中保協(xié)人身保險理賠考試要點

保險合同最根本的原則：誠信原則保險代理人：根據(jù)保險人的委托，向保險人收取傭金，并在保險人授權范圍內代辦業(yè)務的機構或個人。保險經(jīng)紀人：基于投保人的利益，提供中介服務，并依法收取傭金的機構。壽險定價三要素：預定利率、預定費率、預定死亡率分期繳費的保險合同的現(xiàn)金價值產(chǎn)生自交足2年以上保費后保險公司開業(yè)時最少要有2億元人民幣的資本分紅產(chǎn)品的紅利來源于：一差（利差）、二差（利差、死差）、三差（利差、死差、費差）、多差（全部盈余）人身保險按實施方式分類：強制人身保險（社保）、自愿人身保險人身保險理賠工作原則：從實原則（保險事故、判斷責任）、公平原則、效率原則、依法原則保險金申請人應該是享有保險金請求權的人，即受益人本人或其監(jiān)護人理賠審核結論包括：正常賠付、協(xié)議賠付、拒絕賠付、解除合同保險公司與被保人或受益人達成賠償或給付保險金協(xié)議后10日內，履行賠償給付義務，對于不屬于保險責任的，應自作出核定之日起3日內，向被保險人或受益人發(fā)出拒絕給付或賠償保險金的通知書并說明理由。身故保險金申請人為保險合同約定的身故受益人；重疾、醫(yī)療、殘疾、失能、長期護理保險的理賠申請人為被保險人本人。意外指：外來的、突然的、非本意的、非疾病的身故理賠類型：疾病身故、意外傷害身故、自殺身故、宣告死亡疾病身故應重點審核是否存在違反告知義務的存在殘疾是指永久喪失全部或部分勞動能力或身體器官機能理賠工作中常運用到的殘疾鑒定屬于法醫(yī)鑒定的范疇世界上醫(yī)療保險主要四大類型：全民、社會、商業(yè)、儲蓄保險模式日常生活活動簡稱ADL，應用最廣的PADL評定方法是Barthel指數(shù)。21?常用的PADL評定方法有BartheI扌旨數(shù)、Katz指數(shù)、Pulses、修訂的Kenny自理評定身故保險的除外責任：被保人在合同成立之日起或恢復效力之日起2年內自殺，但自殺時無民事行為能力人的除外自殺必須以被保險人有意識能力為前提只有投保人的故意違法行為才屬于法定的除外責任，故意的合法行為（如執(zhí)行死刑）或過失的違法行為（如正當防衛(wèi)致死）都不屬于法定的除外責任。保險醫(yī)學的特征：綜合性、實用性、發(fā)展性保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的區(qū)別：研究對象不同、研究組不同、研究內容不同、研究方法不同、對成本的考量不同、對重大疾病定義使用不同保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的聯(lián)系：二者都為醫(yī)學范疇、都為應用醫(yī)學、相輔相成國際疾病分類（ICD）依據(jù)疾病的4個特征進行分類：病因、解剖部位、病理、臨床表現(xiàn)遺傳性疾病分5類：單基因、多基因、染色體、線粒體、體細胞細胞遺傳學的檢查適用于：染色體異常綜合征的診斷生化檢查是臨床診斷單基因遺傳病的首選方法疾病分類：器質性疾病、功能性疾病人體九大系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)哮喘的臨床分期：急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、臨床緩解期慢支：除外慢性咳嗽的其他各種原因后，患者每年慢性咳嗽、咳痰3個月以上，并連續(xù)2年以上慢支、哮喘理賠重點審核：醫(yī)療費、住院天數(shù)、是否為投保前疾病急性肝炎：潛伏期15-45天，平均25天，總病程2-4個月，分黃疸前期、黃疸期、恢復期慢性肝炎臨床可分為輕、中、重度三種重型肝炎可分為：急性、亞急性、慢性肝損傷以丙氨酸氨基轉移酶（谷丙轉氨酶ALT）升高為主，若門冬氨酸氨基轉移酶（谷草轉氨酶AST）明顯升高，表示干細胞嚴重壞死重癥肝炎，可出現(xiàn)膽酶分離42?抗-HAV-IgM陽性：HAV近期感染43.抗-HAV-IgG陽性：既往感染，已有免疫力44?