兒童護理兒科醫(yī)院醫(yī)學醫(yī)生新生兒窒息復蘇傳染病小兒腹瀉（完美版）模板兩篇

新生兒窒息復蘇Addupanythingwhatyoulikeorwhatyouneed輸入您的小標題XXXX新生兒娩出后無呼吸或僅有不規(guī)則、間歇性、淺表呼吸者，稱新生兒窒息。若出生時無窒息，數(shù)分鐘后出現(xiàn)呼吸抑制者亦屬窒息。我國一般醫(yī)院發(fā)生率約5％。其本質是缺氧,它不僅可以引起缺血缺氧性腦損害，還可引起其它多個系統(tǒng)器官的損害，是圍生期小兒死亡和導致傷殘的重要原因之一。一般用Apgar評分為指標判斷窒息程度。前言目錄病因及病理生理01臨床表現(xiàn)02實驗室檢查03治療方法0401病因及病理生理病因孕母年齡大于35歲或＜16歲，多胎妊娠等孕母全身疾病如糖尿病，心、腎疾病，嚴重貧血和急性傳染病產(chǎn)科疾病如妊高征、前置胎盤、胎盤早剝和胎盤功能不足孕母吸毒、吸煙或被動吸煙凡是造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可以引起窒息，與胎兒在宮內(nèi)所處環(huán)境及分娩過程密切相關。

(一)孕母因素

(二）分娩因素臍帶受壓、打結、繞頸01手術產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗、臀位、胎頭吸引不順利02產(chǎn)程中的麻醉、鎮(zhèn)痛劑和催產(chǎn)藥使用不當03病因

(三）胎兒因素病因早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒畸形如后鼻孔閉鎖、喉蹼、肺膨脹不全、先天性心臟病羊水或胎糞吸人致使呼吸道阻塞宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損等1234

(一）呼吸改變病理生理原發(fā)性呼吸暫停胎兒或新生兒窒息缺氧時，初起l一2分鐘有呼吸深快，如缺氧未及時糾正，很快轉為呼吸抑制和反射性心率減慢，此即原發(fā)性呼吸暫停。此時患兒肌張力存在，血管輕微收縮，血壓升高，循環(huán)尚好，但有紫鉗，如及時給氧或適當刺激或有時甚至在無外界幫助下仍能恢復呼吸。繼發(fā)性呼吸暫停缺氧持續(xù)存在，則出現(xiàn)喘息樣呼吸，心率繼續(xù)減慢，血壓開始下降，肌張力消失，蒼白，呼吸運動減弱，最終出現(xiàn)一次深度喘息而進入繼發(fā)性呼吸暫停，如無外界正壓呼吸幫助則無法恢復而死亡。

(二）各器官血流量改變病理生理器官間血液分流低氧血癥和酸中毒可引起體內(nèi)血液重新分布，即肺、腸、腎、肌肉、皮膚等處血管收縮，血流量減少，從而保證生命器官如心、腦、腎上腺等處的供血。代償失調(diào)如缺氧繼續(xù)，無氧代謝使酸性產(chǎn)物極度增加導致重度代謝性酸中毒，使體內(nèi)儲存糖原耗盡，血流代償機制喪失，心臟功能受損，心率及動脈壓下降，生命器官供血減少，腦損傷發(fā)生，而身體其他已處于缺血情況下的器官，則因血內(nèi)含氧量的進一步下降而更易受到缺氧缺血的傷害。(三）血液生化及代謝改變病理生理病理生理1324血氣變化：PaCO2↑，PH及PaO2↓血糖變化:窒息應激時，兒茶酚胺及胰高糖素釋放增加，早期血糖正?；蛟龈撸斎毖跚闆r持續(xù)，糖耗利用增加、糖原貯存空虛，出現(xiàn)低血糖癥。低鈣血癥:應激情況下，血游離脂肪酸增加，促進了鈣離子與蛋白結合而致低鈣血癥。其它:高膽紅素血癥，亦能引致左心房心鈉素分泌增加，造成低鈉血癥。02臨床表現(xiàn)胎兒缺氧(宮內(nèi)窒息)早期有胎動增加，胎心率增快，>160次／分；晚期胎動減少甚至消失，胎心率變慢，羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。Apgar評分一種簡易的臨床評價剛出生嬰兒窒息程度的方法，內(nèi)容包括心率、呼吸、對刺激反應、肌張力和皮膚顏色五項，每項0—2分，總共10分，評分越高，表示窒息程度越輕窒息缺氧缺血損傷心血管系統(tǒng)輕癥有傳導系統(tǒng)和心肌受損；重者表現(xiàn)為心源性休克、心衰和持續(xù)胎兒循環(huán)；呼吸系統(tǒng)易有羊水或胎糞吸入綜合癥，肺出血和持續(xù)肺動脈高壓等；中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)新生兒APGAR評分表━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

