傳染病學(xué)課件-腎綜合征出血熱

腎綜合征出血熱Hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome(EFRS)醫(yī)院感染科

12病例分析患者孫**，男，28歲，務(wù)農(nóng)，因“發(fā)熱6d，少尿3d”入院?，F(xiàn)病史：病人1月3日起出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.2℃-39.8℃，明顯乏力，當(dāng)?shù)匾蔀椤案忻啊苯o予退熱藥處理，患者癥狀未見好轉(zhuǎn)，3天前尿量減少，昨日僅300ml。入院查體：T36.7℃，顏面及結(jié)膜充血明顯，前臂注射部位皮膚可見4*10cm瘀斑。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC13*109/L，N83%，PLT41*109/L，血BUN38.7mmol/L，血鉀6.8mmol/L，心電圖示心率45次/分，高尖T波。22思考題該病人最可能的診斷及診斷依據(jù)？為明確診斷應(yīng)進(jìn)行哪些檢查？請(qǐng)制定該病人目前的治療方案。32診斷及診斷依據(jù)診斷為腎綜合征出血熱診斷依據(jù)青年男性，來源于流行區(qū)，冬季起?。黄鸩〖?，有發(fā)熱和少尿，查體有顏面和結(jié)合膜充血，注射部位皮膚大片淤斑；實(shí)驗(yàn)室檢查WBC增高，血小板降低，血BUN明顯升高。42明確診斷應(yīng)作下列檢查EHFV特異性IgM、IgG抗體測(cè)定；RT-PCR檢查EHFVRNA52該病人的治療方案少尿期的治療原則62病原學(xué)

布尼亞病毒科(Bunyavifidae)漢坦病毒屬(HV)負(fù)性單鏈RNA病毒圓形或卵圓形雙層包膜，外膜上有纖突72疾病簡(jiǎn)史1931～1942年在黑龍江流域中俄邊境的日本和俄國(guó)軍隊(duì)中有該病發(fā)生。誤診為“出血性紫斑”、“異型猩紅熱”、“急性腎炎”、“出血性斑疹傷寒”等。以發(fā)生地點(diǎn)命名為“二道崗熱”、“孫吳熱”、“虎林熱”、“黑河病”、“間島熱”。1941年據(jù)日本軍隊(duì)報(bào)告，在出兵中國(guó)東北的百萬日軍中，約有萬人患出血熱，病死率高達(dá)30%。1942年日本陸軍軍醫(yī)部將上述不同名稱的疾病，統(tǒng)稱為“流行性出血熱”。1983年WHO統(tǒng)稱為“腎綜合征出血熱”82概述

又稱流行性出血熱(EpidemicHemorrhagicFever)EHF的病原是漢坦病毒（Hantavirus,HV)鼠為主要傳染源的自然疫源性疾病基本病理變化：全身小血管廣泛性損害發(fā)熱、出血和腎損害為主要表現(xiàn)，典型病例呈五期經(jīng)過我國(guó)為重疫區(qū)92目錄病原學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制與病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療與預(yù)防10211S：編碼核衣殼蛋白,有較強(qiáng)的免疫原性和抗原決定簇。M：編碼外膜蛋白，分為G1，G2,含中和抗原和血凝抗原L：編碼RNA聚合酶EHFV基因組

212血清型引起HFRS的病原體，主要分布在歐亞大陸Ⅰ型漢坦病毒（野鼠型）姬鼠重Ⅱ型漢城病毒（家鼠型）褐家鼠中

Ⅲ型普馬拿病毒（棕背平型）洲棕背平鼠輕IV希望山病毒（田鼠型）美國(guó)田鼠引起人類HFRS的型別有I、II、III型和多布拉伐-貝爾格萊德病毒。我國(guó)主要流行Ⅰ型、Ⅱ型病毒。辛諾柏病毒漢坦病毒肺綜合征(HPS)2宿主動(dòng)物與傳染源宿主動(dòng)物嚙齒類，如鼠類，其他包括貓，豬，犬等。傳染源鼠（黑線姬鼠，褐家鼠，大林姬鼠等）人不是主要傳染源黑線姬鼠大林姬鼠13214傳播途徑呼吸道傳播氣溶膠消化道傳播污染食物、水接觸傳播鼠咬傷，破損皮膚粘膜垂直傳播蟲媒傳播螨215人群易感性普遍易感職業(yè)分布農(nóng)民高發(fā)其次野外作業(yè)的工人技術(shù)人員野營(yíng)的軍人糧食管理人員滅鼠人員疫區(qū)的醫(yī)務(wù)人員