乙肝大三陽（1、3、5陽性）:表面抗原HBsAg、e抗原HBeAg、核心抗體HBC陽性乙肝小三陽（1、4、5陽性）:表面抗原HBsAg、e抗體HBeAb、核心抗體HBC陽性消化性潰瘍指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍消化性潰瘍上腹疼痛的特點：長期性、周期性、節(jié)律性內鏡檢查是確診消化性潰瘍最直接方法十二指腸潰瘍的疼痛發(fā)生于兩餐之間，持續(xù)至下餐進食或服抑酸藥物后。（餓痛）胃潰瘍疼痛常在餐后1小時發(fā)生，1-2小時后緩解，至下次進食后再次發(fā)生。（飽痛）胃大部切除術是我國治療胃潰瘍常用的手術方法高血壓可分為繼發(fā)性和原發(fā)性。正常收縮壓100-140，正常舒張壓60-90正常人空腹血糖＜6.1,餐后2小時血糖＜7.8糖尿?。喝我鈺r刻血糖〉11.1或空腹血糖空腹血糖損傷：血糖6.1-6.9；糖耐量損傷：餐后2小時血糖7.8-11.1糖化血紅蛋白：反映近2個月的平均血糖水平。糖化白蛋白：反映近1-3周平均血糖水平子宮肌瘤（又稱纖維肌瘤、子宮纖維瘤、子宮平滑肌瘤）是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤。最常用B超檢查發(fā)現(xiàn)。精神病包括：精神分裂癥、躁狂/抑郁行精神病、更年期精神病、偏執(zhí)性精神病、情感性精神障礙精神病的異常表現(xiàn)：性格改變、行為異常、言語異常。最主要的治療手段：藥物健康險產(chǎn)品通常會把精神病列為除外責任，保險人也會拒保心理障礙包括：強迫癥、焦慮癥、恐怖癥、疑病癥、精神衰弱地方病可分為：化學元素性地方病、生物源性地方病生物源性地方病的治療：殺死宿主（根治措施）、殺死媒介（重要措施）、消毒（重要手段）、預防接種消毒包括：疫源地消毒、預防性消毒、隨時消毒、終末消毒職業(yè)病的特點：病因明確、病因多可定量檢測、很少出現(xiàn)個別病歷、大多數(shù)職業(yè)病目前尚無特效治療辦法、只能對癥處理、發(fā)現(xiàn)越晚療效越差傳染病分類：甲類（2種），乙類（26種），丙類（11種）甲類（強制管理傳染?。菏笠摺⒒魜y乙類（嚴格管理傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝住⑷烁腥靖咧虏⌒郧萘鞲?、病毒性肝炎、細菌性和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰質炎、麻疹、百日咳、白喉、新生兒破傷風、流行性腦脊髓膜炎、猩紅熱、流行性出血熱、狂犬病、鉤端螺旋體病、布魯菌病、炭疽、流行性乙型腦炎、肺結核、血吸蟲病、瘧疾、登革熱、甲型H1N1流感。丙類（監(jiān)測管理傳染?。毫餍行院偷胤叫园哒顐⒑跓岵?、絲蟲病、包蟲病、麻風病、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、感染性腹瀉、手足口病現(xiàn)代重大疾病保險起源于1983年的南非從理賠角度講，重疾險按保障內容可分為：標準風險型、特點風險型。按給付方式分：單次給付型、多次給付型。按保障期限分：短期保障型、長期保障型良性腫瘤又稱瘤，是指某種組織的異常增值，形成腫塊，漸漸增大、膨脹生長，增大后可壓迫器官，影響器官的功能。惡性腫瘤又稱癌或肉瘤。惡性腫瘤的發(fā)展階段：癌前病變、非典型增生、原位癌、浸潤癌。非典型增生：細胞增生并出現(xiàn)異型性，但還不能診斷為惡性的情況。原位癌（又稱浸潤前癌、0期癌）：癌細胞只出現(xiàn)在上皮層內，而未破壞基底膜或侵入其下的間質或真皮組織，更沒有發(fā)送浸潤和遠處轉移。癌癥的早期發(fā)現(xiàn)，最理想的是發(fā)現(xiàn)原位癌，這時治療效果極佳。常使用上皮內瘤變這一定義來描述上皮從非典型增生到原位癌這一連續(xù)的過程。TNM:T—原發(fā)腫瘤，N—淋巴轉移，M—遠處轉移類癌是一種主要發(fā)生于胃腸道，但又涉及全身多數(shù)器官、生長較緩慢、呈良性或低程度惡性的腫瘤。