人壽與健康保險(xiǎn)

人壽與健康保險(xiǎn)第1頁/共61頁2

第五章意外傷害保險(xiǎn)

意外傷害（事故）在我們?nèi)粘Ｉ钪锌陀^存在、普遍存在。特別是隨著人類活動(dòng)領(lǐng)域的不斷拓寬，人類活動(dòng)頻繁、人類使用的各種（交通、日常生活、工作）工具廣泛，意外傷害幾率也在不斷增大。

人對(duì)人的傷害；自然災(zāi)害對(duì)人的傷害。

可以說，一定程度上意外傷害是人類最大的威脅。第2頁/共61頁3本章要點(diǎn)第3頁/共61頁4第4頁/共61頁5第五章意外傷害保險(xiǎn)第5頁/共61頁6第6頁/共61頁7第7頁/共61頁8

交通事故已成為“世界第一害”，而中國是世界上交通事故死亡人數(shù)最多的國家之一。從二十世紀(jì)八十年代末中國交通事故年死亡人數(shù)首次超過五萬人至今，中國(未包括港澳臺(tái)地區(qū))每年交通事故50萬起，因交通事故死亡人數(shù)均超過10萬人。

當(dāng)然除了交通事故，自然災(zāi)害造成的事故。第8頁/共61頁9第一節(jié)意外傷害保險(xiǎn)概述

意外傷害保險(xiǎn)（Accidentaldeathanddismembermentinsurance）常作為壽險(xiǎn)或健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充銷售，意外傷害保險(xiǎn)保障金額高、保費(fèi)低特點(diǎn)。

如航空意外保險(xiǎn)，20元保費(fèi)，每份保額40萬元。

意外傷害保險(xiǎn)承保的是保險(xiǎn)人的意外傷害風(fēng)險(xiǎn)，即對(duì)被保險(xiǎn)人因?yàn)橐馔鈱?dǎo)致的死亡或者傷殘給付保險(xiǎn)金。第9頁/共61頁10

意外傷害保險(xiǎn)起源于15世紀(jì)的歐洲，海上保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)，承保奴隸。

真正形成并獲得發(fā)展的是在19世紀(jì)40年代發(fā)明了火車之后。1848年英國出現(xiàn)了旅行意外傷害保險(xiǎn)。此后逐步擴(kuò)展到其他易受傷害的部門、行業(yè)，保障范圍也隨業(yè)務(wù)的擴(kuò)大而擴(kuò)大，已包括意外傷害造成的殘疾、死亡、住院治療及看護(hù)等費(fèi)用。第10頁/共61頁11

一、意外傷害的概念（一）意外的（最基本的理解）意外，意料之外，是指“外來的”(External)、“突然的”(Violent)、“非本意的”(Unexpected)的某種客觀危害(Force)，不以人的意志為轉(zhuǎn)移。

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在被保險(xiǎn)人事先沒有預(yù)見或違背被保險(xiǎn)人意愿的情況下，突然發(fā)生的外來致害物對(duì)被保險(xiǎn)人身體的劇烈地、明顯地侵害的客觀事實(shí)

