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關于眼震相關知識第1頁,共28頁,2023年,2月20日,星期五

頭暈與眼震頭暈/眩暈或共濟失調(diào)常由前庭疾病或前庭中樞的病變引起;其發(fā)病機理可能是由于掌管人體平衡的主要信號源,即視覺信號、本體感受信號以及前庭信號的傳入系統(tǒng)損傷,也可能是由于中樞綜合這些定向信號發(fā)生了改變,所以病人除有上述癥狀外還常常伴有惡心、眼球震顫或異常眼球運動。眼震是前庭反應的一個很重要的可觀察的體征,有助于眩暈疾病的定位診斷。眼球異常運動對大腦、小腦及腦干等病變的部位及其機能狀態(tài)可提供一定的依據(jù)。第2頁,共28頁,2023年,2月20日,星期五

眼震的定義眼球震顫(nystagmus),簡稱眼震。是一種不自主的、有節(jié)律性的,往返擺動的眼球運動。常由視覺系統(tǒng)、眼外肌,內(nèi)耳迷路及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病引起。第3頁,共28頁,2023年,2月20日,星期五

與眼震相關的解剖———半規(guī)管三對半規(guī)管是主要的前庭終器官,一對為水平向,兩對為垂直向,它們彼此排列互成直角。每個半規(guī)管的壺腹中都有特殊的感受器,即毛細胞。半規(guī)管中內(nèi)淋巴的流動剌激毛細胞引起神經(jīng)沖動,傳到內(nèi)耳道底的前庭神經(jīng)節(jié),節(jié)細胞的軸突合成前庭神經(jīng),伴隨耳蝸神經(jīng)通過內(nèi)耳道,在橋小腦角處進入腦干。于此處前庭神經(jīng)分別向小腦和前庭神經(jīng)核投射。第4頁,共28頁,2023年,2月20日,星期五與眼震相關的解剖——前庭神經(jīng)核每側前庭神經(jīng)核分為四組,包括前庭神經(jīng)上核、前庭內(nèi)側核、前庭外側核和前庭脊髓核。(1)前庭神經(jīng)上核發(fā)出的纖維直接去小腦的前庭神經(jīng)纖維到達同側和對側的小腦頂核、絨球小結葉和小腦的皮質(zhì),自小腦頂核發(fā)出纖維到達同側的前庭外側核。(2)由前庭外側核發(fā)出的纖維組成前庭脊髓束下行進入脊髓前索,并發(fā)出分支支配脊髓前角細胞。前庭系統(tǒng)通過上述的小腦-前庭和前庭外側核-脊髓前角細胞的神經(jīng)通路,來維持軀體的平衡。(3)所有四個前庭神經(jīng)核都經(jīng)過內(nèi)側縱束與各眼外肌核發(fā)生聯(lián)系。第5頁,共28頁,2023年,2月20日,星期五與眼震相關的解剖———前庭中樞外周前庭的傳入信息傳到腦后,在三級中樞內(nèi)進行加工處理。這三級中樞是腦干、小腦和大腦。腦干中的前庭中樞:主要是前庭核復合體。前庭核復合體是前庭神經(jīng)沖動傳導的中繼站,具有接受、整合、調(diào)節(jié)前庭信息的功能,包括前庭內(nèi)側核、外側核、上核和下核。除接受前庭末梢感受器信息沖動外,它還接受對側前庭神經(jīng)核,以及視覺系統(tǒng)、小腦、大腦皮質(zhì)等部位傳來的信息。前庭核神經(jīng)元可自發(fā)放電,以維持前庭系統(tǒng)靜態(tài)平衡。第6頁,共28頁,2023年,2月20日,星期五與眼震相關的解剖———前庭中樞小腦中的前庭中樞:小腦可以直接接受來自外周前庭感受器的神經(jīng)傳入纖維,也可以接受來自前庭核復合體的次級傳入纖維。