管道施工事故案例分享終

第1

頁長輸管道建設(shè)損害事故分析第2

頁一、基本狀況二、事故經(jīng)過三、事故緣由分析四、事故教訓(xùn)“8.20”起重?fù)p害事故分析第3

頁西氣東輸二線管道工程（東段）南昌-上海支干線第5標(biāo)段線路工程，起自龍游蘭溪界，最終浦江諸暨界，線路長度102km，全部位于浙江省金華市境內(nèi)。2009年12月，建設(shè)公司組建西氣東輸二線工程?hào)|段項(xiàng)目部，2010年3月14日開工。事故現(xiàn)場屬丘陵地貌，地勢起伏較大，土質(zhì)為砂質(zhì)泥巖，依據(jù)設(shè)計(jì)及規(guī)范要求，在山區(qū)地段施工，施工難度大，管道組焊接受溝下焊施工方法，接受吊管機(jī)對(duì)口。設(shè)備行走側(cè)斜坡長45m，地面為開挖后鋪墊的碎石層。工程及事故現(xiàn)場自然環(huán)境狀況一、基本狀況第4

頁2010年8月20日，建設(shè)公司西二線東段項(xiàng)目部安裝一機(jī)組有兩項(xiàng)施工任務(wù)：機(jī)組長于洋帶領(lǐng)有關(guān)施工人員組織連頭作業(yè)；副機(jī)組長張軍帶領(lǐng)有關(guān)施工人員組織溝下組焊作業(yè)。5點(diǎn)10分，副機(jī)組長張軍帶領(lǐng)本機(jī)組成員到達(dá)施工現(xiàn)場（位于浙江省金華市金東區(qū)曹宅鎮(zhèn)下張村南側(cè)），二、事故經(jīng)過支配70t吊管機(jī)操作手焦紅偉和起重工胡立忠進(jìn)行調(diào)管作業(yè)，指派一名力工（劉思義）在溝上進(jìn)行平安監(jiān)護(hù)。張軍領(lǐng)著另一名力工（蘇明貴）到溝下做組對(duì)準(zhǔn)備工作。第5

頁5點(diǎn)40分，吊管機(jī)操作手焦紅偉和起重工胡立忠欲將防腐管吊到距固定管端西側(cè)約5m位置放置。當(dāng)?shù)豕軝C(jī)行走至預(yù)定位置，操作手停車操作時(shí)，吊管機(jī)和所吊管子沿斜坡逐步加快下滑；此時(shí)溝上監(jiān)護(hù)人員劉思義也發(fā)覺吊管機(jī)異樣下滑，馬上大聲叫喊警示溝下人員，隨后自己剛好躲避；溝下力工聽到警示后剛好躲閃沒有受到損害，張軍沒有反應(yīng)過來被隨吊管機(jī)下滑的管子撞擊后擠在兩根管口之間，頭部嚴(yán)峻受創(chuàng)。事故發(fā)生后現(xiàn)場人員剛好對(duì)傷者進(jìn)行了常規(guī)性搶救，同時(shí)撥打120。6點(diǎn)50分，曹宅鎮(zhèn)衛(wèi)生院120救援車到達(dá)現(xiàn)場，隨車醫(yī)生對(duì)張軍進(jìn)行了現(xiàn)場急救，但因傷勢過重?fù)尵葻o效死亡。二、事故經(jīng)過第6

頁死者：張軍，性別，男，民族，漢，年齡，46歲。吉林油田建設(shè)公司在冊(cè)職工，1987年來油田參與工作，工種為管工，從事本工種8年。二、事故經(jīng)過第7

頁事故發(fā)生后，從人、機(jī)、料、法、環(huán)各要素逐一進(jìn)行排查，解除了吊管機(jī)制動(dòng)系統(tǒng)失效、吊帶破損兩個(gè)疑點(diǎn)，證明白吊管機(jī)在行走10m后有變坡、事發(fā)前一天下午為雷陣雨天氣兩個(gè)事情。三、事故緣由分析直接原因間接原因

管理原因第8

頁吊管機(jī)制動(dòng)系統(tǒng)未失效三、事故緣由分析操縱示意圖第9

頁吊帶未破損三、事故緣由分析地面濕滑吊帶承載力為10t作業(yè)帶有變坡第10

頁吊管機(jī)在預(yù)定位置停車未果，造成吊管管口與固定管管口相撞，致使張軍頭部受到擠壓，導(dǎo)致其死亡。（一）直接原因三、事故緣由分析頭部擠壓位置第11