評分標準出生后體征──────────────────────

0121分鐘評分5分鐘評分──────────────────────────────皮膚顏色青紫或蒼白身體紅,四肢紫全身紅心率(次/分)無<100>100刺激反應無反應有些動作如皺眉哭,噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動呼吸無慢,不規(guī)則正常,哭聲響━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━03實驗室檢查實驗室檢查動態(tài)進行頭顱Ｂ超掃描有助于缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血的診斷，必要時可作ＣＴ檢查03出生后應立即取動脈血作血氣分析，同時測定血糖、電解質、血尿素氮和肌酐02對宮內(nèi)缺氧胎兒，可通過羊膜鏡或胎頭露出宮頸口時取頭皮血測pH值0104治療方法治療新生兒窒息的復蘇應由產(chǎn)兒科醫(yī)生共同協(xié)作進行事先必須熟悉病史，對技術操作和器械設備要有充分的準備，才能使復蘇工作做到迅速而有效Apgar評分不是決定是否要復蘇的指標，出生后應立即評價呼吸、心率、膚色來確定復蘇措施010203ABCDE復蘇方案A(airway)B(breathing)C(Circulation)D(drug)E(evaluation)盡量吸盡呼吸道粘液建立呼吸，增加通氣維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量藥物治療評價前三項最為重要，其中A是根本，通氣是關鍵。治療四個步驟正壓通氣擴容快速評估氣管插管正壓通氣和脈搏血氧飽和度監(jiān)測藥物和/或擴容快速評估（或有無活力評估）和初步復蘇氣管插管正壓通氣和胸外按壓復蘇程序12345正壓通氣初步復蘇胸外按壓快速評估藥物及復蘇后觀察監(jiān)護治療01020304足月嗎？羊水清嗎？有哭聲或呼吸嗎？肌張力好嗎？生后立即快速評估4項指標：如4項均為“是”，應快速徹底擦干，和母親皮膚接觸，進行常規(guī)護理。如4項中有1項為“否”，則需復蘇，進行初步復蘇。如羊水有胎糞污染，進行有無活力的評估及決定是否氣管插管吸引胎糞。復蘇程序--羊水胎糞污染時的處理當羊水胎糞污染時，仍首先評估新生兒有無活力新生兒有活力時（呼吸規(guī)則或哭聲響亮、肌張力好、心率＞100次/min，任何一項不好，則為無活力），繼續(xù)初步復蘇新生兒無活力時，應在20s內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時，應快速清理口鼻后立即開始正壓通氣2015年新生兒復蘇指南不再推薦羊水胎糞污染時常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞。根據(jù)我國國情和實踐經(jīng)驗，本指南做如下推薦：復蘇程序—初步復蘇體位吸引羊水胎糞污染時的處理保暖生后即置于遠紅外線或其他方法預熱的保暖臺上；溫熱干毛巾包裹，擦干頭部及全身，減少散熱（保鮮膜）頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。擺好體位，肩部以布卷墊高2—3cm，使頸部輕微伸仰必要時用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可導致喉痙攣，并刺激迷走神經(jīng)擦干和刺激快速徹底擦干頭部、軀干和四肢，拿掉濕毛巾。徹底擦干即是對新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。復蘇程序—正壓通氣指征①呼吸暫?；虼雍粑?。②心率＜100次/min。對有以上指征者，要求在“黃金一分鐘”內(nèi)實施有效的正壓通氣。如果新生兒有呼吸，心率＞100次/min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺，應清理氣道，監(jiān)測脈搏血氧飽和度，可常壓給氧或給予持續(xù)氣道正壓通氣，特別是早產(chǎn)兒。氣囊面罩正壓通氣①壓力：通氣壓力需要20~25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），少數(shù)病情嚴重的初生兒可用2~3次30~40cmH2O壓力通氣。國內(nèi)使用的新生兒復蘇囊為自動充氣式氣囊（250ml），使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。②頻率：40~60次/min。用氧無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測指導下進行。足月兒開始用空氣進行復蘇，早產(chǎn)兒開始給21%~40%濃度的氧，用空氧混合儀根據(jù)血氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達到目標值。