小腦將這些纖維傳入的信息進一步整合、分析后,繼續(xù)向上一級中樞或相應的效應部位傳導(如通過動眼神經(jīng)核支配眼球的運動),并給予前庭神經(jīng)核或外周前庭以反饋性的調(diào)節(jié)。雖然小腦不是前庭反射必須的,但當小腦切除后,前庭反射變得定位不準確且效率低下。第7頁,共28頁,2023年,2月20日,星期五與眼震相關的解剖———前庭中樞可以肯定的是,前庭神經(jīng)核與大腦皮質(zhì)之間存在有聯(lián)系,但大腦皮質(zhì)的前庭代表區(qū)(即主管前庭平衡感覺的中樞)確切位置仍然不甚明確。據(jù)認為猴的前庭代表區(qū)在中央后回后部分頭部皮膚代表區(qū)附近。在刺激人聽皮質(zhì)前方的顳上回皮質(zhì)時,病人常有眩暈等平衡失常的感受。目前一般認為前庭皮層代表區(qū)可能為多區(qū)域的,但仍有待進一步的探索和研究。第8頁,共28頁,2023年,2月20日,星期五與眼震相關的解剖———前庭輸出通路時至今日,已知前庭神經(jīng)系統(tǒng)有7條神經(jīng)輸出通路:前庭眼動通路、前庭脊髓通路、前庭小腦通路、前庭網(wǎng)狀結構通路、前庭植物神經(jīng)通路、視前庭相互作用通路和前庭皮層通路。其中主要的有前庭眼動通路、前庭脊髓通路和前庭植物神經(jīng)通路。前庭眼動通路的作用是在頭部運動的過程中保持視力不變、穩(wěn)定視覺。前庭脊髓通路的作用是維持軀體的穩(wěn)定,保持姿勢平衡。前庭植物神經(jīng)通路主要表現(xiàn)在前庭受刺激時,會出現(xiàn)惡心、嘔吐、心律減慢、血壓下降、面色蒼白等植物神經(jīng)癥狀。第9頁,共28頁,2023年,2月20日,星期五與眼震相關的解剖———內(nèi)側縱束內(nèi)側縱束走在腦干中縫兩側,自中腦的最上部,至延髓的最下部,然后進入脊髓前索,多數(shù)纖維止于頸髓。(1)自中介核和后聯(lián)合核發(fā)出下行纖維,此兩核位于中腦被蓋的最上部,它們接受蒼白球、黑質(zhì)和上丘的纖維,其功能是使眼肌和頸肌受到錐體外系的控制,維持肌張力。(2)自前庭核發(fā)出的二級纖維,分為上行和下行兩部分加入內(nèi)側縱束。上行纖維中部分止于同側動眼神經(jīng)核及滑車神經(jīng)核,部分止于對側外展神經(jīng)核。下行纖維則主要止于對側副神經(jīng)核和上頸髓的前角細胞。此束的功能主要是使眼肌和頸肌受前庭系統(tǒng)的反射性控制。(3)內(nèi)側縱束中另有聯(lián)系外展神經(jīng)核、副外展核和對側動眼神經(jīng)的核間纖維,以實現(xiàn)兩眼同向側視運動。第10頁,共28頁,2023年,2月20日,星期五與眼震相關的解剖———眼外肌眼外肌是司眼球運動的橫紋肌,每眼各有6條,按其走行方向分直肌和斜肌,直肌4條即上、下、內(nèi)、外直??;斜肌兩條是,上斜肌和下斜肌。任何眼球運動均不是單獨某條眼外肌的作用,而是通過所有眼外肌共同完成。雙眼能維持正常眼位,各主動肌、拮抗肌、配偶肌間能如此默契、協(xié)調(diào)地工作是因為在左額葉眼球運動中樞支配下,眼外肌保持自身的緊張力、來自小腦及其他平衡器官的興奮性。在同向運動中,雙眼就如同有12條韁繩的兩匹馬,在馬車夫(大腦)的統(tǒng)一支配下協(xié)調(diào)地同時向一個方向運動,轉(zhuǎn)彎時每匹馬一側的韁繩同時收緊、另一側的韁繩就要同時放松,才能順利行進。