2022年醫(yī)學(xué)專題-疑難病例討論-重癥哮喘

疑難病例(bìnglì)討論

---重癥哮喘(xiàochuǎn)第一頁(yè)，共二十頁(yè)。病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)1234疾病(jíbìng)介紹討論(tǎolùn)護(hù)理診斷和措施第二頁(yè)，共二十頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)診斷和措施

疾病(jíbìng)簡(jiǎn)介◎重癥哮喘是指哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療癥狀不能改善并持續(xù)惡化或伴發(fā)并發(fā)癥者。重度哮喘發(fā)作約占住院哮喘病人的10％，病死率高達(dá)9-38％?！虿∫?bìngyīn)有：1.導(dǎo)致哮喘發(fā)作的致病原或其他哮喘因素持續(xù)存在；2.黏痰堵塞氣道；3.酸中毒；4.繼發(fā)支氣管感染；5.β2受體激動(dòng)劑使用不當(dāng)或抗炎治療不充分；6.激素依賴型者突然停用激素或減量速度過(guò)快，導(dǎo)致“反跳現(xiàn)象”；第三頁(yè)，共二十頁(yè)。護(hù)理診斷(zhěnduàn)和措施

疾病(jíbìng)簡(jiǎn)介◎表現(xiàn)為：氣喘、咳嗽、胸悶突然加重或在原有哮喘的基礎(chǔ)上進(jìn)行性加重，患者被迫采取前弓位;呼吸頻率顯著增快，明顯三凹征，雙肺滿布響亮哮鳴音，脈率＞120次/min;患者只能(zhīnénɡ)說(shuō)字詞，或不能講話，嗜睡或意識(shí)模糊，常有煩躁、焦慮、紫紺、大汗淋漓;動(dòng)脈血?dú)馐荆篜aCO2＞45mmHg，PaO2＜60mmHg，SaO2＜90%，表現(xiàn)為嚴(yán)重低氧血癥和呼吸性酸中毒。第四頁(yè)，共二十頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)診斷和措施病理(bìnglǐ)生理①嚴(yán)重氣流阻塞，氣道黏膜充血、水腫，氣道平滑肌痙攣，黏液(niányè)栓的形成，導(dǎo)致氣道阻塞；②嚴(yán)重氣道阻塞，使呼氣不完全；小氣道陷閉，使呼出氣進(jìn)一步減少；

第五頁(yè)，共二十頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)診斷和措施病理(bìnglǐ)生理③氣道高反應(yīng)性：整個(gè)氣道，包括咽喉部的敏感性顯著增高，外來(lái)刺激易導(dǎo)致嚴(yán)重的喉痙攣和氣道痙攣；④氣道阻塞進(jìn)展迅速，特別是頻繁咳嗽時(shí)，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的低通氣量，并導(dǎo)致致死(zhìsǐ)性低氧血癥和嚴(yán)重的呼吸性酸中毒。

第六頁(yè)，共二十頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)診斷和措施病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)基本資料(zīliào)：姓名：胡永生

性別：男年齡：45歲

入院時(shí)間：2014-10-1609:14轉(zhuǎn)入診斷：重癥哮喘患者因“反復(fù)發(fā)作胸悶，氣喘三十余年，加重一天”與2014-10-16入院，入科時(shí)患者體溫：36.9℃，心率:145次/分，呼吸:32次/分，血壓:213/112mmhg，Spo2:89%，急性面容，呼吸急促，全身大汗，神志清，被迫體位，吸氣時(shí)鎖骨上窩明顯凹陷。聽(tīng)診呼吸音粗，可聞及滿布哮鳴音。第七頁(yè)，共二十頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)診斷和措施病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)10-1609:14

急查血?dú)馐荆篜H：7.182，PCO2：79.7mmhg，PO2:78.9mmhg，予無(wú)創(chuàng)正壓通氣后癥狀未緩解，急予床邊氣管插管，BIPAP模式，F(xiàn)io2：100%，PEEP：8cmH2O，PS：20cmH2O，F(xiàn)：18次/分，患者(huànzhě)氧飽和度上升至100%。遵醫(yī)囑予抗炎，舒張氣道，平喘，補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療。10:21予深靜脈穿刺置管，持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)。14:00予右美托咪定+力月西+丙泊芬鎮(zhèn)靜，苯璜順阿曲庫(kù)銨靜脈泵入肌松治療，持續(xù)降溫毯降溫第八頁(yè)，共二十頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)診斷和措施病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)10-17

09:53予瑞代管飼流質(zhì)(liúzhì)，卡文腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