復蘇程序--快速評估評估心率可觸摸新生兒的臍帶搏動或用聽診器聽診新生兒心跳，計數(shù)6s，乘10即得出每分鐘心率的快速估計值。近年來脈搏血氧飽和度儀用于新生兒復蘇，可以測量心率和血氧飽和度。為了更準確地評估心率，2015年美國新生兒復蘇指南推薦應用3導心電圖測量心率，考慮到我國國情，本指南建議有條件的單位可以試用矯正通氣步驟如達不到有效通氣，需矯正通氣步驟，包括：檢查面罩和面部之間是否密閉，再次通暢氣道（可調(diào)整頭位為鼻吸氣位，清除分泌物，使新生兒的口張開）及增加氣道壓力。矯正通氣后如心率＜100次/min，可進行氣管插管或使用喉罩氣道。判斷有效通氣開始正壓通氣時即刻連接脈搏血氧飽和度儀，并觀察胸廓是否起伏。有效的正壓通氣表現(xiàn)為胸廓起伏良好，心率迅速增快。評估及處理經(jīng)30s有效正壓通氣后，如有自主呼吸且心率≥100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣，根據(jù)脈搏血氧飽和度值決定是否常壓給氧；如心率＜60次/min，應氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。復蘇程序—胸外按壓指征：有效正壓通氣30s后心率＜60次/min。在正壓通氣同時須進行胸外按壓。要求：此時應氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，以使通氣更有效。胸外按壓時給氧濃度增加至100%。方法：胸外按壓的位置為胸骨下1/3（兩乳頭連線中點下方）避開劍突。按壓深度約為胸廓前后徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。胸外按壓和正壓通氣的配合胸外按壓時應氣管插管進行正壓通氣。由于通氣障礙是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應為3︰1。復蘇程序—藥物腎上腺素擴容劑指征：45~60s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)＜60次/min。藥物劑量：新生兒復蘇應使用1︰10000的腎上腺素。靜脈用量0.1~0.3ml/kg；氣管內(nèi)用量0.5~1ml/kg。必要時3~5min重復1次。指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對其他復蘇措施無反應時。擴容劑：推薦生理鹽水。方法：首次劑量為10ml/kg，經(jīng)臍靜脈或外周靜脈5~10min緩慢推入。必要時可重復擴容1次。新生兒復蘇時一般不推薦使用碳酸氫鈉給藥途徑：首選臍靜脈給藥。如臍靜脈插管操作尚未完成或沒有條件做臍靜脈插管時，可氣管內(nèi)快速注入，若需重復給藥，則應選擇靜脈途徑。復蘇程序--復蘇后觀察監(jiān)護體溫管理監(jiān)控體溫實施測量生命體征監(jiān)測監(jiān)控體溫實施測量早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，包括血氧飽和度、心率、血壓、紅細胞壓積、血糖、血氣分析及血電解質等治療123456正壓通氣時控制壓力早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需要恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓，推薦使用T-組合復蘇器進行正壓通氣體溫管理置于合適中性溫度的暖箱。對胎齡＜32周早產(chǎn)兒復蘇時可采用塑料袋保溫避免肺泡萎陷胎齡＜30周、有自主呼吸，或呼吸困難的早產(chǎn)兒，產(chǎn)房內(nèi)盡早使用持續(xù)氣道正壓通氣。根據(jù)病情選擇性使用肺表面活性物質。維持血流動力學穩(wěn)定由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質的存在，易造成室管膜下-腦室內(nèi)出血。心肺復蘇時要特別注意保溫、避免使用高滲藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定。減少氧損傷早產(chǎn)兒對高動脈氧分壓非常敏感，易發(fā)生氧損害。需要規(guī)范用氧，復蘇開始時給氧濃度應低于65%，并進行脈搏血氧飽和度或血氣的動態(tài)監(jiān)測，使血氧飽和度維持在目標值，復蘇后應使血氧飽和度維持在0.90~0.95。缺氧后器官功能監(jiān)測圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺氧缺血易發(fā)生壞死性小腸結腸炎，應密切觀察，延遲或微量喂養(yǎng)。注意尿量、心率和心律。謝謝觀看新生兒窒息復蘇培訓課程XXXX兒科腹瀉病護理查房1病例介紹一般情況介紹患者：床號：年齡：入院體重：