特性：

非預(yù)見性的

外來的

突發(fā)的第12頁/共61頁13

1.非本意的。即不是被保險(xiǎn)人愿意發(fā)生的。但是正當(dāng)防衛(wèi)、緊急避險(xiǎn)、救死扶傷等可預(yù)見、可在技術(shù)上避免的傷害屬于意外傷害。道德、公共利益、工作需要等。民警與歹徒、路過滅火救人）即非本意的、外來的、突然的、非疾病的原因造成被保險(xiǎn)人的身體遭到嚴(yán)重創(chuàng)傷的事故。保險(xiǎn)實(shí)踐中，"意外事故"應(yīng)該具備要素：2.外來的。被保險(xiǎn)人身體外部原因造成的事故。食物中毒、失足落水。3.突然的。即意外傷害在極短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，來不及預(yù)防。鉛中毒、矽（xi）肺等職業(yè)病不屬于意外事故。4、非疾病的，是指損害的造成不是由被保人身體本身的因素或疾病引起的如骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的病理性骨折、游泳時(shí)在水里突發(fā)心臟病導(dǎo)致死亡等，就不屬于意外傷害第13頁/共61頁14（二）傷害的概念傷害指人的身體遭受到侵害的客觀事實(shí)，即死亡或殘疾致害物傷害對(duì)象傷害事實(shí)第14頁/共61頁151.致害物即直接造成傷害的物體或物質(zhì)。在意外傷害保險(xiǎn)中，只有致害物是外來的，才被認(rèn)為是傷害。凡在體內(nèi)形成的疾病對(duì)被保險(xiǎn)人身體的侵害均不構(gòu)成是意外傷害之傷害。致害物的分類：器械傷害自然傷害化學(xué)傷害生物傷害第15頁/共61頁162.侵害對(duì)象致害物侵害的對(duì)象在意外傷害保險(xiǎn)中，只有致害物侵害的對(duì)象是被保險(xiǎn)人的身體各個(gè)部位、器官才構(gòu)成傷害。即：意外傷害保險(xiǎn)中所稱傷害是指生理上的傷害，而不是指精神上、權(quán)力上的傷害。第16頁/共61頁173、侵害事實(shí)致害物以一定的方式破壞性的接觸、作用于被害人身體的客觀事實(shí)。侵害方式：十五種侵害方式碰撞、撞擊、墜落、跌倒、坍塌、淹溺灼燙、火災(zāi)、輻射、爆炸、中毒、觸電、接觸、掩埋、傾覆第17頁/共61頁18按照傷害發(fā)生的原因分類：職業(yè)上的意外傷害（工作中）日常生活中的意外傷害（日常生活中）交通上的意外傷害（乘坐各種交通工具時(shí)）運(yùn)動(dòng)中的意外傷害（來自于體育活動(dòng)中）軍事上的意外傷害（官兵執(zhí)行正常戰(zhàn)備執(zhí)勤任務(wù)時(shí)）按照致害物分類：器械傷害（勞動(dòng)工具、汽車、生產(chǎn)資料等）自然傷害（氣溫劇變、強(qiáng)光暴曬等自然環(huán)境或自然災(zāi)害）化學(xué)傷害（化工產(chǎn)品、化學(xué)藥品、化學(xué)武器等）生物傷害（野獸侵襲、花粉過敏等）按照遭受傷害的載體分類：身體傷害（保險(xiǎn)中僅指身體傷害）精神傷害第18頁/共61頁19侵害對(duì)象：被保險(xiǎn)人的身體

侵害發(fā)生：被保險(xiǎn)人身體受到損傷

侵害之間的因果關(guān)系：存在侵害的客觀過程致害物侵害對(duì)象侵害確實(shí)發(fā)生侵害之間有因果關(guān)系（近因原則）四個(gè)要素構(gòu)成傷害第19頁/共61頁20（三）意外傷害的概念指?jìng)€(gè)體在沒有預(yù)見到或違背其意愿的情況下，突然發(fā)生的外來致害物對(duì)個(gè)體身體明顯、劇烈侵害的客觀事實(shí)第20頁/共61頁21

?

未預(yù)見?事先未預(yù)見?事先無法預(yù)見?由于過失或疏忽沒有預(yù)見

違背主觀意愿?已預(yù)見，但技術(shù)上無法避免?已預(yù)見，技術(shù)上可避免，但因?yàn)槁氊?zé)不能避免第21頁/共61頁22（四）在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中如何判定意外傷害步驟1、看是否存在外來的致害物步驟2、看侵害的對(duì)象是不是被保險(xiǎn)人的身體步驟3、看是否發(fā)生了侵害的客觀事實(shí)步驟4、看傷害的發(fā)生是不是被保險(xiǎn)人的故意行為造成的步驟5、看傷害的發(fā)生是不是被保險(xiǎn)人事先無法預(yù)見的步驟6、看被保險(xiǎn)人是否由于疏忽沒有預(yù)見到傷害的發(fā)生步驟7、看被保險(xiǎn)人預(yù)見到傷害即將發(fā)生時(shí)在技術(shù)上能否采取措施避免步驟8、看被保險(xiǎn)人是否由于法律或職責(zé)上的規(guī)定不能躲避第22頁/共61頁23二、意外傷害保險(xiǎn)概述人身意外傷害保險(xiǎn)只承擔(dān)意外傷害責(zé)任，不承擔(dān)因病死亡等其他事故的給付義務(wù)（一）意外傷害保險(xiǎn)的概念人身意外傷害保險(xiǎn)保障的項(xiàng)目包括：1、死亡給付；2、傷殘給付；及派生保障項(xiàng)目：3、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用賠償；4、意外傷害停工期間收入損失賠付第23頁/共61頁24（二）意外傷害保險(xiǎn)的特點(diǎn)1、意外傷害險(xiǎn)的凈保費(fèi)的制定一般不需要考慮被保險(xiǎn)人的年齡、性別等因素，因此，不需要以死亡表作為依據(jù)2、在人壽保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人一般對(duì)高齡者不予承保，在承保時(shí)，被保險(xiǎn)人通常需要體檢3、意外傷害保險(xiǎn)保單沒有現(xiàn)金價(jià)值4、意外傷害保險(xiǎn)期限較短，短則數(shù)天、數(shù)月，通常為1年期5、意外傷害保險(xiǎn)的責(zé)任準(zhǔn)備金按當(dāng)年保費(fèi)收入的一定比例計(jì)提