頁一是施工人員存在擔(dān)憂全行為。操作人員站位錯(cuò)誤，違反了《管道線路施工HSE作業(yè)指導(dǎo)書》（X2-E-M-HSE-WG-001）中第五條第6.11款“應(yīng)站在管口兩側(cè)進(jìn)行組對(duì)作業(yè)”的規(guī)定。二是吊重自身存在擔(dān)憂全狀態(tài)。吊管機(jī)行走區(qū)間為復(fù)合斜坡地段，吊管機(jī)作業(yè)下行至變坡點(diǎn)時(shí)，因高達(dá)8米吊索下吊運(yùn)管線的軸向搖擺，瞬間產(chǎn)生較大向下沖力，操作手焦紅偉遇到緊急狀況，沒有實(shí)行有效的措施。三是施工環(huán)境存在擔(dān)憂全因素。設(shè)備行走側(cè)作業(yè)帶為開挖出的砂質(zhì)泥巖鋪墊，較為松動(dòng)；加之前一天下午有雷陣雨，地面較為濕滑。（二）間接原因三、事故緣由分析第12

頁在細(xì)致調(diào)查分析事故后，我們深化查擺了事故發(fā)生的根源，認(rèn)為在管理上存在很多缺陷，主要有以下三個(gè)方面一是風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別限制不到位。施工前，對(duì)同時(shí)進(jìn)行溝上調(diào)管和溝下檢查坡口質(zhì)量作業(yè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位，施工組織設(shè)計(jì)和HSE作業(yè)指導(dǎo)書，以及溝下作業(yè)施工方案中也沒有相應(yīng)的平安施工要求及風(fēng)險(xiǎn)限制措施。同時(shí)，也沒有對(duì)施工作業(yè)帶存在地面不平、不堅(jiān)實(shí)、濕滑等風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，更沒有對(duì)作業(yè)帶發(fā)生坡度變更給調(diào)管作業(yè)帶來較高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和限制。（三）管理原因三、事故緣由分析第13

頁二是現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位。對(duì)于溝下作業(yè)這一高風(fēng)險(xiǎn)施工作業(yè)環(huán)節(jié)、對(duì)于起重作業(yè)這一特殊施工，該機(jī)組的機(jī)組長沒有親自到場組織施工，HSE監(jiān)督員也沒有檢查各項(xiàng)措施的落實(shí)，更沒有對(duì)施工作業(yè)進(jìn)行全過程監(jiān)督，現(xiàn)場施工組織混亂，平安監(jiān)管不力，致使施工過程中沒有落實(shí)平安防護(hù)措施，在溝內(nèi)有人作業(yè)的狀況下指揮吊管機(jī)進(jìn)行調(diào)管作業(yè)。三是日常HSE管理不到位。該項(xiàng)目部對(duì)EPC批準(zhǔn)的施工組織設(shè)計(jì)、施工方案和“兩書一表”執(zhí)行上存在較大差距，沒有嚴(yán)格依據(jù)操作要求開展施工。項(xiàng)目崗位員工平安教化培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場施工人員對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)不清晰，員工平安防范意識(shí)不強(qiáng)。HSE監(jiān)督檢查制度執(zhí)行不嚴(yán)格，現(xiàn)場問題和隱患沒有得到剛好有效的整改。三、事故緣由分析第14

頁一、事故經(jīng)過二、事故緣由分析三、事故教訓(xùn)四、防范措施管道局“9.25”車輛損害事故第15

頁9月25日，管道五公司CPP-521機(jī)組，在西氣東輸三線1標(biāo)A段AB073號(hào)樁進(jìn)行施工作業(yè)，此處為坡度14度的斜坡，土質(zhì)為戈壁卵石，作業(yè)形式為溝下焊接，鋼管直徑φ1219mm。上午8時(shí)40分，機(jī)組到達(dá)施工現(xiàn)場，起先沿逆氣流方向作業(yè)。二、事故經(jīng)過第16

頁12時(shí)10分，現(xiàn)場組對(duì)至第3根管滿足對(duì)口條件時(shí)，管工與電焊工一同到上一道口處取外對(duì)口器，氣焊工副機(jī)組長在組對(duì)處等待。12時(shí)15分，副機(jī)組長聽到吊管機(jī)履帶發(fā)出異樣聲響，回頭看到險(xiǎn)情后，馬上大聲呼喊溝下人員緊急撤離，并向溝上跑去，路學(xué)斌與梅海強(qiáng)在聽到呼喊后也分別向溝上跑去。二、事故經(jīng)過第17

頁 此時(shí)，吊管機(jī)撞到第一臺(tái)根焊車后部，將根焊車及站在焊車和溝邊之間的副機(jī)組長一起撞到溝下，焊車側(cè)翻到溝內(nèi)鋼管上，管子發(fā)生橫向位移將擠壓在鋼管與溝壁之間，后吊管機(jī)接著前行并撞到其次臺(tái)熱焊車，吊管機(jī)底部頂住掉入管溝的焊車，履帶進(jìn)入管溝約3/4，最終懸空停住。二、事故經(jīng)過第18