10-1811:20予床邊纖維支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)，術(shù)中見(jiàn)支氣管狹窄，于肺葉各段均見(jiàn)膿性分泌物，較多痰栓，左下肺支氣管閉塞，術(shù)后血壓140-160mmhg，心率120-130次/分。10-1910:44予床邊纖維支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)。第九頁(yè)，共二十頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)診斷和措施病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)10-2112:55予床邊纖維支氣管鏡下肺泡灌洗(ɡuànxǐ)術(shù)，仍見(jiàn)支氣管狹窄，于肺葉各段見(jiàn)膿性分泌物，予生理鹽水沖洗，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。10-2217:15患者氣管插管機(jī)械通氣中，心率110次/分，持續(xù)鎮(zhèn)靜肌松中，病情嚴(yán)重，家屬考慮經(jīng)濟(jì)因素，予自動(dòng)出院。第十頁(yè)，共二十頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)診斷和措施護(hù)理(hùlǐ)診斷

氣體交換受損與氣道痙攣，氣道阻力增加有關(guān)

清理呼吸道無(wú)效與氣管插管，無(wú)力清除分泌物有關(guān)

有發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)：有與深靜脈侵

入性置管有關(guān)

有發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)：與導(dǎo)尿管置管有

關(guān)

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與人工氣道建立及機(jī)體高代謝狀態(tài)有關(guān)

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與臥床，鎮(zhèn)靜不能活動(dòng)(huódòng)有關(guān)有發(fā)生DVT的危險(xiǎn)：與臥床，DVT高危人群有關(guān)

潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭，氣胸，電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

