醫(yī)院新冠疫情院感防控評(píng)估制度

醫(yī)院新冠疫情院感防控評(píng)估制度（2021版）

****醫(yī)院

新冠疫情院感防控評(píng)估制度

一、建立健全專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)年度評(píng)估機(jī)制二、建立健全院

感每月抽查檢查機(jī)制三、建立健全科室負(fù)責(zé)制和每月

研究機(jī)制四、建立健全追責(zé)問(wèn)責(zé)機(jī)制附件：新冠疫情

院感防控評(píng)估量表

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，我院決定建

立醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控工作“四項(xiàng)機(jī)制”，促進(jìn)落實(shí)有關(guān)工

作要求。一、建立健全專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)年度評(píng)估機(jī)制

各部門(mén)科室部門(mén)要充分發(fā)揮有關(guān)專(zhuān)家作用，組建院內(nèi)

感控專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)。每年組織有關(guān)專(zhuān)家成立若干評(píng)估小組,

對(duì)新冠疫情感控工作進(jìn)行一次整體評(píng)估，確保全院相

關(guān)科室全覆蓋。評(píng)估內(nèi)容主要包括：醫(yī)院管理、建筑

布局與硬件、醫(yī)療資源配置、培訓(xùn)情況、預(yù)防和防護(hù)

措施落實(shí)情況等。對(duì)于評(píng)估不合格的，要予以限時(shí)整

改；整改結(jié)束后，要再次組織有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行整改驗(yàn)收,

再次不合格的，堅(jiān)決取消相關(guān)資格。評(píng)估、驗(yàn)收結(jié)果

應(yīng)由評(píng)估小組所有人員簽字后留存?zhèn)洳椤?/p>

為指導(dǎo)各部門(mén)開(kāi)展有關(guān)工作，我院組織制訂了《新冠

疫情院感防控評(píng)估量表》（見(jiàn)附件），供參考使用。

二、建立健全院感每月抽查檢查機(jī)制

各院感職能部門(mén)，每月要對(duì)院內(nèi)相關(guān)科室，特別是新

冠感染重點(diǎn)防

控科室，參照年度評(píng)估工作進(jìn)行感控專(zhuān)項(xiàng)抽查。重點(diǎn)

檢查感控基本流程、防控基礎(chǔ)設(shè)施、感控重點(diǎn)部門(mén)以

及感控重點(diǎn)環(huán)節(jié)。抽查要以“不發(fā)通知、不打招呼、

不聽(tīng)匯報(bào)、不用陪同、直奔科室、直插現(xiàn)場(chǎng)”的形式

開(kāi)展，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隱患，要予以嚴(yán)肅通報(bào)，并限期

整改到位。

三、建立健全部門(mén)科室一把手負(fù)責(zé)制和每月研究機(jī)制

各科室主要負(fù)責(zé)人是本科室感控工作的第一責(zé)任人，

要對(duì)感控工作予以高度重視，全面掌握本機(jī)構(gòu)感控工

作各項(xiàng)情況，強(qiáng)化各項(xiàng)制度落實(shí)，持續(xù)提高管理水平。

各科室要將感控工作納入重要議事日程，每月至少組

織召開(kāi)一次感控工作專(zhuān)題會(huì)，認(rèn)真聽(tīng)取工作匯報(bào)，及

時(shí)研究解決實(shí)際問(wèn)題。四、建立健全追責(zé)問(wèn)責(zé)機(jī)制

各部門(mén)各科室要充分認(rèn)識(shí)感控工作的復(fù)雜性、艱巨性、

長(zhǎng)期性以及發(fā)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染后果的嚴(yán)重性，堅(jiān)決

克服麻痹思想、厭戰(zhàn)情緒、僥幸心理、松勁心態(tài)，進(jìn)

一步強(qiáng)化對(duì)轄區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的監(jiān)管職責(zé)，健全感控工作

追責(zé)問(wèn)責(zé)機(jī)制。對(duì)因責(zé)任不落實(shí)，整改不到位，發(fā)生

院內(nèi)感染的，要直接追究科室一把手責(zé)任，并對(duì)有關(guān)

責(zé)任人依法依規(guī)予以嚴(yán)厲懲處。各部門(mén)各科室要進(jìn)一

步深化對(duì)感控工作的思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化對(duì)有關(guān)科室的指

導(dǎo)支持，優(yōu)化對(duì)有關(guān)工作人員的待遇保障，細(xì)化對(duì)

“四項(xiàng)機(jī)制”的部署落實(shí)，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)協(xié)助解

決各類(lèi)問(wèn)題，切實(shí)提高醫(yī)院感控工作能力。

附件：新冠疫情院感防控評(píng)估量表

新冠疫情院感防控評(píng)估量表

一級(jí)

指標(biāo)

住院床位總數(shù)在100張以上的定點(diǎn)醫(yī)院成立獨(dú)立的具有行

政

管理職能的院內(nèi)感控部門(mén)，不得合并在醫(yī)務(wù)、護(hù)理等職能

部

門(mén)內(nèi)；住院床位總數(shù)在100張以下的，指定分管院內(nèi)感染

管

管理組織架

理工作的部門(mén)。

構(gòu)