臨床上任何原因?qū)е碌墓δ苄匝弁饧〖×Σ黄胶?、或由于中樞、外周神?jīng)、眼外肌肌肉或肌肉接頭異常導致眼外肌器質(zhì)性病變,引起一條或多條眼外肌麻痹不能協(xié)調(diào)運動、不能夠保持正常眼位,均可造成雙眼單視功能異常。第11頁,共28頁,2023年,2月20日,星期五與眼震相關的解剖———眼外肌的神經(jīng)支配上、下、內(nèi)直肌及下斜肌受動眼神經(jīng)支配,外直肌受展神經(jīng)支配,上斜肌受滑車神經(jīng)支配?;嚿窠?jīng)為較小的神經(jīng),其神經(jīng)核與動眼神經(jīng)核是相連的,其神經(jīng)纖維自核出發(fā)后交叉到對側在腦千背側下丘的下方穿出中腦。以后環(huán)繞中腦及大腦腳向腹側行,穿過大腦后動脈與小腦上動脈之間,在小腦天幕切跡處穿過硬腦膜,由后顱凹進入顱中凹,穿越海綿竇,然后經(jīng)眶上裂進入眼眶,支配上斜肌。與動眼神經(jīng)核相似,滑車神經(jīng)核與眼運動的各種神經(jīng)核之間,與前庭神經(jīng)核之間,與大腦皮質(zhì)之間也都有聯(lián)系。第12頁,共28頁,2023年,2月20日,星期五與眼震相關的解剖———眼外肌的神經(jīng)支配上、下、內(nèi)直肌及下斜肌受動眼神經(jīng)支配,外直肌受展神經(jīng)支配,上斜肌受滑車神經(jīng)支配。動眼神經(jīng)核在中腦上丘水平,動眼神經(jīng)核與滑車神經(jīng)核及外展神經(jīng)核都有聯(lián)系,這可以構成兩眼的協(xié)調(diào)運動。位于腦橋的眼球協(xié)同運動中樞,通過內(nèi)側縱束將動眼神經(jīng)的內(nèi)直肌核與對側的外展神經(jīng)核連系,這樣在眼球向某側轉(zhuǎn)動時,一側的內(nèi)直肌配合對側的外直肌一起收縮。動眼神經(jīng)經(jīng)過內(nèi)側縱束與前庭神經(jīng)核發(fā)生聯(lián)系,頭位改變時眼球之代償性運動以及轉(zhuǎn)動后之眼球震顫都是通過這些聯(lián)系起作用的。又動眼神經(jīng)核上與大腦皮質(zhì)也有較復雜的聯(lián)系,此種聯(lián)系可以產(chǎn)生一些高級的眼球運動,例如命令眼球的隨意活動,以及眼球的注視功能等。第13頁,共28頁,2023年,2月20日,星期五與眼震相關的解剖———眼外肌的神經(jīng)支配上、下、內(nèi)直肌及下斜肌受動眼神經(jīng)支配,外直肌受展神經(jīng)支配,上斜肌受滑車神經(jīng)支配。外展神經(jīng)外展神經(jīng)核在腦橋。面神經(jīng)核發(fā)出的纖維繞過外展神經(jīng)核形成面神經(jīng)襻,這使在定位診斷時兩者發(fā)生密切的聯(lián)系。外展神經(jīng)核的纖維在腦橋下端穿出膩干,沿著顱底斜坡向前進行,跨越顳骨巖部,進入海綿竇,也從眶上裂穿進眼眶,到外直肌。外展神經(jīng)在顱底的進行路線最長,因此較易受顱內(nèi)各種病變影響。外展神經(jīng)核也通過內(nèi)側縱束與其他眼運動神經(jīng)核及前庭神經(jīng)核等發(fā)生聯(lián)系,此外也與大腦皮質(zhì)有核上纖維相聯(lián)系。第14頁,共28頁,2023年,2月20日,星期五