第十一頁(yè)，共二十頁(yè)。護(hù)理診斷(zhěnduàn)和措施護(hù)理(hùlǐ)措施1.環(huán)境：環(huán)境舒適，溫濕度適宜。2.呼吸道管理：保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持氣管插管在位，測(cè)氣囊壓Q4H，口腔護(hù)理Q6H。呼吸機(jī)管道隨病人更換，污染及時(shí)更換，管道妥善固定，避免牽拉，積水杯處于管道最低位，冷凝水及時(shí)傾倒，保持有效濕化。病情允許者予拍背和更換體位，以促進(jìn)分泌物排出。3.病情觀察：監(jiān)測(cè)病人生命體征，呼吸頻率，節(jié)律，指脈氧，胸部有無(wú)哮嗚音，遵醫(yī)囑根據(jù)病情定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，觀察病人氧合，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；及時(shí)發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)并發(fā)癥先兆，及時(shí)預(yù)處理，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量；觀察藥物作用和副作用；發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)病情變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理。第十二頁(yè)，共二十頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)診斷和措施護(hù)理(hùlǐ)措施4.各管道護(hù)理：保持管道在位通暢，避免折疊受壓扭曲；每班觀察置管情況，有異常及時(shí)匯報(bào)；保持管道密閉性，輸液器三通延長(zhǎng)管每日更換；導(dǎo)尿管妥善固定，順位引流，管道不可低于尿袋口；尿袋每周更換，導(dǎo)尿管每月更換；每日會(huì)陰護(hù)理兩次，保持會(huì)陰部清潔(qīngjié)；定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，每日填寫導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估，盡早拔管。5.營(yíng)養(yǎng)支持：每日觀察營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)；遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)肝功能，查血蛋白含量（白蛋白，總蛋白）；病情需要遵醫(yī)囑予腸外營(yíng)養(yǎng)，能量合劑，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等治療，觀察并發(fā)癥；按時(shí)評(píng)估腸內(nèi)功能。6.皮膚護(hù)理：保持床單位平整清潔，受壓部位予泡沫敷料貼保護(hù)；病情允許時(shí)予定時(shí)翻身，避免長(zhǎng)期受壓，避免拖拉拽；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。第十三頁(yè)，共二十頁(yè)。護(hù)理診斷(zhěnduàn)和措施護(hù)理(hùlǐ)措施7.用藥護(hù)理：掌握患者所用藥物的作用(zuòyòng)和副作用(zuòyòng)，做好觀察和記錄。第十四頁(yè)，共二十頁(yè)。護(hù)理診斷(zhěnduàn)和措施討論如何觀察(guānchá)使用鎮(zhèn)靜藥和肌松劑的不良反應(yīng)？如何有效的氣道濕化？第十五頁(yè)，共二十頁(yè)。1.呼吸抑制：鎮(zhèn)靜劑注射過(guò)快，劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制。鎮(zhèn)靜肌松首次單劑注射前，床邊備好簡(jiǎn)易呼吸器、氣管插管用藥、呼吸機(jī)及搶救藥品，如腎上腺素、多巴胺、阿拉明等，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、呼吸及血氧飽和度的變化。2.血壓下降：鎮(zhèn)靜劑在給予負(fù)荷劑量時(shí)可以發(fā)生低血壓。低血容量的患者更易出現(xiàn)。3.血鉀升高和肌無(wú)力：在使用肌松劑過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀的變化及觀察患者的生命體征、吸氣負(fù)壓和自主運(yùn)動(dòng)等方面的表現(xiàn)，根據(jù)觀察結(jié)果隨時(shí)調(diào)整肌松劑的量和速度。4.肺部感染及肺不張預(yù)防與護(hù)理鎮(zhèn)靜后患者處于安靜狀態(tài)，咳嗽反射差，無(wú)力排痰，增加了繼發(fā)肺部感染和肺不張發(fā)生率。在加強(qiáng)消毒隔離和無(wú)菌技術(shù)的基礎(chǔ)上采取：①加強(qiáng)氣道溫化、濕化保持，呼吸道濕潤(rùn)，以便有效地清除呼吸道分泌物、控制肺部感染、減少并發(fā)癥。②保持氣道通暢。每30—60min聽(tīng)診肺呼吸音1次，根據(jù)痰鳴音部位，痰液的性狀、呼吸機(jī)通氣壓力的監(jiān)測(cè)和血氧飽和度變化來(lái)選擇吸痰方法。③采取合適體位，床頭抬高3O一45。能有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。④保持口腔清潔，每日3次用0．2％氯已定液清潔口腔。每班檢查氣囊充氣狀況(zhuàngkuàng)、及時(shí)清除呼吸機(jī)管道內(nèi)積水。鎮(zhèn)靜藥和肌松劑的不良反應(yīng)第十六頁(yè)，共二十頁(yè)。1.保證充足的液體入量呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果機(jī)體的液體入量不足，即使氣道進(jìn)行濕化，呼吸道的水分會(huì)進(jìn)入到失水的組織中，呼吸道仍然處于失水狀態(tài)。2.加熱型濕化器濕化應(yīng)用濕化器將水加溫后產(chǎn)生蒸氣，混進(jìn)吸人氣中，達(dá)到加濕、加溫的作用。水蒸氣的分子很小，直徑僅為0.00001nm，不能攜帶病毒和細(xì)菌，但水蒸氣受到溫度的限制，在吸入氣體加溫到人體所需的“深層體溫(tǐwēn)飽和氣體”時(shí)，氣道黏膜纖毛清理功能達(dá)到最佳狀態(tài)”。3.熱濕交換器濕化4.輸液泵控制持續(xù)氣道濕化法定時(shí)氣道內(nèi)滴入濕化液濕化法的比較研究中顯示，持續(xù)氣道濕化符合人體持續(xù)濕化的要求，濕化過(guò)程對(duì)氣道無(wú)刺激，可減少痰痂形成、刺激性咳嗽及氣道出血的發(fā)生，降低肺部感染的發(fā)生率。有效(yǒuxiào)的氣道濕化第十七頁(yè)，共二十頁(yè)。5.氣道沖洗適用于痰液黏稠的患者，可以間斷反復(fù)多次沖洗，但一次沖洗時(shí)間不要太長(zhǎng)，注入量不宜過(guò)多，過(guò)多氣道內(nèi)滴液，可消耗肺表面活性物質(zhì)。具體操作主要有兩種方法：其一，注入濕化液5～10ml后機(jī)械通氣，利用液體的流滲迸人遠(yuǎn)端肺實(shí)質(zhì)，使注人液在吸氣相正壓作用下進(jìn)入肺泡參加交換，稀釋痰液，再通過(guò)翻身拍背震蕩后體位引流(yǐnliú)，導(dǎo)入主支氣管，此時(shí)進(jìn)行吸痰就能吸出深部痰液，同時(shí)對(duì)大部分非昏迷患者可引起嗆咳，誘發(fā)咳嗽，啟動(dòng)保護(hù)性廓清功能，防止和減少集菌叢形成；其二，患者側(cè)臥，用注射器抽濕化液10ml自氣管導(dǎo)管口注入，助手隨即用簡(jiǎn)易呼吸器加壓給氧數(shù)次，以促進(jìn)注入濕化液的彌散，將患者翻身至對(duì)側(cè)臥位進(jìn)行拍背，然后助患者平臥，洗凈氣管內(nèi)痰液，再側(cè)臥后用同樣的方法進(jìn)行另一側(cè)的拍背吸痰。對(duì)咳嗽反射強(qiáng)的患者，為避免其將液體咳出，注入液體時(shí)應(yīng)在其吸氣相進(jìn)行。注意向右肺注人液體時(shí)應(yīng)右側(cè)臥位，向左肺注入液體時(shí)應(yīng)左