六項基本日常生活活動：穿衣、移動、行動、如廁、進食、洗澡腦炎是腦實質炎性病變的總稱嚴重的阿爾茨海默病是指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認知功能障礙、行為異常、社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護。嚴重腦受損是指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性（180天）的功能障礙。嚴重帕金森是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為：震顫麻痹、共濟失調等。嚴重運動神經(jīng)元病是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。急性心肌梗死約2/3病人發(fā)病前數(shù)天有先兆癥狀，最常見的為心絞痛?？刹捎霉诿}搭橋術治療的常見疾病有：心絞痛、急性心肌梗死、冠狀動脈嚴重狹窄（狹窄程度超過75%）。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管?？梢詮母旧细纳坪突貜湍I功能的方法：腎移植腎病的高危人群：糖尿病患者、高血壓患者、代謝性疾病患者、腎臟病家族史者、65歲以上的老年人、長期服用有腎毒性藥物的患者。治療慢性肝功能衰竭失代償最有效的治療方法：肝移植最常見的異體移植手術：肝移植、腎移植治療血液系統(tǒng)疾病、先天性和遺傳學疾病以及多發(fā)性和轉移性惡行腫瘤疾病的最有效方法：造血干細胞移植?！爸卮笃鞴僖浦残g”對器官移植范圍做了明確限制，僅包括：腎臟、肝臟、心臟、肺臟。（新版重疾規(guī)定中，增加了：小腸）再生障礙性貧血診斷標準：三低一高（白細胞、紅細胞、血小板低，淋巴細胞高）。昏迷的4個階段：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷、腦死亡雙耳失聰分類：按發(fā)病時間—先天性、后天性；按病變性質—器質性、功能性；按病因性質—遺傳性、感染性、藥物中毒性、外上性；按病變損害—傳導性耳聾、感音神經(jīng)性耳聾、混合型耳聾；按恢復程度—暫時性、永久性。盲或者低視力均指對雙眼而言，若雙眼視力不同，則以視力較好的一眼為準。如僅有一眼為盲或者低視力，而另一眼的視力達到或優(yōu)于0.3，則不屬于視力殘疾范圍。最佳矯正視力是指以適當鏡片矯正所能達到的最好視力，或以針孔鏡所測得的視力。視野＜5度或＜10度者，不論其視力如何均屬于盲。燒傷是熱力（火焰、灼熱氣體、液體或固體、腐蝕性酸堿、電流等）所引起的損失。燙傷是指熱液或蒸汽等所致之燒傷。燒傷病程分期：急性滲出期（休克期）、感染期、恢復期。淺度燒傷一般可自行修復，深II度燒傷可依靠殘存的上皮島融合修復』II度燒傷只能依賴皮膚移植修復。燒傷深度目前較普遍的分法——三度四分法（I度、淺II度、深II度、III度）燒傷嚴重程度的分度：輕度燒傷一總面積在9%以下的II度燒傷；中度燒傷一總面積在10%-29%之間，或III度燒傷面積在10%以下；重度燒傷—總面積在30%-49%，或III度燒傷面積在10%-19%；特重燒傷—總面積50%以上，或III度燒傷面積在20%以上或已有嚴重并發(fā)癥。根據(jù)骨折的程度及形態(tài)分類：不完全骨折（青枝骨折、裂縫骨折）、完全性骨折（橫斷骨折、斜形骨折、螺旋骨折、粉碎骨折、嵌插骨折、壓縮性骨折、凹陷性骨折、骨骺分離）。骨折特有體征：畸形、反?；顒樱訇P節(jié)現(xiàn)象）、骨擦音和骨擦感。常見部位骨折：鎖骨骨折、肱骨骨折、橈骨尺骨骨折、股骨骨折、脛骨腓骨骨折。鎖骨骨折：大多數(shù)較穩(wěn)定或嬰兒、兒童鎖骨骨折可在門診保守治療。橈骨頭傾斜30-60度者，可手法復位，橈骨頭傾斜大于60度的橈骨頸骨折，可切開復位。軟組織按損傷方式分類：扭傷、挫傷、碾壓傷。按病程長短分類：急性損失、慢性勞損。按傷口與創(chuàng)面分類：開放性損失、閉合性損傷。診斷半月板損失、交叉韌帶斷裂等陽性敏感率和準確率最高的影像學檢查手段：MRI檢查半月板損傷保守治療的主要方法：膏藥、理療、針灸跟腱斷裂主要發(fā)生于年輕人中引起跟腱斷裂的較為少見的因素有：皮質激素的使用跟腱斷裂的表現(xiàn)：行走困難及推進無力，查體最初表現(xiàn)為跟腱后方凹陷。