一例多發(fā)傷患者的護理查房終稿詳解演示文稿

一例多發(fā)傷患者的護理查房終稿詳解演示文稿當前1頁，總共31頁。（優(yōu)選）一例多發(fā)傷患者的護理查房終稿當前2頁，總共31頁。病歷介紹

1042床孫貴才，男，61歲，住院號：201704426，患者因高空墜落傷后胸背部疼痛，活動受限1小時余，CT檢查顯示“左側(cè)肩胛骨骨折，雙肺炎癥或挫傷”，DR示“T12椎體輕度契形變，腰椎退變”，于2017-02-0416:02收治入我院骨科。既往有高血壓病史，具體不詳，23:24患者頭痛，煩躁，CT示“腦挫裂傷”經(jīng)我科醫(yī)生會診后，由骨科轉(zhuǎn)入我科，入科時，患者神志模糊，GCS評分：11分，自理能力評分：20分，Autar評分：10分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3mm，對光反應(yīng)敏感，測體溫：37.2℃，血壓：131/77mmHg，心率：62次/分，呼吸：17次/分。入科后，醫(yī)囑予心電監(jiān)護，氧氣吸入，止血，降顱內(nèi)壓，營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥治療。病情摘要當前3頁，總共31頁。病歷介紹02-0509：05患者GCS評分：13分，不煩躁，未嘔吐，腰圍固定在位，可經(jīng)口進流質(zhì)飲食，予絕對臥床，滾筒式翻身知識宣教。02-0700：50患者嘔吐，為胃內(nèi)容物，遵醫(yī)囑予鹽酸甲氧氯普胺10mg肌肉注射，后不嘔吐，02-0908：00患者神志清楚，GCS評分：15分，仍時有嘔吐，醫(yī)囑予鹽酸甲氧氯普胺10mg每晚肌肉注射（02-11停醫(yī)囑），02-1017：40患者訴頭痛難忍，醫(yī)囑予20%甘露醇125ml靜脈快速滴注，后頭痛緩解，02-15醫(yī)囑停心電監(jiān)護，氧氣吸入?，F(xiàn)入院第23天，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，四肢肌力正常，全身皮膚完好，予床上小幅度活動，滾筒式翻身。

病情摘要當前4頁，總共31頁。護理體檢

患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反應(yīng)敏感，胸腰背部仍疼痛，腰圍固定在位，測體溫：36.7℃，血壓134/84mmHg，心率：70次/分，呼吸：18次/分。

病情摘要當前5頁，總共31頁。實驗室檢查02-05

D-二聚體6.18mg/L↑

纖維蛋白原1.94g/L

↓

白細胞10.53×109↑

中性粒細胞86.61%↑

嗜酸粒細胞0.00%↓02-23D-二聚體0.87mg/L↑

中性粒細胞78.50%↑總膽汁酸17.50umol/L↑

谷氨酸脫氫酶11.90U/L↑乳酸2.43mmol/L↑

胱抑素C1.14mg/L↑病情摘要當前6頁，總共31頁。護理診斷意識模糊與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)3.有受傷的危險與疼痛不適、煩躁不安有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腦損傷后高代謝、嘔吐等有關(guān)。5有血栓的危險與凝血功能障礙有關(guān)護理診斷當前7頁，總共31頁。6.焦慮、恐懼

與疼痛、擔(dān)心疾病愈后有關(guān)7.清理呼吸道低效與胸椎變形、肺損傷有關(guān)8.有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)。9.有截癱的危險與胸椎契形變有關(guān)10.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇發(fā)作、墜積性肺炎當前8頁，總共31頁。11.舒適的改變

與疼痛、活動受限有關(guān)12.知識缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)13.自理缺陷