第24頁/共61頁256、意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金既可以按約定金額給付，也可以在保險(xiǎn)金額限度內(nèi)補(bǔ)償全部或一定比例的實(shí)際損失。7、意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限及責(zé)任期限具有與其他險(xiǎn)種不同的特點(diǎn)。8、意外傷害保險(xiǎn)具有季節(jié)性。9、意外傷害保險(xiǎn)可不出具專門的保單。第25頁/共61頁26第二節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)的內(nèi)容一、意外傷害保險(xiǎn)的可保風(fēng)險(xiǎn)（一）不可保意外傷害由于被保險(xiǎn)人的故意行為所致或從法律和社會(huì)公共利益角度不允許保險(xiǎn)人承保的意外傷害1、被保險(xiǎn)人在尋釁毆斗中所受的意外傷害2、被保險(xiǎn)人在酒醉，吸食、服用或注射毒品、國家管制的精神藥品或麻醉藥品(如海洛因、鴉片、大麻、嗎啡等麻醉制、興奮劑、致幻劑)后發(fā)生的意外傷害3、被保險(xiǎn)人在犯罪活動(dòng)中所受的意外傷害4、被保險(xiǎn)人自傷身體或自殺所受的意外傷害第26頁/共61頁27（二）特約保意外傷害指那些經(jīng)投保人與保險(xiǎn)人特別約定，并加繳一定保險(xiǎn)費(fèi)的情況下才予承保的意外傷害。特約保意外傷害包括：1、被保險(xiǎn)人在從事潛水、滑水、江河漂流、登山、跳傘、攀巖、蹦極、駕駛滑翔機(jī)、探險(xiǎn)、滑雪、賽車、拳擊、摔跤、武術(shù)比賽、特技表演、賽馬等劇烈的體育活動(dòng)或比賽時(shí)遭受到的意外傷害2、戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、核爆炸、核輻射等使被保險(xiǎn)人遭受的意外傷害3、醫(yī)療事故造成的意外傷害(如醫(yī)生誤診、藥劑師發(fā)錯(cuò)藥品、檢查時(shí)造成的損傷、動(dòng)手術(shù)切錯(cuò)部位等)第27頁/共61頁28（三）一般可保意外傷害在一般情況下均可承保的意外傷害第28頁/共61頁29?理論是可以承保但出于各種原因一般不予承保的意外傷害，一般需特別約定并需另加保費(fèi)才予承保。?與一般承保的意外傷害之間無絕對(duì)界限1、被保險(xiǎn)人在從事劇烈的體育活動(dòng)或比賽中遭受的意外傷害（登山、跳傘、滑雪、江河漂流、賽車、拳擊、摔跤等）2、醫(yī)療事故造成的意外傷害；3、戰(zhàn)爭(zhēng)和核輻射使被保險(xiǎn)人遭受的意外傷害。保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，特約保意外傷害一般在保險(xiǎn)條款中列為除外責(zé)任，只有經(jīng)投保人與保險(xiǎn)人特別約定承保后，由保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單上簽注特別約定或出具批單，對(duì)該項(xiàng)除外責(zé)任予以剔除。第29頁/共61頁30

二、意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限及責(zé)任期限（一）意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限保險(xiǎn)期限的確定通常有如下兩種方式：