跟腱斷裂的影像學檢查：核磁共振—可發(fā)現(xiàn)跟腱斷裂，且對于確診跟腱部分斷裂最為有效。超聲一用來評價兩個肌腱斷端之間的距離。X線平片—用于判斷是否伴有跟腱附著部位的急性撕脫骨折。顱腦損傷是一種常見外傷，占全身損傷的15%-20%，僅次于四肢損傷，可單獨存在，也可與身體其他部位的損傷復合發(fā)生。顱腦損傷分為：頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。頭皮損傷指暴力作用于頭皮造成的損傷，是原發(fā)性顱腦損傷中最常見的一種。包括頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫。腦損傷按損傷發(fā)生的時間和類型分：原發(fā)性顱腦損傷（腦震蕩、彌散性軸突損傷、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷）、繼發(fā)性顱腦損傷（腦水腫、顱內血腫）。原發(fā)性腦干損傷表現(xiàn)：受傷當時立即昏迷，昏迷程度較深，持續(xù)時間較長。MRI檢查是診斷腦干損傷最理想的方法，但是早期病情危重患者難以采用該檢查。輕癥腦干損傷可按腦挫裂傷處理原則進行治療。胸膜腔積血為血胸，與氣胸同時存在稱為血氣胸。胸腔積血主要來源于心臟、胸內大血管及其分支、胸壁、肺組織、膈肌和心包血管出血。成人血胸量＜500ml為少量血胸；500-1000ml為中量血胸；〉1000ml為大量血胸。復合傷是由兩種或兩種以上的致傷因素造成解剖部位或臟器的損傷。燒傷復合傷臨床特點：燒傷創(chuàng)面復雜、污染重，休克發(fā)生率高，易于并發(fā)感染，易于并發(fā)臟器功能衰竭，嚴重者可發(fā)生多臟器功能衰竭。燒傷復合傷包含：燒傷復合骨關節(jié)損傷、燒傷復合顱腦損傷、燒傷復合胸部損傷、燒傷復合腹部損傷。只有具有合法資格的法醫(yī)鑒定機構才可以進行鑒定和出具鑒定報告。法醫(yī)鑒定的內容：病理學鑒定、臨床醫(yī)學鑒定、物證學鑒定、精神病鑒定、毒物學鑒定。人身保險條款一般規(guī)定是受傷之日起180天后才能進行評定。保險法就是調整保險關系的法律、法規(guī)的總和。最大誠信原則作為民法和現(xiàn)代保險法的基本原則，被尊稱為“帝王條款”。最大誠信原則的內容：明確說明—明確說明義務是保險合同訂立時保險人的核心義務；如實告知—投保人告知的內容以保險人的詢問為限；棄權與禁止反言—主要是約束保險合同中保險人的規(guī)則；保證—最常見的保證，即意外傷害保險條款中對“職業(yè)變更”規(guī)定。保險利益，也稱可保利益，是指投保人或被保人對其所投保的保險標的所具有的法律上承認的利益。人身保險合同保險利益的特征：合法的利益、確定的利益、與時間有關的利益（人身險的保險利益必須在合同訂立時存在，財險的保險利益必須在訂立及事故發(fā)生時都存在）。近因原則是指造成保險標的損失最直接、起決定性作用的原因。如果前面的原因是保險責任范圍內的，后面的原因雖不在保險責任范圍之內，但后面的原因是前面原因導致的必然結果，則前面的原因是近因，保險人應付賠償。如果前面的原因不是保險責任范圍內的，后面的原因卻在保險責任范圍之內，但后面的原因是前面的原因導致的必然結果，則近因不是責任范圍內的，保險人不負責賠償之責。保險合同的當事人包括保險人和投保人。保險合同的關系人包括被保人和受益人。合同輔助人：保險代理人、保險經(jīng)紀人、保險公估人。保險利益是保險合同的客體。保險標的是保險利益的載體。保險合同有效的條件：合同主體必須具有保險合同的主體資格、當事人意思表示一致、客體合法、合同內容合法。人壽保險以外的其他保險的被保人或受益人，向保險人請求賠償或給付保險金的訴訟時效期間為2年。人壽保險的訴訟時效期間為5年。申請人提出理賠，材料齊全后，保險公司應及時作出核定，情形復雜的，應當在30日內作出核定，并將核定結果書面通知對方；對屬于保險責任的，保險公司在賠付協(xié)議達成后10日內支付賠款；對于不屬于保險責任的，應當自核定之日起3日內發(fā)出拒賠通知書并說明理由。