每200-250張實(shí)際使用病床配備至少1名感控專(zhuān)職人員；

各

科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)本科室感控工作。250張以下實(shí)際使用

床的定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)感控專(zhuān)（兼）職人員。

二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)是/否醫(yī)院管

理

有規(guī)范的院內(nèi)新冠肺炎病例報(bào)告、收治、會(huì)診、轉(zhuǎn)診及出

院

工作流程制度。

建立院內(nèi)感控巡查整改制度，定期各科室進(jìn)行巡查，梳理

風(fēng)

險(xiǎn)隱患，建立問(wèn)題臺(tái)賬，銷(xiāo)帳落實(shí)。

工作機(jī)制完善感控工作制度和預(yù)警機(jī)制，優(yōu)化工作流程，

制訂不同情

況下的應(yīng)急預(yù)案。

建立健康狀況監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，每日?qǐng)?bào)告工作人員健康狀況。

隔離病區(qū)建筑布局符合呼吸道傳染病防控標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。建

筑布

隔離病區(qū)設(shè)

局與硬

置將境外輸入和本土散發(fā)新冠肺炎確診病例及無(wú)癥狀感染

者件

集中收治于院內(nèi)獨(dú)立區(qū)域的獨(dú)立病房樓。

設(shè)置合理調(diào)配人力資源和安排班次。隔離病區(qū)工作人員相

對(duì)

醫(yī)護(hù)人員配

固定，在隔離病區(qū)內(nèi)開(kāi)展相關(guān)工作時(shí)，保障每一崗位均有

2醫(yī)療資

置

人同時(shí)在崗。源配置

對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)崗位工作人員開(kāi)展核酸檢測(cè)頻率達(dá)到隔日一次，

非

健康監(jiān)測(cè)

高風(fēng)險(xiǎn)一線工作人員每周一次。

配足、配齊急救、搶救、重癥救治、監(jiān)護(hù)、檢測(cè)等儀器設(shè)

備，

物資儲(chǔ)備做好醫(yī)用耗材、藥品、防護(hù)裝備、消毒用品等各

類(lèi)醫(yī)療用品

的儲(chǔ)備工作。

評(píng)估全員培

建立感控全員培訓(xùn)制度，制定感控全員培訓(xùn)方案和培訓(xùn)計(jì)

訓(xùn)考核開(kāi)展

劃。

培訓(xùn)情情況

況對(duì)保安、保潔等工勤人員開(kāi)展感控培訓(xùn)，確保其掌握感

控的

工勤人員培

基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)、消毒隔離知識(shí)和個(gè)人防護(hù)知識(shí)與技能，并在

工

訓(xùn)情況

作中正確運(yùn)用。

高風(fēng)險(xiǎn)科室對(duì)發(fā)熱門(mén)診、急診、感染性疾病科、呼吸科、

口腔科、耳鼻

和部門(mén)培訓(xùn)喉科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)鏡室、血透室、CT檢

查室、手術(shù)室等

高風(fēng)險(xiǎn)科室和部門(mén)開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)。情況

醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、清潔或無(wú)菌操作前、暴露患者血

執(zhí)行手衛(wèi)生

體液后、接觸患者后、接觸患者周?chē)h(huán)境后五個(gè)時(shí)刻采取

手

情況

衛(wèi)生措施。

正確使用個(gè)工作人員能夠根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)和開(kāi)展的診療操作,

正確合理使

人防護(hù)設(shè)備用醫(yī)用外科或醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面

屏、手套、隔

情況離衣或防護(hù)服等個(gè)人防護(hù)用品。

做好診療環(huán)境（空氣、物體表面、地面等）、醫(yī)療器械、

患

者用物等的清潔消毒。

診療設(shè)備及診療環(huán)境優(yōu)先選擇自然通風(fēng)，不具備自然通風(fēng)

條件可選擇機(jī)

環(huán)境清潔消械通風(fēng)或空氣消毒措施，合理配置新風(fēng)系統(tǒng)、

回風(fēng)系統(tǒng)和排

風(fēng)系統(tǒng)，建立上送風(fēng)下回風(fēng)的氣流組織形式。毒、終末消

毒

患者呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物能夠規(guī)范處理，患者

出

院后嚴(yán)格終末消毒。

規(guī)范診療流程，疑似病例單人單間隔離治療，確診病例可

患者及陪護(hù)人收治在同一診室。

人員管理

指導(dǎo)、監(jiān)督患者做好個(gè)人防護(hù)。

防

防

措

落

情

兄

預(yù)

和

護(hù)

施

實(shí)

折

嚴(yán)格陪護(hù)及探視管理，做到不探視、不陪護(hù)。

密切接觸新冠肺炎相關(guān)病例的工作人員(含醫(yī)務(wù)人員、保

潔、

醫(yī)務(wù)人員管保安等人員)集中居住，實(shí)行閉環(huán)管理。

嚴(yán)格落實(shí)駐地管理，工作人員應(yīng)單人單間(帶獨(dú)立衛(wèi)生

間)，理

不混住、相互交流走訪，做好個(gè)人防護(hù)。

醫(yī)用織物處使用后感染性醫(yī)用織物洗滌處置嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)