1、規(guī)定一定的期限如15天、半年或一年

2、規(guī)定以某一事件的自然發(fā)生過程為保險(xiǎn)期限（二）意外傷害保險(xiǎn)的責(zé)任期限與健康保險(xiǎn)責(zé)任期限類似，是指被保險(xiǎn)人自遭受意外傷害之日起的一定時(shí)期，如：90天、180天等第30頁/共61頁31三、意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)金支付的觸發(fā)條件（一）被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受意外傷害（二）被保險(xiǎn)人在責(zé)任期限內(nèi)死亡或殘廢（三）意外傷害是死亡或殘疾的近因第31頁/共61頁32四、意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)金的給付辦法保險(xiǎn)金可根據(jù)下述情形全部或部分從“總保額”中支付。（一） 意外死亡支付全部“總保額”給指定的受益人；（二） 意外殘疾保險(xiǎn)金根據(jù)傷殘程度按“總保額”的比例支付給被保險(xiǎn)人，公式如下：殘疾保險(xiǎn)金=總保額×傷殘程度百分比表5-1中國保監(jiān)會(huì)頒布的人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付表（部分）殘疾程度最高給付比例雙目永久完全失明100%十足趾缺失50%一目永久完全失明30%兩手拇指缺失20%一手拇指及食指機(jī)能永久完全喪失10%第32頁/共61頁33（三）多重傷害保險(xiǎn)金給付(Multiplebenefits)1、對(duì)于一次傷害，多處致殘情況下的保險(xiǎn)金給付當(dāng)一次意外傷害造成被保險(xiǎn)人身體若干部位傷殘時(shí)，保險(xiǎn)人按總保額與被保險(xiǎn)人身體各部位殘疾程度百分比之和的乘積計(jì)算殘疾保險(xiǎn)金，但如果各部位殘疾程度百分比之和超過100％，則按總保額給付殘疾保險(xiǎn)金2、多次傷害情況下的保險(xiǎn)金給付被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)多次遭受意外傷害時(shí)，保險(xiǎn)人對(duì)每次意外傷害造成的殘疾或死亡均按保險(xiǎn)合同中的規(guī)定給付保險(xiǎn)金，但給付的保險(xiǎn)金累計(jì)不超過總保額第33頁/共61頁34第三節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)的分類一、按保險(xiǎn)責(zé)任分類1、意外傷害死亡傷殘保險(xiǎn)2、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)3、意外傷害收入損失保險(xiǎn)二、按保險(xiǎn)期限分類1、極短期意外傷害保險(xiǎn)2、一年期人身意外傷害保險(xiǎn)3、長(zhǎng)期意外傷害保險(xiǎn)第34頁/共61頁35

案例1：氣死人算不算意外傷害？

原告郭立華之父郭萬德，于１９９８年６月８日因患心肌梗塞到哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療，入院時(shí)與中國人壽保險(xiǎn)公司簽訂了《住院病員醫(yī)療責(zé)任及人身意外傷害保險(xiǎn)單》。保險(xiǎn)單中約定，病員在保險(xiǎn)有效期間因意外傷害事故或醫(yī)療事故導(dǎo)致死亡的，保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金額１萬元。２０００年６月１２日，郭萬德病情穩(wěn)定準(zhǔn)備出院，卻因關(guān)燈瑣事與同室患者發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)而生氣，猝然死亡。原告即向被告申請(qǐng)保險(xiǎn)金，而被告卻認(rèn)為郭萬德死亡不屬保險(xiǎn)責(zé)任，拒絕給付保險(xiǎn)金。一紙?jiān)V狀，保險(xiǎn)公司被告上了法庭。第35頁/共61頁361、美國全國權(quán)威保險(xiǎn)商協(xié)會(huì)對(duì)意外傷害的闡述是：被保險(xiǎn)人所遭受的意外身體傷害，發(fā)生于保險(xiǎn)期間，并且意外事故是傷害的直接起因，即傷害與疾病、體弱或其他原因無關(guān)。我國《保險(xiǎn)法》對(duì)這個(gè)問題還沒有明確的解釋，但是在司法實(shí)踐當(dāng)中，大體上也是采用這個(gè)原則的。這也是投保意外傷害險(xiǎn)不需要體檢的一個(gè)根本原因。

“氣死人”有兩種情況，如果是以侮辱和誹謗的形式來“氣死人”，肯定就要承擔(dān)刑事責(zé)任了。另外在精神損害賠償中，侮辱和誹謗又是侵犯名譽(yù)權(quán)的侵權(quán)責(zé)任。如果“氣死人”，一旦能證明侮辱、誹謗情節(jié)嚴(yán)重，就要承擔(dān)刑事責(zé)任和民事責(zé)任了。如果導(dǎo)致當(dāng)事人因某種原因死亡的，繼承人可以要求喪葬費(fèi)、撫養(yǎng)子女費(fèi)，但是沒有提到損害賠償?shù)馁M(fèi)用。

