執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試資料：泌尿外科病例分析講解

#病例分析1男，67歲。主訴：進(jìn)行性排尿困難2年伴排尿中斷1年?，F(xiàn)病史：患者兩年前出現(xiàn)排尿費(fèi)力，需增加腹壓才能排尿，同時(shí)排尿時(shí)間延長(zhǎng)，尿線(xiàn)變細(xì)，尿后滴瀝不盡。尿頻，夜尿增多，由0-1次/夜增至4-5次/夜。近一年來(lái)，患者自覺(jué)癥狀加重，7個(gè)月前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全程肉眼血尿，伴尿急、尿痛。B超：前列腺5.3X5.0X4.9cm3,形態(tài)不規(guī)則，部分突向膀胱。膀胱內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)光團(tuán)聲影，大者直徑2.3cm，小者0.5cm。殘余尿約100ml?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治收入院。體格檢查：T36.8℃,P84次/分,R21次/分,BP120/75mmHg。一般情況好，心肺檢查未見(jiàn)異常。左右腎區(qū)無(wú)膨隆，雙腎未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，沿雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，膀胱區(qū)無(wú)膨隆，外生殖器未見(jiàn)異常。肛查：前列腺H度大，質(zhì)中，光滑無(wú)結(jié)節(jié)，肛門(mén)括約肌無(wú)松弛。請(qǐng)回答下列問(wèn)題：.診斷.診斷依據(jù).鑒別診斷.為幫助診斷和治療還應(yīng)補(bǔ)充哪些體檢和輔助檢查.該患者應(yīng)如何治療參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（10分）、此病人的初步診斷：（10分）TOC\o"1-5"\h\z1．前列腺增生癥 （4）2．繼發(fā)膀胱結(jié)石 （3）3．慢性尿潴留 （3）、診斷依據(jù)： （15分）1．老年男性 （3）2．進(jìn)行性排尿困難伴排尿中斷 （3）3．全程肉眼血尿，伴尿急、尿痛 （3）.肛查：前列腺n度增大 （3）.B超：前列腺5.3X5.0X4.9cm3,形態(tài)不規(guī)則，部分突向膀胱。膀胱內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)光團(tuán)聲影，大者直徑2.3cm,小者0.5cm。殘余尿約100ml。 （3）三、鑒別診斷： （30分）1．尿道狹窄：年齡；外傷史,尿道炎病史等；膀胱尿道鏡檢查。 （6）2．膀胱頸攣縮：年齡；前列腺炎病史；膀胱尿道鏡檢查。 （6）3.膀胱腫瘤：間歇無(wú)痛性肉眼血尿；B超檢查；膀胱尿道鏡檢查加活檢。 （6）4．神經(jīng)性膀胱：神經(jīng)系統(tǒng)疾病史,糖尿病史等；尿潴留病史；尿動(dòng)力學(xué)檢查。（6）5．血尿的鑒別診斷：需要和泌尿系其他腫瘤進(jìn)行鑒別。 （6）（鑒別診斷,有分析,且分析合理）四、為幫助診斷和治療還應(yīng)補(bǔ)充哪些體檢和輔助檢查？ （15分）.全身包括心肺情況檢查。 （3）.腎功能檢查。 （3）.尿動(dòng)力學(xué)檢。 （3）.膀胱鏡檢查。 （3）五．對(duì)該患者應(yīng)選擇何種治療？ （20分）1．經(jīng)尿道膀胱碎石＋前列腺電切手術(shù)。（10）2．開(kāi)放手術(shù)－恥骨上經(jīng)膀胱切開(kāi)取石＋前列腺摘除手術(shù)。（10）六.臨床思維與表達(dá)能力： （10分）病例分析2女25歲，已婚。主因間歇性右下腹絞痛一周。患者于1周前突發(fā)右下腹絞痛，于外院就診，尿常規(guī)檢查有少量紅、白細(xì)胞，予以解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎治療，半日后緩解。兩天后又發(fā)生一次，癥狀性質(zhì)同前，未經(jīng)治療自行緩解。1天前再次出現(xiàn)右下腹疼痛，且陣發(fā)性加重，疼痛向同側(cè)的下腹部及會(huì)陰部放射，伴有惡心、嘔吐。發(fā)病以來(lái)精神、食欲尚好。無(wú)尿頻、尿急及尿痛等癥狀。既往史往體健否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史無(wú)特殊記載。體檢：體溫：36.8℃脈搏：70次/分呼吸：17次/分血壓：120/90mmHg。一般狀況可，心肺體檢未見(jiàn)異常，右下腹輕壓痛，無(wú)肌緊張，未及包快，右腎區(qū)輕度叩痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，腸鳴正常，4次/分。B超檢查：右腎盂輕度積水，右輸尿管上段輕度擴(kuò)張，余未見(jiàn)異常。請(qǐng)回答下列問(wèn)題：.診斷.