妊娠期照護(hù) 異常妊娠 胎盤早剝

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。定義＊胎盤早剝正常胎盤病因高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變；長時間仰臥；孕婦血管病變胎膜早破、雙胎妊娠第一胎兒娩出過快、羊水過多；宮腔內(nèi)壓力驟減機(jī)械性因素外傷、臍帶過短、羊膜腔穿刺；其他高危因素高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙、可卡因?yàn)E用、孕婦代謝異常、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤等。病理及類型主要病理改變是底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤從附著處分離。＊1、顯性剝離或外出血2、隱性剝離或內(nèi)出血3、混合型出血顯性剝離隱性剝離混合型出血胎盤早剝內(nèi)出血急劇增多，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，胎盤后血腫壓力增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑，稱為子宮胎盤卒中，又稱為庫弗萊爾子宮。＊子宮胎盤卒中：臨床表現(xiàn)及分類：根據(jù)病情嚴(yán)重程度將胎盤早剝分為3度：Ⅰ度：以外出血為主，多見于分娩期，胎盤剝離面積小，常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。腹部檢查：子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率正常，產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可診斷。＊Ⅱ度：胎盤剝離面1／3左右，常有突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度與胎盤后積血多少成正比。無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查見子宮大于妊娠周數(shù)，宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯（胎盤位于后壁則不明顯），宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1／2，臨床表現(xiàn)較Ⅱ度加重。可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀，且休克程度大多與母血丟失成比例。腹部檢查見子宮硬如板狀，宮縮間歇時不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。對母兒影響：產(chǎn)后出血胎兒宮內(nèi)死亡彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎衰竭＊＊＊＊羊水栓塞＊1、健康史：護(hù)理評估了解既往有無原發(fā)性高血壓、慢性腎炎等血管病史；詢問妊娠晚期或臨產(chǎn)時有無突然發(fā)生的腹部劇烈疼痛、陰道流血與頭暈等不適情況。＊＊詢問妊娠中晚期有無妊娠期高血壓疾病、長時間仰臥、外傷史等；＊2、身體狀況：評估陰道流血的量、顏色，注意出血是否凝固，詢問有無伴隨癥狀。評估陰道流血的量與貧血是否成正比。＊（1）陰道流血：評估腹痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)展變化，是否伴有惡心、嘔吐等。＊（2）腹痛：有無貧血、休克體征；＊（3）體征：腹部檢查：子宮大小與孕周是否相符；有無宮縮及宮縮的強(qiáng)度；子宮有無壓痛，注意壓痛的部位、程度；胎位是否正常，先露是否入盆，聽胎心，判斷胎心是否正常。＊3、心理-社會支持狀況：高度緊張與恐懼；擔(dān)心自身及胎兒安危。＊＊4、輔助檢查：B型超聲檢查：可協(xié)助了解胎盤的部位及胎盤早剝的類型，并可明確胎兒大小及存活情況。實(shí)驗(yàn)室檢查：包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及凝血功能檢查。＊＊常見護(hù)理診斷/問題1.疼痛（腹痛）2.組織灌注量不足3.恐懼與胎盤后積血刺激子宮平滑肌收縮有關(guān)。與大出血有關(guān)。與病情危急、進(jìn)展快，危及母兒生命有關(guān)。4.預(yù)感性悲哀失血性休克、DIC與凝血功能障礙、產(chǎn)后出血、急性腎功能衰竭等。5.潛在并發(fā)癥與胎兒死亡及切除子宮有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛是否減輕或消失。2.患者血容量是否得到糾正，血壓、脈搏、呼吸、面色是否正常。3.患者恐懼感是否減輕，情緒是否穩(wěn)定。4.患者是否無須切除子宮，母兒是否安全。5.患者病情是否得到控制，是否出現(xiàn)并發(fā)癥。護(hù)理措施處理原則：早期識別、積極處理休克、及時終止妊娠、控制DIC，減少并發(fā)癥。＊治療配合11.糾正休克：取平臥位、吸氧、保暖，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸液、輸新鮮血，迅速補(bǔ)充血容量，改善血液循環(huán)；＊做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備及新生兒搶救準(zhǔn)備，迅速終止妊娠。＊2.及時終止妊娠：胎兒娩出前胎盤剝離有可能繼續(xù)加重，一旦確診Ⅱ、Ⅲ度胎盤早剝應(yīng)及時終止妊娠。根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等，決定終止妊娠的方式。＊經(jīng)陰道分娩適用于Ⅰ度患者，一般情況良好，病情較輕，以外出血為主，宮口已擴(kuò)張，估計(jì)短時間內(nèi)可結(jié)束分娩者。人工破膜使羊水緩慢流出，腹部包裹腹帶壓迫胎盤使其不再繼續(xù)剝離，必要時滴注縮宮素縮短第二產(chǎn)程。產(chǎn)程中應(yīng)密切觀察胎心率、血壓、宮底高度、陰道流血量以及胎兒宮內(nèi)狀況，發(fā)現(xiàn)異常征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。＊剖宮產(chǎn)適用于：①Ⅱ度胎盤早剝，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者；②Ⅰ度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象者；③Ⅲ度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；④破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者。取出胎兒與胎盤后立即注射宮縮劑，并按摩子宮促進(jìn)子宮收縮。發(fā)現(xiàn)有子宮胎盤卒中時，在按摩子宮同時，用熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數(shù)子宮收縮好轉(zhuǎn)。若發(fā)生難以控制的大量出血，應(yīng)快速輸入新鮮血、凝血因子，并行子宮切除術(shù)。＊3.防止并發(fā)癥：胎兒娩出后立即給予子宮收縮藥物；＊（1）產(chǎn)后出血人工剝離胎盤，持續(xù)子宮按摩；＊仍有不能控制的子宮出血，或血不凝、凝血塊較軟，應(yīng)按凝血功能障礙處理。＊補(bǔ)充血容量和凝血因子＊（2）凝血功能障礙肝素的應(yīng)用＊抗纖溶治療＊若患者尿量＜30ml／h，提示血容量不足，應(yīng)及時補(bǔ)充血容量；＊（3）腎衰竭若血容量已補(bǔ)足而尿量＜16ml／h，可給予呋塞米20～40mg靜脈推注；＊若短期內(nèi)尿量不增且血清尿素氮、肌酐、血鉀進(jìn)行性升高，并且二氧化碳結(jié)合力下降，提示腎衰竭，應(yīng)及時行血液透析。＊病情觀察2嚴(yán)密監(jiān)測神志、面色、心率、血壓、呼吸、尿量等全身情況；＊觀察腹痛的性質(zhì)及程度；觀察陰道流血量及性質(zhì)；＊觀察子宮底高度、子宮張力變化，有無壓痛；監(jiān)測胎心率，注意胎動變化；＊正確記錄出入量；及時觀察發(fā)現(xiàn)DIC早期征象。＊生活護(hù)理3提供清潔安靜的病室休養(yǎng)環(huán)境。安排合適體位，輕癥者取左側(cè)臥位，休克者取平臥位。指導(dǎo)產(chǎn)后加強(qiáng)營養(yǎng)，保持會陰清潔，防止感染。新生兒存活者，給予母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。死產(chǎn)者及時采取退乳措施。＊＊＊心理社會護(hù)理4向患者家屬解釋病情，取得治療配合；＊搶救時