第36頁/共61頁37觀點(diǎn)1：不構(gòu)成保險(xiǎn)條款中所指的意外事故。因?yàn)橐馔鈧ΡｋU(xiǎn)有幾個(gè)必要條件，要求是外來的、劇烈的、出乎意料的。有人從一個(gè)大樓旁邊走過，大樓倒了，把他砸死了，這是意外傷害。劇烈是指什么呢？如果大樓倒得很慢，一個(gè)小時(shí)后才倒，他就是不躲，這是傷害，但不是意外?！霸诖税钢?，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的決定因素的是身體因素，如果換一個(gè)人，施加同樣的氣憤程度，不一定會(huì)死亡?！钡?7頁/共61頁38意外傷害在保險(xiǎn)業(yè)界有一個(gè)比較一致的涵義。在臺(tái)灣有一個(gè)案例，一個(gè)人因?yàn)橹惺疃劳?，受益人到保險(xiǎn)公司索賠后引起訴訟。臺(tái)北地方法院的法官認(rèn)為中暑是外面的氣溫升高，導(dǎo)致身體內(nèi)部的變化，外力是一個(gè)方面，但未必是決定性的。第二，要看意外傷害是不是突然的，不可改變的，不可預(yù)期的，法官們認(rèn)為，外界氣溫的變化并不是突然的，不像你一下子掉到地窖里面中暑了，所以這樣的中暑不是意外傷害。被氣死不屬于意外傷害，應(yīng)該是保險(xiǎn)業(yè)界的一種共識(shí)。第38頁/共61頁39觀點(diǎn)2：“保險(xiǎn)合同應(yīng)該是雙方當(dāng)事人平等協(xié)商的產(chǎn)物，但事實(shí)上，這類合同不大可能平等協(xié)商，如果投保人能夠同保險(xiǎn)公司一樣，對(duì)什么樣的事件屬于保險(xiǎn)范圍之內(nèi)都很清楚，就可以辦保險(xiǎn)公司了，事實(shí)上他們永遠(yuǎn)處于不平等的狀態(tài)。就這個(gè)案子而言，應(yīng)該著重保險(xiǎn)公司的義務(wù)，可能是保險(xiǎn)公司的告知義務(wù)履行得不夠，或者根本就沒有履行。格式合同如果對(duì)方有要求，就必須作出解釋，但遺憾的是，對(duì)方恐怕根本沒有提出要求，在這種情況下怎么辦？應(yīng)該傾向于投保人。因?yàn)槟阌懈嬷牧x務(wù)沒有盡到，從社會(huì)公平的角度，保險(xiǎn)公司賠償是有道理的?！本湍壳拔覈囊?guī)定和多數(shù)國家的做法來說，在雙方履行告知義務(wù)的時(shí)候，法律上規(guī)定了責(zé)任免除條款，如果沒有告知的話，責(zé)任免除是無效的。第39頁/共61頁40“現(xiàn)在保險(xiǎn)公司與投保人之間是事實(shí)上的地位不平等關(guān)系，有些保險(xiǎn)公司一發(fā)現(xiàn)法律規(guī)定不明確，就由保險(xiǎn)公司解釋，說賠就賠，說不賠就不賠。對(duì)法律沒有明確規(guī)定的解釋權(quán)歸誰？我國很明確，歸立法機(jī)關(guān)，現(xiàn)在沒有經(jīng)過授權(quán)，保險(xiǎn)公司就自己解釋了，肯定是站在自己的角度上對(duì)自己有利的解釋。這種情況下，應(yīng)該作出有利于弱者、消費(fèi)者的解釋，這才是公平的?，F(xiàn)在開始要有保險(xiǎn)公估行，最后賠多少，定損的時(shí)候由公估行來定，公估行的法律地位是投保方和承保方賦予它的仲裁的權(quán)利，但人身險(xiǎn)還沒有這么做。一般大家認(rèn)為人身方面的可以有法律機(jī)構(gòu)來認(rèn)定，如果認(rèn)為不合適，可以提出訟訴，最后由法院判定。第40頁/共61頁突發(fā)性疾病導(dǎo)致溺水身是否屬于故意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任