《保險法》第十六條第一款規(guī)定，投保人負有如實告知的義務，但是對被保人是否負有如實告知義務未做明確規(guī)定。在我國，保險立法要求投保人采取詢問回答的形式履行如實告知的義務。如果投保人故意隱瞞事實，不履行告知義務，保險人有權解除保險合同，若在保險合同解除前發(fā)生保險事故造成保險標的損失，保險人可不承擔賠償或給付保險金的責任，同時不退還保險費。如果投保人違反告知義務的行為是因為重大過失、疏忽所致，且未告知的事項足以影響保險人決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU費率，保險人有權解除合同，如果未告知的事項對保險事故的發(fā)生有嚴重影響，保險人對合同解除前發(fā)生保險事故所致?lián)p失不承擔賠償或給付責任，但應當退還保險費。保險人的說明義務既包括對保險合同內容的一般說明義務，還包括對免責條款的明確說明義務。除斥期間是指法律規(guī)定某種民事實體權力存在的期間。權利人在次期間內不行使相應的民事權力，則在該法定期限屆滿時導致該民事權力的消失。合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消失。（30日，屬于除斥期間）不可抗辯期間，是指自保險合同成立之日起滿一定時期后（2年），保險合同就成為不可爭議的法律文件。進入不可抗辯期間，保險人不得以投保人在訂立合同時不履行如實告知義務為由主張解除合同。監(jiān)護制度的必要條件：被監(jiān)護人須為無民事行為能力人或限制民事行為能力人監(jiān)護人須為完全民事行為能力人。監(jiān)護人的職責是由法律規(guī)定的，而不能由當事人約定。監(jiān)護的分類：法定監(jiān)護、指定監(jiān)護、委托監(jiān)護。宣告自然人失蹤必須具備以下條件：須有失蹤的事實；須失蹤達到法定期間（滿2年）；須厲害關系人向人民法院提出宣告失蹤的申請；須人民法院根據(jù)法定程序進行失蹤宣告（公示期為半年）。宣告死亡的條件：須有失蹤的事實；須失蹤達到法定期間（因一般原因或戰(zhàn)爭失蹤的滿4年，因意外事故失蹤的滿2年）；須厲害關系人向人民法院提出宣告失蹤的申請；須人民法院根據(jù)法定程序進行失蹤宣告（公示期為1年）。理賠證據(jù)是指保險金申請人提交或保險人通過調查等渠道獲取，能夠證明索賠相關事項真實性的各種資料。理賠證據(jù)屬于民事證據(jù)的范疇。民事證據(jù)應具有真實性、聯(lián)合性和合法性三個屬性。真實性又稱客觀性，是證據(jù)三大基本屬性中最重要、最本質的屬性。證據(jù)的合法性是指證據(jù)的主體必須合法、證據(jù)的搜集必須合法。證據(jù)與理賠的關系：證據(jù)是理賠結論的基礎，證據(jù)是理賠程序的核心，證據(jù)是理賠效率的保障，證據(jù)是訴訟活動的前提。理賠實踐的證據(jù)是指受益人提交或公司調查獲取的資料。常包括：書證、物證、視聽資料、證人證言、當事人陳述、鑒定意見、勘驗筆錄、電子數(shù)據(jù)。理賠證據(jù)的審核是對證據(jù)內容、形式、來源等審查核實。證據(jù)審核的目的是鑒別真?zhèn)?，確保理賠結論正確性。證據(jù)審核一般圍繞證據(jù)的三要素即真實性、關聯(lián)性、合法性依次進行審查核實。審核證據(jù)真實性主要有：原件、原物真實性查實，復印件、復制品的核對。審核證據(jù)合法性主要有：審查出具證據(jù)的主體是否合法；審查判斷證據(jù)是否具備法定形式、手續(xù)是否完備；審查判斷收集證據(jù)的程序是否合法。書證在理賠過程中起直接證明作用。書證審核是理賠過程最主要證據(jù)審核工作理賠證據(jù)審核的方法：直接甄別法、綜合分析法、調查勘驗法、詢問質證法。直接甄別法判斷證據(jù)直觀高效，一般在初次凈化、篩選和淘汰證據(jù)時較為廣泛應用。原始證據(jù)的證明力優(yōu)于傳來證據(jù)。直接證據(jù)證明力一般大于間接證據(jù)。間接證據(jù)是指不能單獨或者直接證明案件事實，必須與其他證據(jù)結合起來，共同證明案件事實的證據(jù)。國家機關、社會