診斷依據(jù).鑒別診斷.為幫助診斷和治療還應(yīng)補(bǔ)充哪些體檢和輔助檢查.該患者應(yīng)如何治療參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)TOC\o"1-5"\h\z一、此病人的初步診斷： (10分)1．右輸尿管結(jié)石(7)2．繼發(fā)右腎盂積水(3)二、診斷依據(jù)： (15分)1．年輕患者，突發(fā)起病反復(fù)發(fā)作。 (2)2.絞痛性質(zhì)，陣發(fā)性加重伴有放射，伴有消化道癥狀。 (3)3．體檢：右下腹輕壓痛，腎區(qū)叩痛。 (2)4．尿常規(guī)檢查：鏡下少量紅、白細(xì)胞。 (2)B超檢查提示：右腎盂輕度積水，右輸尿管上段輕度擴(kuò)張。(3)解痙治療有效。 (3)三、鑒別診斷： (30分)1．急行闌尾炎：右下腹絞痛，急性發(fā)作，中間緩解，短期治療很快有效。提示急性闌尾炎的可能性小。 (8).卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：既往卵巢囊腫病史；疼痛反復(fù)發(fā)作可以緩解，B超檢查加以排除。(8).宮外孕：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)性生活史；末次月經(jīng)時(shí)間；進(jìn)一步可行早孕反應(yīng)和B超檢查.(7)4．卵泡黃體破裂出血：癥狀逐漸加劇不是該病癥的特點(diǎn)。細(xì)詢(xún)問(wèn)月經(jīng)史加以排除。 (7)(鑒別診斷，有分析，且分析合理)四、為幫助診斷和治療還應(yīng)補(bǔ)充哪些體檢和輔助檢查 (15分)1.血常規(guī)：正常以排除急性闌尾炎。 (2)2.B超：下腹部B超檢查用于排除其它婦科疾病。 (3)3.KUB：有可能看到右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處，沿輸尿管走行處可見(jiàn)結(jié)石影。 (3)VP：急性發(fā)作期往往右腎盂不顯影，或可見(jiàn)腎盂輕度積水，上段輸尿管擴(kuò)張。 (2).逆行尿路造影：腎盂輕度積水，上段輸尿管擴(kuò)張。骶沿輸尿管走行處可見(jiàn)結(jié)石影。(2).CT檢查：陰性結(jié)石也能看見(jiàn)高密度影，主要用于難以診斷的陰性結(jié)石。 (3)五.對(duì)該患者應(yīng)選擇何種治療？ (20分).急性發(fā)作期治療：解痙、止痛可用阿托品，654－2，嗎啡和杜冷丁等。 (5).緩解期治療：結(jié)石小于0.6cm用中藥排石治療，多飲水，做有利于結(jié)石排出的活動(dòng)。(5).外科治療：較大的結(jié)石(大于0.6cm)經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)。體外震波碎石術(shù)治療。 (5).預(yù)防復(fù)發(fā)的治療：(1)多飲水;(2)多活動(dòng);(3)調(diào)整飲食;(4)限制鹽的食入量;(5)調(diào)整尿的酸堿度：可用枸櫞酸鉀。 (5)六.臨床思維與表達(dá)能力： (10分)病例分析3男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來(lái)我院就診，腹平片未見(jiàn)異常。靜脈尿路造影（IVP）右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來(lái)，食欲及大便正常。近2年來(lái)有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有"痛風(fēng)"，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛（+），叩痛（+）。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L，尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，電解質(zhì)無(wú)異常。24hr尿酸定量1260mg（正常＜750）。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見(jiàn)結(jié)石影，右輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑1.2-1.5cm.左腎未見(jiàn)明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cmX1.5cm大小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴(kuò)張。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷.右輸尿管結(jié)石（尿酸結(jié)石）.右腎積水，腎功能輕度受損（二）診斷依據(jù).右側(cè)腰痛，活動(dòng)后血尿，既往疑有"痛風(fēng)"病史.