一、基本案情

2000年1月31日，叢某之父在某保險(xiǎn)公司購買了平安永利兩全保險(xiǎn)及附加險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為其本人，身故受益人為叢某。其中平安永利險(xiǎn)保額為2萬元，意外傷害險(xiǎn)保額為5萬元，叢某之父如期繳納了保險(xiǎn)費(fèi)。2001年6月31日下午，叢某之父在水稻田里勞動(dòng)時(shí)死亡，莊河市公安局經(jīng)鑒定確定死亡原因?yàn)椋核勒呦瞪肮跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性發(fā)作致溺水窒息死亡，無外力性損傷。叢某于2001年11月13日向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，要求支付永利保險(xiǎn)金2萬元，意外傷害保金5萬元。2002年12月9日叢某在保險(xiǎn)公司處領(lǐng)取了永利保險(xiǎn)金22000元。保險(xiǎn)公司對(duì)意外傷害保險(xiǎn)金拒絕理賠。但叢某認(rèn)為，導(dǎo)致其父死亡的原因是溺水，符合保險(xiǎn)合同中“意外傷害”的保險(xiǎn)責(zé)任，因此將保險(xiǎn)公司訴至法院。第41頁/共61頁二、一審爭(zhēng)議焦點(diǎn)問題本案原、被告爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為：在被保險(xiǎn)人尸體已經(jīng)火化，無法重新鑒定死亡直接原因的情況下，根據(jù)訴前莊河市公安局出具的鑒定結(jié)果，能否確定被保險(xiǎn)人死亡為保險(xiǎn)條款約定的“意外責(zé)任”，進(jìn)而確定被告是否應(yīng)向原告理賠意外傷害附加險(xiǎn)的保險(xiǎn)金。第42頁/共61頁三、一審認(rèn)定及判決

一審法院經(jīng)認(rèn)為，本案原、被告爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是被保險(xiǎn)人叢某之父死亡是否為意外事件導(dǎo)致，以確定被告保險(xiǎn)公司是否應(yīng)向叢某理賠意外傷害附加險(xiǎn)的保險(xiǎn)金。

根據(jù)莊河市公安局對(duì)叢某之父死亡原因鑒定系生前冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性發(fā)作致溺水窒息死亡、無外力性損傷的結(jié)論。根據(jù)保險(xiǎn)條款中釋義的意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。叢某之父的死亡是自身心臟病急性發(fā)作后，溺水窒息死亡，其死亡的原因是其自身疾病引起的，無外力性損傷，不符合保險(xiǎn)條款中釋義的意外傷害的內(nèi)容，故叢某要求保險(xiǎn)公司賠付其意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)的請(qǐng)求，證據(jù)不足，不予支持。

一審法院依法判決如下：駁回叢某的訴訟請(qǐng)求，訴訟費(fèi)由原告承擔(dān)。第43頁/共61頁四、人民檢察院抗訴

原告叢某不服一審法院判決，依法向基層人民檢察院提起申訴。該基層人民檢察院經(jīng)審查后認(rèn)為，原審法院對(duì)該案的民事判決認(rèn)定事實(shí)的主要證據(jù)不足，判決顯失公平

檢察院認(rèn)為，原審法院判決認(rèn)為“叢某之父的死亡原因是其自身疾病引起的”是不正確的。其審查后認(rèn)為，根據(jù)莊河市公安局所出的鑒定書，可得出本案被保險(xiǎn)人叢某之父死亡的原因是溺水窒息死亡，心臟病發(fā)作并沒有直接導(dǎo)致其死亡，溺水才是死亡的直接原因。依據(jù)本案的保險(xiǎn)合同，溺水死亡情形不屬于責(zé)任免除的范圍，根據(jù)保險(xiǎn)條款對(duì)“意外傷害”的釋義，溺水死亡的客觀事實(shí)屬于其規(guī)定的意外傷害范圍，因此保險(xiǎn)公司應(yīng)按照約定進(jìn)行理賠，故法院的判決有誤。遂依法向中級(jí)人民法院提出抗訴。第44頁/共61頁五、二審認(rèn)定及判決

經(jīng)過激烈的法庭辯論，二審法院認(rèn)為，根據(jù)所提供的鑒定書，從某之父系生前冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性發(fā)作致溺水死亡，無外力性損傷，而導(dǎo)致其死亡發(fā)生的最直接、起決定作用的原因是其自身心臟病的急性發(fā)作，故保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。第45頁/共61頁二