與長期臥床有關(guān)護理診斷當前9頁，總共31頁。護理措施1.環(huán)境：限制陪客人數(shù)，保持病室安靜，為患者提供安靜舒適的睡眠環(huán)境，保持病室空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)至少兩次，每次30分鐘以上。2.病情觀察：備心電監(jiān)護，遵醫(yī)囑予氧氣吸入（4L/min），密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征變化及肢體活動情況和全身皮膚情況，如患者意識障礙加重、全身劇烈疼痛、呼吸急促等情況應(yīng)立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理，并做好護理記錄。護理診斷當前10頁，總共31頁。護理措施3.體位:絕對臥床(臥硬板床，急性期頭部不用枕，保持脊柱平直，受傷椎體下墊以10-15CM高度的軟枕，維持腰部正常生理曲度。堅持日夜墊枕不少于6周，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病，嚴密觀察雙下肢感覺、運動情況）滾筒翻身，保持頭、頸、腰、髖在一條直線。抬高床頭15-30度，以促進顱內(nèi)、及全身靜脈血液回流，減輕腦水腫。嘔吐時，頭偏向一側(cè)。護理診斷當前11頁，總共31頁。護理措施4.藥物：遵醫(yī)囑使用降低顱內(nèi)壓（甘露醇、甘油果糖）、止嘔護胃（胃復(fù)安）、止血、營養(yǎng)腦神經(jīng)及促進骨骼生長的藥物。5.疼痛護理：予抬高床頭30°，避免用力大便。遵醫(yī)囑使用止痛藥物（脫水劑、消炎痛栓），康復(fù)期可聽一些柔緩的音樂，與家人交流等轉(zhuǎn)移注意力。護理診斷當前12頁，總共31頁。護理措施6.飲食護理：患者嘔吐時，予禁食，正常后可由流質(zhì)（如白粥、骨頭湯、魚湯等）慢慢過渡到正常飲食，多食蔬菜、水果及菌菇類等富含高營養(yǎng)、高蛋白、高纖維素的食物，可湯中帶麻油。忌辛辣刺激、油膩的飲食。少食糖類、豆制品類等產(chǎn)氣食物。護理診斷當前13頁，總共31頁。護理措施7.基礎(chǔ)護理：保持床單元整潔、干凈，及時更換衣物，腰圍固定在位，修剪指甲，溫水泡手足每日兩次，保持口腔清潔。8.功能鍛煉：指導(dǎo)患者有效咳嗽、采用吹氣球的方式鍛煉肺部功能，床上小幅度活動，家屬多給患者做肌肉按摩，防止血栓。護理診斷當前14頁，總共31頁。護理措施9.安全護理：囑家屬24小時陪護，床欄保護。如煩躁，必要時可使用約束帶，鎮(zhèn)靜劑。10.心理護理：向患者及家屬再次講解疾病的相關(guān)知識，做好腦挫裂傷、胸椎骨折的相關(guān)知識宣教，可介紹疾病相關(guān)的成功案例，增強患者及家屬治療信心，樹立戰(zhàn)勝疾病的自信。護理診斷當前15頁，總共31頁。健康宣教：1.樹立恢復(fù)期的信心，對疾病要有正確的認識。避免因精神因素而引起疾病的變化。加強全身支持療法。多進高蛋白食物，保證良好的營養(yǎng)。保證患者有足夠的睡眠、休息及營養(yǎng),不可進食人參等活血、旺血的食物,可多食菌類食物,增強免疫力。2.胸椎骨折保守治療者，一般2--3個月后佩戴腰圍下床活動，若傷情復(fù)雜或受傷處疼痛明顯，應(yīng)延緩下地時間或遵醫(yī)囑。定期復(fù)查：1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復(fù)查，在醫(yī)生指導(dǎo)下生活和工作。3.遵醫(yī)囑用藥（降壓藥、抗癲癇藥物等），了解藥物相關(guān)知識。當前16頁，總共31頁。02-05患者及家屬能了解入院及安全相關(guān)知識02-09患者神志清楚，時有惡心伴嘔吐02-10患者惡心、嘔吐癥狀緩解，可進食流質(zhì)飲食，頭稍痛02-12患者頭痛，脫水劑應(yīng)用后，患者頭痛癥狀緩解，大便可自解02-19患者可熟知滾筒式翻身的方法02-24患者可進行小幅度床上活動