入院日期：以“”病癥”收入我科。主訴：等級護理：飲食：家庭史：患兒父親：歲，員工，月薪患兒母親：歲，員工

病情介紹入院查體：

生命體征：體溫：℃脈搏：次/分呼吸：次/min

體重:

Kg。臨床表現(xiàn)特征：病情介紹入院評估：入院后治療方案：診斷醫(yī)生臨床診斷：時間WBC（15-20G/L）NEU%(40-70）Mono%(2-10)RBC（4.0-5.4T/L）總蛋白（60-80g/L）白蛋白（35-55g/L）總膽紅素（2-22μmol/L）直接膽紅素（0-7μmol/L）谷草轉氨酶（0-50U/L）心型肌酸激酶（0-20U/L)葡萄糖(3.5-6.1mol/L)C反應蛋白mg/L（0-10）Ca(2.1-2.6mmol/L)細菌（0-150個/μL）實驗室檢查輔助檢查大便鏡檢：消化不良者有脂肪滴或少量粘液，腸炎者有白細胞及偶見紅細胞及吞噬細胞，真菌性腸炎可見真菌孢子及菌絲，培養(yǎng)可分離出致病菌。小兒腹瀉的主要原因腹瀉：在我國小兒腹瀉是居第二位的小兒常見多發(fā)病發(fā)病年齡多在2歲以下。每年有1—2次發(fā)病高峰。1為：6、7、8月，稱夏季腹瀉，主要病原是埃希氏大腸桿菌與痢疾桿菌。2為：10、11、12月，稱秋季腹瀉，主要病原是指輪狀病毒誘因1、飲食因素、氣候因素和過敏因素。喂養(yǎng)不當是引起腹瀉的主要原因之一。2、消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟3、機體防御功能較差小兒腹瀉的分類腹瀉根據(jù)病程可分為急性腹瀉（病程在2周以內(nèi)）、遷延性腹瀉（病程在2周～2個月）和慢性腹瀉（病程在2個月以上）。根據(jù)病情可分為輕型（無脫水及中毒癥狀）、中型（輕、中度脫水或有輕度中毒癥狀）及重型（重度脫水或有明顯中毒癥狀）腹瀉。輕型腹瀉多為腸道外感染、飲食、氣候等因素引起；中、重型腹瀉多為腸道內(nèi)感染引起。腸道內(nèi)感染性腹瀉臨床又稱腸炎。大便的幾種異常表現(xiàn)1.蛋花湯樣大便：每天大便5～10次，可含有較多未消化的奶塊，一般無粘液，表示消化不良2.綠色稀便：多在天氣變化著涼或吃了難以消化的食物后發(fā)生，每天大便次數(shù)多為5～10次3.水樣便：多見于秋季和冬季，多由腸道病毒感染引起。小兒大便次數(shù)多在每天10次以上，呈水樣，量較多4.粘液或膿血便：多見于夏季等天氣較熱時，多為細菌感染引起，應及早就診。5.深棕色泡沫狀便：多見于人工喂養(yǎng)兒，多由于食物中淀粉類或糖過多所致。6.油性大便：糞便呈淡黃色，液狀，量多，象油一樣發(fā)亮，在尿布上或便盆中如油珠一樣可以滑動，這表示食物中脂肪過多。臨床表現(xiàn)1.胃腸道癥狀輕型腹瀉患兒有食欲不振，偶有嘔吐，大便每日數(shù)次或10余次，呈黃色或黃綠色，稀薄或帶水，有酸臭味，可有奶瓣或混有少量黏液；中、重型腹瀉患兒常有嘔吐，嚴重者可吐出咖啡渣樣液體，每日大便可達10余次至數(shù)10次，每次量較多，呈蛋花湯或水樣，可有少量黏液。侵襲性大腸埃希菌、空腸彎曲菌引起者大便呈膿血樣；出血性大腸埃希菌引起者大便可由水樣轉為血性。臨床表現(xiàn)2.全身中毒癥狀輕型腹瀉患兒偶有低熱，中、重型腹瀉患兒有發(fā)熱、精神萎靡或煩躁不安、意識朦朧甚至昏迷等。3.水、電解質和酸、堿平衡紊亂表現(xiàn)（1）脫水主要為口渴、眼窩及前囟凹陷、眼淚及尿量減少、黏膜及皮膚干燥、皮膚彈性差、煩躁、嗜睡甚至昏迷、休克等。脫水程度分為輕、中、重三種。由于水和電解質丟失的比例不同而造成等滲性、低滲性和高滲性脫水。