猝死或不明原因的死亡案

1.案情：2003年10月10日，周艷芬向保險(xiǎn)公司投保個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為其丈夫黎偉英。保險(xiǎn)金額為10萬元。

2004年8月13日，黎偉英在騎自行車時(shí)摔倒后死亡。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，死亡證明書表明，黎偉英的死亡原因?yàn)殁?，不屬保險(xiǎn)合同所約定的保險(xiǎn)事故范圍。拒絕給付保險(xiǎn)金。第46頁/共61頁(2)死亡證明書三份。上述死亡證明書均由公安機(jī)關(guān)出具，記載了如下內(nèi)容：2004年8月13日，黎偉英被發(fā)現(xiàn)死亡。經(jīng)調(diào)查，黎偉英是騎自行車摔倒后死亡。其左顴部有一處2×3厘米皮挫傷，左膝部有一處2×2厘米皮挫傷。黎偉英死亡的原因，三份死亡證明書先后分別表述為“符合猝死死亡”、“符合摔傷后猝死”、“符合摔倒后死亡”

此證據(jù)目的在于證明，被保險(xiǎn)人黎偉英是在騎自行車過程中摔倒后死亡，符合保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金的條件保險(xiǎn)公司認(rèn)可上述三份死亡證明書的客觀真實(shí)性，認(rèn)可其均由公安機(jī)關(guān)出具。但提請(qǐng)法院注意，上述三份死亡證明書對(duì)于被保險(xiǎn)人死亡原因的表述前后不一。而且，三份死亡證明書都沒有認(rèn)定黎偉英是因意外傷害而死亡。第47頁/共61頁(3)出具黎偉英死亡證明書的公安機(jī)關(guān)委派工作人員出庭作證。其證言主要內(nèi)容為：三份死亡證明書的內(nèi)容相互印證，不存在矛盾。“猝死”的概念，在醫(yī)學(xué)上存在兩種含義：一是指因死者身體本身存在潛在性疾病所導(dǎo)致之死亡；二是指死者在某事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)死亡。黎偉英死亡問題的準(zhǔn)確表述應(yīng)當(dāng)是，現(xiàn)場(chǎng)勘查表明，發(fā)生了黎偉英摔倒與死亡兩個(gè)事實(shí)。摔倒在先，死亡在后。摔倒造成了黎偉英左顴部有一處2×3厘米皮挫傷、左膝部有一處2×2厘米皮挫傷的后果。通常情況下，上述傷情不會(huì)直接造成當(dāng)事人死亡的后果。

死亡證明書中將死亡原因確定為“猝死”，是由于摔倒后24小時(shí)內(nèi)死亡。未進(jìn)行尸檢，故不能確定導(dǎo)致死亡的準(zhǔn)確原因。

保險(xiǎn)公司沒有向受理案件的法院提交其他證據(jù)。第48頁/共61頁法院判決：駁回原告周艷芬的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)3510元，由原告周艷芬負(fù)擔(dān)。理由:(1)依據(jù)保險(xiǎn)合同條款，可以認(rèn)定保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任為：對(duì)黎偉英因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的、使身體受到傷害的客觀事件發(fā)生之日起180日內(nèi)，以該傷害為直接原因而身故時(shí)，按照約定的保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金。

在意外傷害雖有發(fā)生但該意外傷害事件非為黎偉英死亡之直接原因時(shí)，保險(xiǎn)公司也不承擔(dān)給付身故保險(xiǎn)金的責(zé)任。第49頁/共61頁（2）黎偉英在騎自行車的過程中摔倒，屬于意外事件。因該意外事件的發(fā)生而給黎偉英造成的傷害(左顴部有一處2×3厘米皮挫傷，左膝部有一處2×2厘米皮挫傷)，屬于意外傷害。

但是，生活常識(shí)與生活經(jīng)驗(yàn)使法院相信，上述皮挫傷本身不足以導(dǎo)致黎偉英死亡的后果發(fā)生。第50頁/共61頁（3）周艷芬基于未同意對(duì)黎偉英尸體進(jìn)行解剖以探求黎偉英死亡的確切原因，符合普通民眾之正常倫理觀念，本院予以充分尊重。