HFRS實(shí)驗(yàn)室工作人員病后獲穩(wěn)固免疫力，有交叉免疫力216流行特征地區(qū)性季節(jié)性黑線姬鼠11～1月為高峰家鼠3～5月為高峰林區(qū)姬鼠夏季高峰人群分布男性青壯年農(nóng)民和工人多見2發(fā)病機(jī)制172病毒直接作用病毒血癥，中毒癥狀不同血清型，臨床癥狀輕重不同泛嗜性，尤其是血管內(nèi)皮細(xì)胞。體外培養(yǎng)細(xì)胞感染漢坦病毒后出現(xiàn)損害18219免疫損傷作用免疫復(fù)合物引起的損傷（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）其他免疫應(yīng)答變態(tài)反應(yīng)：(Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)）細(xì)胞免疫反應(yīng)：外周血CD8+細(xì)胞明顯升高，CD4/CD8比值下降，CTL明顯升高。各種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用：IL-1，TNFa，血漿內(nèi)皮素，血栓素B2，血管緊張素Ⅱ。220病理生理

(主要臨床癥狀的發(fā)生機(jī)制)2發(fā)熱主要是由于病毒血癥及病毒刺激機(jī)體巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等釋放大量的炎癥介質(zhì)如IL-1、TNF等引起212休克原發(fā)性休克：本病病程的3-7日出現(xiàn)全身小血管廣泛受損，血管通透性增加，血漿外滲，血容量下降。血液濃縮、DIC，有效血容量進(jìn)一步減少。繼發(fā)性休克：少尿期以后出現(xiàn)的休克大出血繼發(fā)性感染水電解質(zhì)補(bǔ)充不足222出血小血管壁損傷血小板減少和功能障礙凝血機(jī)制異常DIC、肝素類物質(zhì)增多232急性腎功能衰竭腎血流量下降（血容量不足、腎灌流不足，收縮血管活性肽（腎素、血管緊張素Ⅱ激活）增加使血管收縮

腎小球和腎小管基底膜的免疫損害腎間質(zhì)水腫和出血腎小球微血栓形成腎小管管腔阻塞（蛋白、管型）242病理解剖病理變化以小血管和腎臟病變最明顯，其次為心、腦等臟器病理變化共點(diǎn)全身小血管和毛細(xì)血管廣泛損害多發(fā)性出血嚴(yán)重的滲出和水腫灶性壞死和炎細(xì)胞浸潤(rùn)廣泛的微血栓形成252彌漫性腫脹的腎臟262（A）腎小球大部分呈凝固性壞死，毛細(xì)血管襻及鮑曼氏囊結(jié)構(gòu)破壞，模糊不清，細(xì)胞色淡，內(nèi)殘存少數(shù)細(xì)胞核；（B）腎小球普遍壞死，上皮細(xì)胞及基底膜分離，多數(shù)小管內(nèi)皮細(xì)胞破碎消失。272臨床表現(xiàn)潛伏期：7－14d（4－46d）三大主癥：發(fā)熱、充血和出血、腎損害五期經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過臨床分型：輕、中、重、危重型282臨床分型體溫血壓出血尿蛋白/腎臟損害輕型39℃以下正常輕度＋或＋＋，無少尿期中型39-40℃SBP<90mmHg明顯＋＋＋以上，少尿重型>40℃休克嚴(yán)重＋＋＋＋，少尿5天內(nèi)或尿閉2天內(nèi)危重型在重型基礎(chǔ)上出現(xiàn)以上情況之一者：難治性休克；有重要器官出血；少尿超出5天或無尿2天以上，BUN超出42.8mmol/L;出現(xiàn)心衰、肺水腫、腦出血或腦疝等中樞神經(jīng)并發(fā)癥；嚴(yán)重繼發(fā)感染292發(fā)熱期1-3d發(fā)熱急驟熱型、峰值、熱程全身中毒癥狀“三痛”——頭痛、腰痛、眼眶痛胃腸中毒癥狀神經(jīng)、精神癥狀毛細(xì)血管損害征：充血、出血和滲出水腫“三紅”，酒醉貌（drunkenness）搔抓樣、條索點(diǎn)狀出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑。滲出性水腫腎損害：尿蛋白，管型。302酒醉貌球結(jié)膜出血31232上肢出血點(diǎn)、大片瘀斑條索狀出血點(diǎn)2低血壓休克期4-6d主要表現(xiàn)血壓下降面色蒼白四肢厥冷脈搏細(xì)弱尿量減少煩燥、譫妄、神志恍惚頑固性休克重伴DIC腦水腫ARDS腎衰發(fā)熱末期或熱退出現(xiàn)（熱退病進(jìn)）休克的原因332少尿期：5-8d