右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛.B超及IVP所見(jiàn)：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿PH5.0.二、鑒別診斷（5分）.輸尿管腫瘤.闌尾炎.尿路感染三、進(jìn)一步檢查（4分）.CT檢查.輸尿管鏡檢查四、治療原則（3分）.碎石治療或輸尿管切開(kāi)取石.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施病例分析4男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天32年前因騎跨傷后"下尿路狹窄"，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃-39℃，無(wú)寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)浮腫，自服氟哌酸無(wú)效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來(lái)飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患"十二指腸潰瘍"，經(jīng)治療已愈，無(wú)結(jié)核病密切接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,急性熱病容，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無(wú)異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛（+），雙下肢不腫?；?yàn)：血Hb132g/L,WBC28.9X109/L,中性分葉86%,桿狀5%,淋巴9%,尿蛋白（+）,WBC多數(shù)/高倍，可見(jiàn)膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷：慢性腎盂腎炎急性發(fā)作（二）診斷依據(jù).反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀,伴腰痛、發(fā)熱,病程遷延。本次發(fā)病急劇,有下尿路引流不暢因素.下腹部輕壓痛,雙腎區(qū)叩痛（+）.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見(jiàn)膿球和WBC管型二、鑒別診斷.下尿路感染.腎、尿路結(jié)核.尿道綜合征.慢性腎小球腎炎三、進(jìn)一步檢查.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn).腎功能（BUN，Scr，尿濃縮試驗(yàn)，尿滲透壓，血尿？2-MG）.泌尿系影像學(xué)檢查（IVP），B超四、治療原則.抗感染治療：合理有效抗生素.去除誘因,防止復(fù)發(fā)病例分析5男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余6個(gè)月前無(wú)明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時(shí)排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無(wú)低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞，給予"氟呱酸""環(huán)丙沙星"等口服，療效不明顯。現(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時(shí)排尿一次。發(fā)病以來(lái)食欲正常，大便正常。平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙15年，1包/天；飲酒10年，半斤/天。家族史無(wú)特殊。體檢：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見(jiàn)異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無(wú)壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與陰囊皮膚無(wú)粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見(jiàn)異常。化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿蛋白（++）,紅細(xì)胞滿(mǎn)視野，白細(xì)胞20-30個(gè)/高倍，血沉15mm/h,肝腎功能無(wú)異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶。B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個(gè)大小不等液性區(qū)，腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見(jiàn)異常，右輸尿管下段擴(kuò)張，膀胱容量小于50ml.腹平片（-），靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長(zhǎng)顯影，下段擴(kuò)張明顯。膀胱顯影，容量小。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮（二）診斷依據(jù).男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿.尿常規(guī)有較多紅、白細(xì)胞，尿蛋白（++），一般抗感染藥物無(wú)效.左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑.胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶.B超、IVP提示左腎結(jié)核二、鑒別診斷（5分）.非特異性膀胱炎.泌尿系腫瘤.泌尿系外傷三、進(jìn)一步檢查（4分）晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天四、治療原則（3分）.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除.術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無(wú)效時(shí)可手術(shù)切除病例分析6男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時(shí)患者于6小時(shí)之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T37.3℃,P100次/分，BP96/60mmHg.發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無(wú)黃染，頭顱心肺未見(jiàn)異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口有血跡?；?yàn)：①WBC10.2X109/L，HGB98g/L，尿常規(guī)：RBC滿(mǎn)視野，WBC0-2個(gè)/高倍。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清，腎內(nèi)回聲失常，包膜不完整，腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷.腎外傷（右腎）.輕度腦震蕩（二）診斷依據(jù).右腰部外傷史.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快.肉眼血尿，尿鏡檢紅細(xì)胞滿(mǎn)視野.受傷后神志一度不清二、鑒別診斷（5分）.肝臟破裂：通過(guò)體檢，體征，B超檢查可排除.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體三、進(jìn)一步檢查（4分）.大劑量造影劑排泄尿路造影：可評(píng)價(jià)腎損傷程度與范圍，并了解對(duì)側(cè)腎功能情況.CT：可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍四、治療原則（3分）.絕對(duì)臥床，觀察生命體征，經(jīng)積極治療后病情仍無(wú)改善，需急診手術(shù)探查.抗休克、抗感染及對(duì)癥處理.注意腰部腫塊范圍有無(wú)增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞容積病例分析7女，71歲。間歇性無(wú)痛性全程肉眼血尿半年余，加重1周伴右腰部脹痛入院?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)肉眼血尿，尿色淡紅，外院B超檢查未見(jiàn)異常，止血?jiǎng)┖涂股刂委熀笱蛳А４撕蟮臄?shù)月里又有三次血尿出現(xiàn)，性質(zhì)同前，對(duì)癥治療均緩解。1周前再次出現(xiàn)肉眼血尿，并有長(zhǎng)條狀的血塊，同時(shí)出現(xiàn)右腰部脹痛。血塊排出后腰痛癥狀有所緩解。既往糖尿病史20余年，用胰島素控制已經(jīng)10年體格檢查：體溫，血壓等正常，一般情況好，全身檢查未見(jiàn)異常。右腎區(qū)輕叩痛，雙輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，恥骨上膀胱區(qū)不脹。B超檢查：右側(cè)腎盂輕度積水?dāng)U張，輸尿管和膀胱均未見(jiàn)異常IVU檢查：右側(cè)腎盂積水，腎盂內(nèi)可見(jiàn)直徑約1.5cm的充盈缺損。提問(wèn)：（100分）1、敘述該患者的臨床初步診斷和診斷依據(jù)。（20分）2、敘述該患者的臨床鑒別診斷和要點(diǎn)。（30分）3、為進(jìn)一步明確診斷還應(yīng)該做哪些輔助檢查。