【指南·共識(shí)】中國新生兒復(fù)蘇指南（2021年修訂）

【指南·共識(shí)】中國新生兒復(fù)蘇指南（2021年修訂）

新生兒的生存和健康是全球可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的重要內(nèi)容之一。2014年，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《每個(gè)新生兒：終結(jié)可預(yù)防死亡的行動(dòng)計(jì)劃》，旨在消除可預(yù)防的新生兒死亡。目前，導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因包括早產(chǎn)/低出生體重、出生窒息、先天畸形和感染等。世界衛(wèi)生組織指出，許多導(dǎo)致新生兒死亡的原因可以通過簡(jiǎn)單實(shí)用、成本低廉的適宜技術(shù)來避免，新生兒復(fù)蘇技術(shù)就是其中之一。多年來，我國一直在改良、推廣和培訓(xùn)新生兒復(fù)蘇技術(shù)。2004年，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)婦幼健康司（原衛(wèi)生部婦幼司）領(lǐng)導(dǎo)下，新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目在全國廣泛開展，旨在確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。隨著新的證據(jù)出現(xiàn)，國際指南不斷更新，“中國新生兒復(fù)蘇指南”也在不斷豐富及完善，并歷經(jīng)多次修訂。在2020年國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)新生兒生命支持學(xué)組的基礎(chǔ)上，中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)新生兒復(fù)蘇學(xué)組，參考2020年國際新生兒復(fù)蘇指南，結(jié)合中國國情再次修訂。本指南重點(diǎn)關(guān)注分娩時(shí)的新生兒復(fù)蘇，并可延伸至所有0~28d的新生兒復(fù)蘇。本指南使用對(duì)象是參與分娩和新生兒救治的所有醫(yī)護(hù)人員。本指南中的建議等級(jí)以及證據(jù)級(jí)別參照2020年國際新生兒復(fù)蘇指南。分娩前準(zhǔn)備包括產(chǎn)前咨詢、組成團(tuán)隊(duì)和準(zhǔn)備物品。新生兒復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)在分娩前要詢問孕周、羊水清嗎、預(yù)期分娩的新生兒數(shù)目和母嬰有何高危因素。每次分娩必須至少有1名能夠?qū)嵤┏醪綇?fù)蘇并啟動(dòng)正壓通氣的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。如果有高危因素，則需多名醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，組建合格的、熟練掌握復(fù)蘇技術(shù)的團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)要明確組長和成員的分工，做好復(fù)蘇計(jì)劃。應(yīng)在每次分娩前使用標(biāo)準(zhǔn)化的“復(fù)蘇物品核查表”，準(zhǔn)備復(fù)蘇所需的全部用品和設(shè)備，并確保其功能正常。復(fù)蘇的基本程序包括評(píng)估、刺激、呼吸和循環(huán)支持。對(duì)于分娩時(shí)需要復(fù)蘇的新生兒，應(yīng)迅速評(píng)估其呼吸、心跳和膚色等情況。如果新生兒沒有呼吸或心跳，應(yīng)刺激其呼吸。如果刺激無效，應(yīng)進(jìn)行呼吸支持和循環(huán)支持。在進(jìn)行復(fù)蘇過程中，應(yīng)注意保持溫暖、避免過度通氣和過度液體輸入等。在整個(gè)復(fù)蘇過程中，程序“評(píng)估-決策-措施”不斷重復(fù)（參見圖1）。啟動(dòng)復(fù)蘇程序后，評(píng)估主要基于呼吸、心率和脈搏血氧飽和度這三項(xiàng)指標(biāo)。其中，心率是最重要的指標(biāo)。對(duì)每一個(gè)新生兒，即刻評(píng)估四項(xiàng)指標(biāo)：足月嗎？規(guī)模如何？哭聲或呼吸正常嗎？羊水清嗎？如果四項(xiàng)指標(biāo)均為“是”，則應(yīng)快速徹底擦干，與母親皮膚接觸，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。如果四項(xiàng)指標(biāo)中有一項(xiàng)為“否”，則進(jìn)入復(fù)蘇流程，開始初步復(fù)蘇。如果羊水有胎糞污染，則進(jìn)行有無活力的評(píng)估，并決定是否需要?dú)夤懿骞芪ゼS。初步復(fù)蘇有以下幾個(gè)步驟：1.保暖：設(shè)置產(chǎn)房溫度為24~26℃。提前預(yù)熱輻射保暖臺(tái)，對(duì)于足月兒，設(shè)置輻射保暖臺(tái)溫度為32~34℃，對(duì)于早產(chǎn)兒，根據(jù)中性溫度設(shè)置。所有嬰兒均需擦干頭部并保暖。對(duì)于胎齡小于32周和/或出生體重小于1,500克的早產(chǎn)兒，將其頭部以下軀體和四肢包裹在清潔塑料膜/袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。避免高溫，防止引發(fā)呼吸抑制。新生兒體溫（腋下）應(yīng)維持在36.5~37.5℃。2.體位：維持新生兒頭部輕度仰伸，呈鼻吸氣位。3.