眼震及異常眼球運動的分類以眼震的振幅及速度為準,眼球震顫主要分為跳動性眼震和擺動性眼震。前者是眼球震顫在某一方向運動的快,而在另一方向運動的慢,有快相和慢相之分,其快相方向為眼震的方向。眼球運動的慢相朝向前庭興奮性較低的一側,快相朝向前庭興奮性較高的一側。因快相便于觀察,故通常將快相所指方向作為眼震方向。后者眼球在往返兩個方向的運動速度及幅度均相等。眼球震顫的幅度分為大、中、小。眼球震顫的強度分為三度:Ⅰo、Ⅱo、Ⅲo。眼球震顫的頻率指每分鐘眼球往返震動的次數(shù),可分為高、中、低。指每分鐘眼球往返震動的次數(shù),其中10~40次/分的稱慢性眼震,40~100次/分稱中速眼震,100次以上為快速眼震。Ⅰ°眼震僅出現(xiàn)于向快相側注視時;Ⅱ°向快相側及向前正視時均有眼震;Ⅲ°向前及向快、慢相方向注視時皆出現(xiàn)眼震。第15頁,共28頁,2023年,2月20日,星期五

眼震及異常眼球運動的分類以眼震的方向為準,眼球作左右來回往返運動為水平性眼震。眼球作上下往返運動為垂直性眼震。眼球沿前后軸作反復旋轉(zhuǎn)運動為旋轉(zhuǎn)性眼震。另外還有混合性眼球震顫,如水平旋轉(zhuǎn)混合性及斜型眼震。第16頁,共28頁,2023年,2月20日,星期五

眼震及異常眼球運動的分類根據(jù)誘發(fā)方式分為:1、生理性眼震是正常人受到生理性剌激后引出的眼震。例如:旋轉(zhuǎn)試驗、溫度試驗所誘發(fā)的眼震。另外,當固視一個目標且其僅能被一眼看到時可誘發(fā)的眼震。其它還有如藥物誘發(fā)的眼震等均為生理性眼震。2.反跳性眼震是患者正面固視時無眼震,向側方凝視時有向該側的凝視眼震,逐漸減弱消失,當眼球恢復到直視位時則出現(xiàn)向相反方向的眼震。見于慢性小腦疾患。3、眼陣攣類似于外周運動系統(tǒng)的肌陣攣,是眼球過度活動,它可發(fā)生在所有平面,可能與腦干腦炎有關,其機理可能在連接紅核-齒狀核及橄欖核的三角區(qū)有病變時引起。4、閃電樣眼動是眼肌陣攣,引起突發(fā)快速來回的水平共軛運動,像閃電一樣運動,其發(fā)生機理的責任部位在中腦被蓋-前頂蓋區(qū)的病變。第17頁,共28頁,2023年,2月20日,星期五

眼震及異常眼球運動的發(fā)病機理1、自發(fā)性眼震的產(chǎn)生是當一側半規(guī)管、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核或內(nèi)側縱束受到剌激或破壞時,另一側前庭系統(tǒng)功能相對的占了優(yōu)勢,使其支配的患側的外展神經(jīng)核、副神經(jīng)核和健側的動眼神經(jīng)核的興奮性也占了優(yōu)勢,致使患側眼外直肌和患側胸鎖乳突肌及斜方肌收縮,健側內(nèi)直肌收縮,使雙眼向患側發(fā)生方向的偏移,同時雙眼不能長久地維持在這個眼位,大腦皮層中樞進行糾正,故眼球急速向健側,再回到原位,然后再緩慢的向病側移動,如此反復。第18頁,共28頁,2023年,2月20日,星期五

眼震及異常眼球運動的發(fā)病機理2、凝視性眼震的產(chǎn)生與視網(wǎng)膜-中樞-眼肌間反射障礙和前庭系統(tǒng)內(nèi)不平衡有關。當一側迷路或前庭神經(jīng)病變時,該側迷路自發(fā)傳入的沖動減弱,而健側傳入沖動很強,故左右迷路傳入沖動不對稱引起眼震。

3、位置性和變位性眼震的機理到目前仍說法不一,多數(shù)學者認為位置性眼震除了與耳石器脫落粘附于后半規(guī)管壺腹嵴、內(nèi)淋巴流動有關外,還與顱腔內(nèi)腦脊液、血液的靜脈壓升高以及改變頭位時所引起的錐-基底動脈供血不足等多種因素有關。4、搖頭性眼震的產(chǎn)生機理到目前不甚清楚。有人認為水平急速搖頭后,立即出現(xiàn)眼震第一相,一般代表不足的眼震;第一相消失一段短暫的潛伏期后,出現(xiàn)與之方向相反的第二相眼震,它代表眼震的恢復;它的方向代表病變側。第19頁,共28頁,2023年,2月20日,星期五

各種眼震及異常眼球運動的臨床意義(1)水平性自發(fā)眼震[9]:多出現(xiàn)在左右前庭系不平衡時,如一側迷路疾患、早期聽神經(jīng)瘤、耳部帶狀皰疹等。腦干或小腦病變多在側方凝視時出現(xiàn)。(2)水平旋轉(zhuǎn)混合性眼震:多見于周圍前庭疾患,前庭末梢剌激性病變引起同側的眼震,破壞性損害引起對側的眼震,同側傾倒及同側錯指物位,患者嚴重眩暈和周圍性運動性幻視。如急性迷路功能減退、梅尼埃病發(fā)作時眼震向患側,其后變?yōu)橄蚪?,有時這種眼震也會出現(xiàn)在中耳炎或梅毒等,,反復檢查有疲勞現(xiàn)象且眩暈減弱。前庭神經(jīng)元炎患者的眼震多向健側。第20頁,共28頁,2023年,2月20日,星期五