等滲脫水為一般脫水表現(xiàn)，臨床最為多見；低滲性脫水除一般脫水表現(xiàn)外可出現(xiàn)血壓下降、休克、嗜睡、昏迷或驚厥；高滲性脫水臨床較少見，除一般脫水表現(xiàn)外還可出現(xiàn)口渴、高熱、煩躁、驚厥、肌張力增高等。臨床表現(xiàn)（2）代謝性酸中毒腹瀉丟失大量堿性物質；進食少和腸吸收不良，攝入熱量不足，體內(nèi)脂肪氧化增加，酮體生成增多；血容量減少，血液濃縮，循環(huán)緩慢，組織缺氧，乳酸堆積；腎血流量不足，尿量減少，酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積。故中、重度脫水有不同程度的酸中毒。臨床將酸中毒分為輕、中、重三種程度。輕度酸中毒僅表現(xiàn)為呼吸稍快；中、重度酸中毒表現(xiàn)為口唇櫻桃紅色或發(fā)紺、呼吸深快、精神萎靡或煩躁不安、嗜睡甚至昏迷。臨床表現(xiàn)（3）低鉀血癥嘔吐、腹瀉時大量丟失鉀；進食減少，鉀攝入不足；腎臟的保鉀功能比保鈉差。故腹瀉時患兒多有不同程度的低鉀，尤其多見腹瀉時間長和營養(yǎng)不良的患兒。臨床表現(xiàn)（4）低鈣和低鎂血癥腹瀉患兒進食少，吸收不良，從大便丟失鈣、鎂，可使體內(nèi)鈣、鎂減少，但一般不嚴重，腹瀉較久或合并活動性佝僂病的患兒血鈣較低,出現(xiàn)低鈣癥狀。（5）低鈣血癥表現(xiàn)為抽搐或驚厥等；極少數(shù)患兒經(jīng)補鈣后癥狀仍不好轉，應考慮為低鎂血癥，表現(xiàn)為手足震顫、手足搐搦或驚厥。小兒腹瀉并發(fā)癥1、營養(yǎng)不良：2、病毒性心肌炎：3、腸套疊：4、脫水和電解質紊亂調(diào)整飲食糾正紊亂和失衡控制感染預防并發(fā)癥治療要點治療1.急性腹瀉的治療：①脫水的防治：②糾正酸中毒：③鉀的補充：④鈣和鎂的補充：⑤飲食治療：⑥藥物治療：⑦護理：治療2.遷延性和慢性腹瀉的治療：①：預防、治療脫水：糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂。②：營養(yǎng)治療。用藥原則1、不要馬上用抗生素和止瀉藥大多數(shù)情況下，人體自身可以有效應對病原微生物，同時，區(qū)分腸道感染病原是病毒或是細菌比較困難，因此不建議馬上使用抗生素或抗病毒藥物。盲目濫用抗生素反而可能殺滅腸道益生菌，致使腹瀉遷延不愈。同樣，也不應馬上使用止瀉藥物，否則可因延遲病原微生物排出而加重病情。2、補充益生菌和鋅目前推薦使用益生菌類制劑和適量補充微量元素鋅作為腸道感染時的輔助治療藥物。益生菌和微量元素鋅具有增強腸道益生菌，保護和修復黏膜細胞，調(diào)節(jié)腸道通透性，增強免疫力的作用，可以減輕病情，縮短病程。常見護理問題1.體液不足2.營養(yǎng)失調(diào)3.體溫過高4.有皮膚完整性受損的危險5.知識缺乏主要護理診斷1、焦慮與甲氧氯普胺錐體外系反應有關。2

、知識的缺失與患兒家長衛(wèi)生知識少及患兒不良習慣有關。3、腹瀉與飲食不當和胃腸道感染有關。4、皮膚完整性與受損與大便對肛周皮膚刺激與有關。5

、舒適的改變與腹瀉致腹部不適有關。主要護理計劃1、安撫家屬情緒減輕焦慮。2

、24小時內(nèi)使家長認識到飲食衛(wèi)生的重要性及掌握合理喂養(yǎng)的方法。3、

3—5天內(nèi)排便次數(shù)減少，排便形態(tài)正4、使家長掌握有效的皮膚護理能保持患兒皮膚完整。5、使病兒安靜、舒適。護理措施1、

向患兒家屬解釋甲氧氯普胺錐體外系反應的相關知識，告知以往同