（30分）4、敘述對(duì)該患者治療原則和具體方案。（20分）參考答案：1、敘述該患者的臨床初步診斷和診斷依據(jù)。（20分）初步診斷：右腎盂癌，右腎盂積水，糖尿病診斷依據(jù)：（1）女，71歲。（2）癥狀：間歇性無(wú)痛性全程肉眼血尿半年余，伴右腰部脹痛。（3）體檢：右腎區(qū)輕叩痛。B超檢查：右側(cè)腎盂輕度積水?dāng)U張。IVU檢查：右側(cè)腎盂積水，腎盂內(nèi)可見(jiàn)直徑約1.5cm的充盈缺損。2、敘述該患者的臨床鑒別診斷和要點(diǎn)。（30分）（1）腎癌：血尿，腎區(qū)脹痛的癥狀相同，但是B超，IVU不支持腎癌的診斷。（2）輸尿管癌：血尿，腎區(qū)脹痛的癥狀相同，但是B超，IVU不支持輸尿管癌的診斷。（3）腎結(jié)石：血尿嚴(yán)重，腎區(qū)脹痛的癥狀不劇烈，B超，IVU也未發(fā)現(xiàn)結(jié)石征象。（4）輸尿管結(jié)石：血尿嚴(yán)重，腎區(qū)脹痛的癥狀不劇烈，B超，IVU也未發(fā)現(xiàn)結(jié)石征象。（5）腎結(jié)核：血尿，腎區(qū)脹痛的癥狀類(lèi)是，無(wú)膀胱刺激癥狀，B超，IVU也未發(fā)現(xiàn)結(jié)核征象。3、為3、進(jìn)一步明確診斷還應(yīng)該做哪些輔助檢查。（30分）（1）尿細(xì)胞學(xué)檢查（2）CT檢查（3）MRI檢查（4）逆行尿路造影（5）膀胱鏡檢查4、敘述對(duì)該患者治療原則和具體方案。（20分）（1）腎盂癌根治術(shù)：包括腎臟，輸尿管全長(zhǎng)和膀胱輸尿管開(kāi)口的部分膀胱切除。（2）術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果可以考慮靜脈化療?？脊俑鶕?jù)情況可以附加提問(wèn)糖尿病患者圍手術(shù)期的處理?患者為什么排出血塊后，癥狀減輕尿路上皮腫瘤的特點(diǎn)4、化療方案，灌注化療等等。病例分析8男性，45歲。主因右側(cè)腰部脹痛半年，無(wú)痛性肉眼血尿伴低熱一個(gè)月入院?；颊甙肽陙?lái)出現(xiàn)右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，癥狀不嚴(yán)重，未引起重視。一月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全程肉眼血尿，深紅色，無(wú)血塊。其后血尿反復(fù)出現(xiàn)，近一個(gè)月內(nèi)共出現(xiàn)六次，性質(zhì)同前，無(wú)血塊，并右腰脹痛較前加重，無(wú)放射。一個(gè)月來(lái)發(fā)現(xiàn)每天傍晚體溫升高，一般37.5℃~38.5℃。經(jīng)門(mén)診B超檢查發(fā)現(xiàn)右腎中下極偏低回聲占位性病變，直徑約8^。自發(fā)病以來(lái)體重下降4公斤，并伴有乏力。。體格檢查：體溫37.8℃,脈搏80次/分，呼吸16次/分，血壓160/IOOmmHg。一般狀況可，全身檢查未見(jiàn)異常。腹部觸診似可及右腎下極，并有輕度觸痛，右腎區(qū)輕叩痛。外生殖器檢查示右陰囊內(nèi)蚯蚓樣團(tuán)塊，平臥后不消失?；?yàn)檢查：血常規(guī)Hg102g/L,ESR61mm/1hr。ALT85U/L,AST60U/L輔助檢查：B超檢查提示右腎中下極偏低回聲占位性病變，直徑約8cm。提問(wèn)：（20分）1、敘述該患者的臨床初步診斷和診斷依據(jù)。（4分）2、敘述該患者的臨床鑒別診斷和要點(diǎn)。（6分）3、為進(jìn)一步明確診斷還應(yīng)該做哪些輔助檢查。（6分）4、敘述對(duì)該患者治療原則和具體方案。（4分）參考答案：1、敘述該患者的臨床初步診斷和診斷依據(jù)。（4分）初步診斷：右腎癌貧血肝功能異常高血壓右側(cè)精索靜脈曲張?jiān)\斷依據(jù)：男性，45歲。癥狀：右側(cè)腰部脹痛半年，無(wú)痛性肉眼血尿伴低熱，同時(shí)體重下降，并伴有乏力。體檢：體溫37.8℃,血壓160/100mmHg。腹部觸診似可及右腎下極，并有輕度觸痛，右腎區(qū)輕叩痛。右陰囊內(nèi)蚯蚓樣團(tuán)塊，平臥后不消失。B超：右腎中下極偏低回聲占位性病變，直徑約8cm?；?yàn)：Hg102g/L,ESR61mm/1hr。ALT85U/L,AST60U/L2、敘述該患者的臨床鑒別診斷和要點(diǎn)。（6分）（1）腎盂癌：血尿，腎臟腫物應(yīng)與腎盂癌鑒別。其他腎外癥狀以及B超檢查不支持，還應(yīng)CT檢查明確診斷。（2）腎臟良性腫瘤：癥狀，體檢以及B超檢查都不支持良性腫瘤的診斷。（3）腎結(jié)核：全身癥狀與結(jié)核癥狀類(lèi)似，但是沒(méi)有膀胱刺激癥狀，其他檢查也不支持。3、為進(jìn)一步明確診斷還應(yīng)該做哪些輔助檢查。（6分）（1）IVU檢查：主要了解對(duì)側(cè)腎臟功能，鑒別腎盂癌。（2）CT檢查：明確診斷的最具有價(jià)值的檢查（3）尿細(xì)胞學(xué)檢查：（4）多普勒超聲檢查了解腎靜脈，下腔靜脈有無(wú)癌栓。4、敘述對(duì)該患者治療原則和