各種眼震及異常眼球運動的臨床意義3、垂直性眼震:多見于后顱窩病變,特別是病變位于正中或左右兩側對稱性損害時出現(xiàn)。下跳性眼震病變在下部腦干(延髓和腦橋)和小腦下蚓部;上跳性眼震病變在中腦前四疊體區(qū)和小腦蚓部頂核附近。4、旋轉(zhuǎn)性眼震:多見于前庭核病變,如延髓空洞癥、中腦疾患、小腦病變僅在側方凝視時出現(xiàn)且逐漸減弱,垂頭位時出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眼震伴眩暈、惡心等多為良性發(fā)作性位置性眩暈。第21頁,共28頁,2023年,2月20日,星期五

各種眼震及異常眼球運動的臨床意義5、凝視性眼震較大的聽神經(jīng)瘤壓迫腦橋引起B(yǎng)runs眼震,向一側為大振幅凝視不全麻痹眼震,向另一側為小振幅高頻率的眼震,大振幅一側為以腦橋為中心的腦干損害,其機理是由于腦干受壓或小腦受損后,使其對前庭神經(jīng)核的控制發(fā)生障礙,使雙側前庭神經(jīng)核的興奮性失調(diào)。腦干、小腦性病變多出現(xiàn)在側方凝視時的水平眼震。腦干、小腦病變出現(xiàn)的水平眼震和先天性眼震多在凝視時眼震加強。末梢性單側水平凝視眼震,多有疲勞現(xiàn)象,閉眼時自發(fā)性眼震與凝視眼震方向一致。第22頁,共28頁,2023年,2月20日,星期五

各種眼震及異常眼球運動的臨床意義6、位置性眼震(1)定向型位置性眼震:在不同頭位出現(xiàn)的眼震方向相同,見于偏于一側的周圍前庭疾患或小腦腦干疾患。(2)變向型上向性位置性眼震:頭向左扭轉(zhuǎn)時眼震向右,頭向右扭轉(zhuǎn)時眼震向左,多見于中樞疾患,可由小腦或下部腦干病變直接或間接波及中心部時引起。眼震多為水平性,持續(xù)存在不伴眩暈。(3)變向型下向性位置性眼震:頭向左扭轉(zhuǎn)時眼震向左,頭向右扭轉(zhuǎn)時眼震向右,見于周圍前庭疾患,如良性發(fā)作性位置性眩暈。其眼震有旋轉(zhuǎn)成份,持續(xù)時間短,伴眩暈,有潛伏期及疲勞現(xiàn)象。(4)不規(guī)則型位置性眼震:見于中樞疾患。第23頁,共28頁,2023年,2月20日,星期五

各種眼震及異常眼球運動的臨床意義7、變位眼震(1)純旋轉(zhuǎn)性變向型變位眼震:例如垂頭位出現(xiàn)逆時針方向純旋轉(zhuǎn)性眼震,見于一側迷路疾患的良性發(fā)作性位置性眩暈,有潛伏期及疲勞現(xiàn)象。(2)垂直性變向型變位眼震:垂頭位時出現(xiàn)下跳性眼震,坐位則出現(xiàn)上跳性眼震,見于脊髓小腦變性或小腦的廣泛病變。(3)僅在從坐位變?yōu)榇诡^時出現(xiàn)垂直性眼震,或僅在從垂頭位變?yōu)樽粫r出現(xiàn)垂直性眼震,均應考慮腦干或小腦等后顱窩疾患。第24頁,共28頁,2023年,2月20日,星期五

各種眼震及異常眼球運動的臨床意義眼源性眼球震顫多數(shù)是因嬰幼兒時期雙眼視力障礙、黃斑中心凹不能固視所致,極少數(shù)是由于長期在光線不足的環(huán)境中工作所引起。臨床表現(xiàn):1.眼球不自主有節(jié)律擺動,多在出生后數(shù)月被發(fā)現(xiàn);2.視力不良;3.常伴有斜視;4.頭位異常:先天性眼球震顫,一般有眼球震顫最輕的位置,稱為中間帶或靜止眼位,如靜止眼位在側方,則有代償頭位。第25頁,共28頁,2

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