護理評價當前17頁，總共31頁。文獻資料參考劉玉光主編的《神經(jīng)外科速查醫(yī)師口袋書》徐德保主編的《神經(jīng)外科護理查房手冊》三基書、百度文庫、維普文獻網(wǎng)岳簽.多發(fā)傷患者的急救護理〔J〕.求醫(yī)問藥，2012，10（3）：309-311當前18頁，總共31頁。當前19頁，總共31頁。當前20頁，總共31頁。概念多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成2個或2個以上解剖部位損傷且至少1個部位的損傷威脅生命,它不是各部位創(chuàng)傷的簡單疊加,而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。

腦挫裂傷是常見的原發(fā)性腦損傷。包括腦挫傷及腦裂傷，前者指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整；后者指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。由于兩者常同時存在，合稱為腦挫裂傷。疾病鏈接當前21頁，總共31頁。胸腰椎骨折病因1.間接暴力所致占絕大多數(shù)，以高處墜落致足臀部著地而產(chǎn)生屈曲型損傷多見，亦可因彎腰工作重物打擊背、肩部，使脊柱突然屈曲而致傷。2.直接暴力所致胸腰椎損傷較少見，多為工傷或交通事故直接撞擊胸腰部或因彈擊傷。疾病鏈接當前22頁，總共31頁。

疾病鏈接臨床表現(xiàn)1.胸腰椎骨折癥狀（1）局部疼痛：程度多劇烈且不能站立，翻身困難，搬動時疼痛感加?。?）腹脹、腹痛：多系腹膜后血腫對自主神經(jīng)的刺激所致（3）神經(jīng)癥狀：損傷脊髓和馬尾，可以出現(xiàn)損傷平面以下的感覺、運動、膀胱和直腸功能有不同程度的障礙當前23頁，總共31頁。2.腦挫裂傷的癥狀（1）意識障礙較重，持續(xù)時間較長，有的為持續(xù)性昏迷或植物生存者（2）生命體征變化較明顯，體溫多在３８℃左右，脈搏和呼吸增快，血壓正?；蚱撸?）清醒后有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、記憶力減退和定向力障礙（4）神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征如偏癱、失語、偏側(cè)感覺障礙、偏盲和局灶性癲癇等（5）腦膜刺激癥狀如頸強直、克氏征陽性等

當前24頁，總共31頁。治療措施疾病鏈接

胸腰椎骨折：

非手術(shù)治療：1.墊枕法

2.復(fù)位固定：1）兩桌復(fù)位法

2）雙踝懸吊復(fù)位法

3.藥物治療手術(shù)治療：椎管減壓加釘棒內(nèi)固定治療當前25頁，總共31頁。治療措施疾病鏈接

腦挫裂傷：

1輕癥可按腦震蕩處理

2保持呼吸道通暢

3防治腦水腫：(1)限制入水量(2)脫水治療

(3)激素治療(4)冬眠低溫治療

(5)巴比妥昏迷治療

4傷情嚴重者選擇手術(shù)減壓治療

5對癥支持治療

6神經(jīng)營養(yǎng)性藥物治療

7加強護理、預(yù)防并發(fā)癥治療當前26頁，總共31頁。護理相關(guān)知識疾病鏈接1.Glasgow昏迷評定量表?睜眼反應(yīng)分數(shù)言語反應(yīng)分數(shù)運動反應(yīng)分數(shù)自動睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛能定位5痛時睜眼2吐詞不清3刺痛時回縮4不能睜眼1有音無語2刺痛時屈曲3不能發(fā)音1刺痛時過伸2刺痛無動作1當前27頁，總共31頁。護理相關(guān)知識疾病鏈接2.軸線翻身（滾筒式翻身）相關(guān)知識?1）定義：軸線翻身也叫滾筒式翻身，是指翻身時保持頭、頸、肩、腰、髖在同一水平線上，不能扭曲。2）目的：（1）協(xié)助顱骨牽引、脊柱損傷。（2）脊柱手術(shù)、髖關(guān)節(jié)術(shù)后的患者在床上翻身。（3）預(yù)防脊柱再損傷及關(guān)節(jié)脫位。（4）預(yù)防壓瘡、增加患者舒適。當前28頁，總共31頁。護理相關(guān)知識疾病鏈接2.軸線翻身（滾筒式翻身）相關(guān)知識?3）方法：

囑患者挺胸直腰繃緊背部肌肉形成自然內(nèi)固定，一