少尿：<400ml/24h無尿：<50ml/24h

少尿的原因主要表現(xiàn)尿毒癥：胃腸道、CNS、出血貧血酸中毒：呼吸增快或庫(kù)氏（Kussmaul）深大呼吸水電解質(zhì)紊亂：高血鉀、低血鈉和低血鈣嚴(yán)重并發(fā)癥高血容量綜合征：靜脈充盈，收縮壓增高，脈壓增大，脈搏洪大，臉部脹滿和心率增快。肺水腫，心功能衰竭，腦水腫等；嚴(yán)重出血(休克)342多尿期:9-14d多尿的原因腎間質(zhì)水腫減輕，GFR增加原來積聚的高濃度的尿素氮等引起高滲性利尿腎小管重吸收功能未完善分期移行期多尿早期多尿后期此期易并發(fā)水電解質(zhì)紊亂(休克)繼發(fā)感染（休克）352恢復(fù)期尿量恢復(fù)為2000ml以下臨床癥狀基本消失后遺癥高血壓腎功能障礙心肌勞損垂體功能減退36237并發(fā)癥腔道出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦炎、腦膜炎腦水腫肺水腫ARDS心衰肺水腫2ARDS心衰肺水腫原因肺間質(zhì)滲液、水腫肺泡內(nèi)滲液、水腫表現(xiàn)呼吸困難與體位無關(guān)躺位明顯，坐位減輕血?dú)夥治鰢?yán)重低氧血癥SPO2<60mmHg低氧血癥但SPO2>60mmHgX線檢查雙側(cè)肺斑片狀或毛玻璃樣改變肺門蝶狀陰影治療反應(yīng)糖皮質(zhì)激素、高頻正壓輸氧利尿、強(qiáng)心引起肺水腫兩種情況的鑒別382診斷依據(jù)流行病學(xué)資料季節(jié)、地區(qū)病前2月內(nèi)疫區(qū)生活史鼠類接觸或食過鼠類污染食物臨床特征三大主癥

5期經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室檢查異淋、血小板降低大量蛋白尿特異性IgM抗體出現(xiàn)或IgG抗體呈4倍升高392鑒別診斷發(fā)熱期上感敗血癥急性胃腸炎菌痢休克期其他感染性休克少尿期急性腎炎等所致急性腎功能衰竭劇烈腹痛者：外科急腹癥402治療原則

三早一就（早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療、就近治療）

綜合、對(duì)癥治療為主早期抗病毒

中晚期對(duì)癥治療防治三關(guān)（休克、出血、腎功能衰竭）412發(fā)熱期的治療抗病毒利巴韋林，1-1.2g/d,持續(xù)3-5天，發(fā)病4天內(nèi)應(yīng)用。減輕外滲休息、維生素C、平衡鹽液。改善中毒癥狀物理降溫、激素（忌用強(qiáng)烈發(fā)汗退熱藥）預(yù)防DIC低右、丹參、肝素等。422低血壓休克期的治療補(bǔ)充血容量早期、快速、適量，晶膠結(jié)合，以平衡鹽為主。膠體:低右、血漿、白蛋白糾正酸中毒5%NaHCO3血管活性藥和腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用多巴胺，地塞米松432少尿期的治療“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：維持水電、酸堿平衡，嚴(yán)格控制入量，減少蛋白分解。促進(jìn)利尿：甘露醇，速尿。導(dǎo)瀉及放血療法：透析療法442透析療法指征少尿超過4天或無尿48小時(shí)以上尿毒癥表現(xiàn)明顯：BUN>28.6mmol/L高分解狀態(tài)：血BUN上升迅速者高血鉀>6mmol/L及進(jìn)行性酸中毒者高血容量性綜合征。452多尿期