吸引：不建議常規(guī)進(jìn)行口鼻咽部及氣道吸引，以免增加心動(dòng)過緩和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。如新生兒氣道有較多分泌物且呼吸不暢，可用吸引球或吸痰管清理氣道，先口后鼻。應(yīng)限制吸痰管插入的深度和吸引時(shí)間，吸引負(fù)壓80~100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。4.羊水胎糞污染時(shí)的處理：2015年國際新生兒復(fù)蘇指南已不再推薦羊水糞染無活力新生兒常規(guī)給予氣管插管吸引胎糞，但對(duì)于正壓通氣時(shí)有氣道梗阻的新生兒，氣管插管吸引胎糞可能有益。根據(jù)我國國情和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，建議當(dāng)羊水糞染時(shí)，仍首先評(píng)估新生兒有無活力：有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；無活力時(shí)，應(yīng)在20秒內(nèi)完成氣管插管及吸引胎糞（參見圖3）。使用胎糞吸引管時(shí)，將其直接連接氣管導(dǎo)管，用手指按住胎糞吸引管的側(cè)孔產(chǎn)生負(fù)壓，邊吸引邊退出氣管導(dǎo)管，3~5秒內(nèi)完成。如果新生兒無活力且不具備氣管插管條件，應(yīng)立即清理口鼻并使用面罩氣囊進(jìn)行正壓通氣。擦干新生兒頭部、軀干和四肢，去掉濕毛巾可以刺激新生兒誘發(fā)自主呼吸。如果仍無自主呼吸，可以輕拍或手指彈新生兒足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸。如果上述努力無效，說明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要進(jìn)行正壓通氣。初步復(fù)蘇后，應(yīng)觀察新生兒呼吸狀況并評(píng)估心率。最初評(píng)估心率的首選方法是心前區(qū)聽診，計(jì)數(shù)心率6秒，數(shù)值乘以10即得出每分鐘心率。正壓通氣是建立有效通氣的關(guān)鍵，對(duì)于呼吸暫?；虼雍粑约靶穆?lt;100次/分的新生兒，應(yīng)在黃金一分鐘內(nèi)實(shí)施有效的正壓通氣。如果新生兒有呼吸、心率>100次/分，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺，應(yīng)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度，可常壓給氧或給予持續(xù)氣道正壓通氣。如果血氧飽和度仍不能達(dá)到目標(biāo)值，可考慮正壓通氣。對(duì)于有自主呼吸的早產(chǎn)兒，出生后如需即刻呼吸支持，應(yīng)給予持續(xù)氣道正壓通氣而不是氣管插管正壓通氣。通常情況下吸氣峰壓為20~25cmH2O，少數(shù)病情嚴(yán)重的新生兒可用2~3次30cmH2O壓力通氣。對(duì)需要正壓通氣的新生兒，最好同時(shí)提供呼氣末正壓。臨床常用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊（250ml），使用前要檢查減壓閥，有條件時(shí)最好使用具備呼氣末正壓的復(fù)蘇囊并配備壓力表。T-組合復(fù)蘇器是一種機(jī)械裝置，能提供恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓，維持功能殘氣量，有助于提高早產(chǎn)兒復(fù)蘇效率和安全性，推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。在使用T-組合復(fù)蘇器前，需要連接壓縮氣源，采用空氧混合儀調(diào)節(jié)氧濃度，并預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓20~25cmH2O、呼氣末正壓5cmH2O、最大氣道壓40cmH2O。1.腎上腺素：在進(jìn)行有效的正壓通氣和胸外按壓60秒后，如果新生兒的心率持續(xù)低于60次/分，建議使用1∶10000的腎上腺素。靜脈用量為0.1~0.3ml/kg，氣管內(nèi)用量為0.5~1ml/kg。首選臍靜脈給藥，如無法使用臍靜脈途徑，可氣管內(nèi)快速注入，必要時(shí)間隔3~5分鐘重復(fù)給藥。如果在血管通路建立之前給予氣管內(nèi)腎上腺素?zé)o反應(yīng)，則一旦建立靜脈通路，不需要考慮間隔時(shí)間，即刻靜脈給予腎上腺素。2.擴(kuò)容劑：如果懷疑新生兒有低血容量，即使已經(jīng)進(jìn)行正壓通氣、胸外按壓和腎上腺素，心率仍然低于60次/分，建議使用擴(kuò)容劑。低血容量新生兒的表現(xiàn)為皮膚蒼白、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長、心音低鈍和大動(dòng)脈搏動(dòng)微弱。首次劑量為10ml/kg，經(jīng)臍靜脈或骨髓腔緩慢推入，必要時(shí)可重復(fù)使用。不推薦采用外周靜脈進(jìn)行擴(kuò)容治療。3.其他：在分娩現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行新生兒復(fù)蘇時(shí)，不推薦使用碳酸氫鈉。4.臍靜脈置管：臍靜脈是靜脈給藥的最佳途徑，用于注射腎上腺素以及擴(kuò)容劑。當(dāng)新生兒需要正壓通氣及胸外按壓、預(yù)期使用腎上腺素或擴(kuò)容時(shí)，復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)中的1名成員應(yīng)放置臍靜脈導(dǎo)管，而其他人員繼續(xù)進(jìn)行正壓通氣和胸外按壓。置管方法為常規(guī)消毒鋪巾，沿臍根部用粗