院醫(yī)用織物洗

置流程滌消毒技術(shù)規(guī)范》(WS/T508—2016)。

救治過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l

例》

醫(yī)療廢物處

和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》有關(guān)規(guī)定。

置

****醫(yī)院

新冠肺炎院感防控巡查制度(2022)一、日檢查制度

二、周巡查制度三、月例會(huì)制度四、不同區(qū)域巡查工

作內(nèi)容（一）預(yù)檢分診/發(fā)熱門(mén)診（二）普通病房（三）

隔離病區(qū)

為進(jìn)一步強(qiáng)化疫情期間新冠肺炎醫(yī)院感染防控工作，

確保各項(xiàng)措施有效落實(shí)，精準(zhǔn)、實(shí)時(shí)監(jiān)督和指導(dǎo)發(fā)熱

門(mén)診、隔離病區(qū)等高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域工作人員防護(hù)工作，避

免發(fā)生新冠肺炎職業(yè)暴露，督導(dǎo)本院各病區(qū)（房）、

科室做好感染防控工作，最大限度確保醫(yī)護(hù)人員與患

者的生命健康安全，特制定本感控巡查制度。

一、日檢查制度

醫(yī)院各科室每天組織院感專(zhuān)（兼）職人員對(duì)本科室的

院感重點(diǎn)部位、重要場(chǎng)進(jìn)行檢查。

二、周巡查制度

院感科每周對(duì)預(yù)檢分診、發(fā)熱門(mén)診、普通門(mén)診、急診、

普通病區(qū)、隔離病區(qū)、手術(shù)室、檢驗(yàn)、影像檢查等重

點(diǎn)場(chǎng)所進(jìn)行巡查，對(duì)其他場(chǎng)所按50%比例進(jìn)行抽查。醫(yī)

院分管領(lǐng)導(dǎo)每半個(gè)月參加一次巡查，并組織點(diǎn)評(píng)。

三、月例會(huì)制度

醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)每個(gè)月組織召開(kāi)院感防控例會(huì)，對(duì)當(dāng)月

檢查、巡查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng),研究解決突出問(wèn)題。

四、不同區(qū)域巡查工作內(nèi)容

(-)預(yù)檢分診、發(fā)熱門(mén)診

1、對(duì)發(fā)熱門(mén)診、預(yù)檢分診內(nèi)醫(yī)務(wù)人員穿、脫防護(hù)用品

進(jìn)行督導(dǎo)。

2、對(duì)發(fā)熱門(mén)診、預(yù)檢分診的清潔消毒工作做好指導(dǎo)監(jiān)

督。

3、對(duì)發(fā)熱門(mén)診、預(yù)檢分診的醫(yī)療廢物處置做好指導(dǎo)監(jiān)

督。

4、做好新冠肺炎疫情期間醫(yī)務(wù)人員防護(hù)情況，感染防

控危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)督和巡察，積極反饋問(wèn)題，提出改

進(jìn)意見(jiàn)或建議。

(-)普通病房

1、各科室兼職感控督導(dǎo)員結(jié)合本科室工作實(shí)際，及時(shí)

組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)新型冠狀病毒肺炎院感防護(hù)知識(shí)，

必須做到人人熟知。

2、督促、檢查科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)執(zhí)行情況。包

括手衛(wèi)生執(zhí)行、個(gè)人防護(hù)用品穿脫流程，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及

時(shí)提醒、糾正。

3、督促做好科室日常清潔與消毒工作。每天對(duì)工勤人

員清潔消毒情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指出、整改。

病房、診室、辦公室、值班室等每日按要求開(kāi)窗通風(fēng)、

空氣消毒。4、做好科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員健康監(jiān)護(hù)。每日對(duì)醫(yī)

務(wù)人員測(cè)量體溫并關(guān)注有無(wú)呼吸道、消化道癥狀；督

促科內(nèi)人員主動(dòng)做好健康監(jiān)測(cè)并報(bào)告，有異常情況及

時(shí)上報(bào)。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)患者的管理。加強(qiáng)住院患者的病情觀

察，對(duì)不明原因的發(fā)熱、無(wú)發(fā)熱癥狀但呼吸道或消化

道癥狀明顯等罹患傳染病可能較大的患者，立即報(bào)科

主任、護(hù)士長(zhǎng)并進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。

6、做好科內(nèi)患者及其家屬宣教工作，醫(yī)院嚴(yán)格限制陪

護(hù)和探視制度，患者及其家屬正確佩戴口罩。

7、做好科內(nèi)醫(yī)療廢物、尤其是感染性醫(yī)療廢物的管理。

8、對(duì)科室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員穿、脫防護(hù)用品進(jìn)行督導(dǎo)。9、

監(jiān)督員做好每日監(jiān)督記錄并保存，每周反饋給院感科。

（三）隔離病區(qū)

1、指導(dǎo)隔離病區(qū)的工作人員正確穿戴和摘脫防護(hù)用品,

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及