是否進(jìn)行遺體解剖以查明其確切死因，決定權(quán)在于亡故者的親屬，受理案件的法院不宜為追求查明案件的事實(shí)而強(qiáng)制干涉。但是，因此而造成黎偉英死亡原因不明確的實(shí)際情況以及進(jìn)而導(dǎo)致的不利于訴訟的后果，應(yīng)當(dāng)由周艷芬承擔(dān)。綜上所述，在本案審理過程中，周艷芬作為保險(xiǎn)金受益人和本案原告，未能提供充分證據(jù)使法院相信，黎偉英死亡是由于意外傷害所致并且屬于本案所涉及保險(xiǎn)合同所約定的保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)責(zé)任范圍。第51頁/共61頁分析：（1）

此類案件的特點(diǎn)及近因原則。

“被保險(xiǎn)人死亡是否由于意外傷害所致”作為案件審理的重點(diǎn)。

運(yùn)用近因原則第52頁/共61頁（2）本案中被保險(xiǎn)人死亡原因的可能性分析?？赡?：以體表傷情輕微為由排除其死亡是由于摔倒所致，這一觀點(diǎn)同樣是錯(cuò)誤的。理由在于：從自行車上摔下并導(dǎo)致黎偉英顱內(nèi)損傷，進(jìn)而導(dǎo)致其死亡的可能性并不能被排除。如果事實(shí)是這種情況，那么黎偉英的死亡就是由于摔倒這一意外傷害事件所導(dǎo)致，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。第53頁/共61頁可能2：黎偉英自身存在某種潛在的疾病，在其騎自行車的過程中，該疾病發(fā)作導(dǎo)致黎偉英從自行車上摔下隨后死亡。例如，黎偉英患有心臟病，某日在騎自行車時(shí)，心臟病發(fā)作，導(dǎo)致其從自行車上摔下并死亡。同時(shí)，從自行車上摔下還導(dǎo)致其體表發(fā)生皮挫傷。在這種情況下，黎偉英的死亡就是由于心臟病所致，與意外傷害事故無關(guān)，保險(xiǎn)公司不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。第54頁/共61頁（3）遺體解剖在訴訟活動(dòng)中的意義以及不進(jìn)行遺體解剖所導(dǎo)致的后果。意外傷害保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的前提是意外傷害事件發(fā)生并給被保險(xiǎn)人造成人身傷亡。因此，向法院提交充分證據(jù)證明被保險(xiǎn)人的死亡是由于意外傷害事件所致，是周艷芬作為原告、受益人要求被告保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金時(shí)的證明義務(wù)。證明被保險(xiǎn)人身故屬于保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，是要求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金一方當(dāng)事人的舉證責(zé)任。由于未對(duì)黎偉英遺體進(jìn)行解剖而導(dǎo)致的黎偉英確切死亡原因不明這樣一個(gè)不利于訴訟的后果，應(yīng)當(dāng)由周艷芬承擔(dān)。以此為由，在本案中，對(duì)于周艷芬的訴訟請(qǐng)求，受理案件的法院予以駁回。第55頁/共61頁三被保險(xiǎn)人在工作中違反操作規(guī)程導(dǎo)致自身傷殘案1.案情某廠工人張某在工作時(shí)嚴(yán)重違反操作規(guī)程，在操作機(jī)器時(shí)與他人說笑打鬧，不慎使自己的手臂卷進(jìn)機(jī)器中，造成整條右臂完全被壓爛，并造成肩部及胸腔嚴(yán)重受傷，當(dāng)即被送往醫(yī)院搶救。治療半個(gè)月后，病情才稍微緩解。張某有個(gè)親戚在另外一家醫(yī)院工作，張某認(rèn)為，轉(zhuǎn)去那里就醫(yī)可能會(huì)獲得比較好的照顧。轉(zhuǎn)院后10天，張某病情急劇惡化，經(jīng)搶救無效而死亡。張某所在的單位事前已為全體職工集體投保了團(tuán)體人身意外傷害險(xiǎn)及附加的住院醫(yī)療險(xiǎn)。意外傷害險(xiǎn)的保額是3萬元；住院醫(yī)療險(xiǎn)的保額是1萬元。張某家屬請(qǐng)求保險(xiǎn)公司理賠，保險(xiǎn)公司認(rèn)為被保險(xiǎn)人張某在工作時(shí)間里嚴(yán)重違反操作規(guī)程，有明顯的故意行為，因此不能認(rèn)定事故屬于意外傷害事故；而在治療期間，張某堅(jiān)持要轉(zhuǎn)到條件差的醫(yī)院治療，不積極配合治療，直接導(dǎo)致其最后死亡。因此保險(xiǎn)公司拒絕賠付。