頁 12時(shí)20分左右，現(xiàn)場險(xiǎn)情基本穩(wěn)定后，管工路學(xué)斌馬上組織現(xiàn)場人員對(duì)進(jìn)行救援，同時(shí)撥打120急救電話，并依據(jù)事故報(bào)告程序向上級(jí)部門報(bào)告。13時(shí)09分，用旁邊另一機(jī)組皮卡車將緊急送往新疆建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)五師醫(yī)院。13時(shí)45分，與120救援車在途中相遇，換車后于14時(shí)25分送達(dá)農(nóng)五師醫(yī)院。下午15時(shí)，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。第19

頁傷亡人員基本狀況：，男，1975年4月誕生，中技文化，1996年10月參與工作，合同化員工，五公司CPP-521機(jī)組副機(jī)組長。二、事故經(jīng)過第20

頁事故發(fā)生后，集團(tuán)公司平安環(huán)保與節(jié)能部、工程建設(shè)分公司和管道局組成事故聯(lián)合調(diào)查組，經(jīng)過對(duì)事故現(xiàn)場勘查，相關(guān)人員詢問和技術(shù)分析，事故聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)定這是一起生產(chǎn)平安責(zé)任事故。事故性質(zhì)為一般平安生產(chǎn)事故A級(jí)。三、事故緣由分析直接原因間接原因

管理原因第21

頁吊管機(jī)操作手操作失誤，吊管機(jī)溜車撞翻焊接作業(yè)車將人撞入管溝，導(dǎo)致管線位移后人體受到擠壓。操作手在坡上駐車作業(yè)時(shí)，未將吊管機(jī)制動(dòng)鎖止機(jī)構(gòu)鎖死，由于精神不集中，發(fā)覺溜車時(shí)未剛好實(shí)行制動(dòng)措施，致使吊管機(jī)溜車后將第一臺(tái)焊接作業(yè)車撞翻溝內(nèi)，撞至其次臺(tái)焊接作業(yè)車時(shí)才停住（一）直接原因三、事故緣由分析第22

頁一是施工人員存在擔(dān)憂全行為。吊管機(jī)操作手無內(nèi)部操作證，屬無內(nèi)部操作證違規(guī)操作。經(jīng)調(diào)查核實(shí)，吊管機(jī)操作手于2010年3月取得由華北石油管理局特種設(shè)備平安檢查科頒發(fā)的吊管機(jī)操作人員資格證書。吊管機(jī)操作手沒有依據(jù)《管道局主要施工設(shè)備操作證管理方法》第十條“特種設(shè)備操作人員實(shí)行‘雙證’管理”的規(guī)定取得管道局內(nèi)部操作證。二是自身存在擔(dān)憂全狀態(tài)?，F(xiàn)場坡道施工平安防護(hù)措施不到位，機(jī)組現(xiàn)場運(yùn)用的防滑枕木經(jīng)長期運(yùn)用造成強(qiáng)度下降，卻沒有剛好進(jìn)行檢查和更換。無法有效的抵擋外力的撞擊。（二）間接原因三、事故緣由分析第23

頁三、事故緣由分析三是施工環(huán)境存在擔(dān)憂全因素。施工作業(yè)帶有14度的縱向坡度，土質(zhì)為戈壁卵石，不利于吊管機(jī)平安平穩(wěn)行駛和牢靠制動(dòng)，平安風(fēng)險(xiǎn)增大第24

頁在細(xì)致調(diào)查分析事故后，我們深化查擺了事故發(fā)生的根源，認(rèn)為在管理上存在很多缺陷，主要有以下三個(gè)方面一是風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別限制不到位。施工現(xiàn)場臨時(shí)抽調(diào)施工操作人員，在現(xiàn)場施工環(huán)境、設(shè)備型號(hào)、協(xié)作人員等因素發(fā)生變更后，沒有重新組織風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析，沒有對(duì)變更的人員進(jìn)行再培訓(xùn)和實(shí)力評(píng)價(jià)，關(guān)鍵崗位人員的變更過于隨意。（三）管理原因三、事故緣由分析第25

頁二兼職平安監(jiān)督員支配不合理。在大機(jī)組拆分為小機(jī)組后，支配作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人兼管平安監(jiān)督工作，造成現(xiàn)場的平安監(jiān)護(hù)職能并未真正落實(shí)，沒有做到監(jiān)管分開。三是設(shè)備管理不到位。設(shè)備操作手管理存在缺陷，對(duì)《管道局主要施工設(shè)備操作證管理方法》執(zhí)行不到位。未對(duì)吊管機(jī)操作手剛好進(jìn)行驗(yàn)證、申報(bào)和定級(jí)，也沒有依據(jù)第八條規(guī)定對(duì)吊管機(jī)操作手依據(jù)A、B、C三級(jí)進(jìn)行分類確定并上報(bào)局設(shè)備管理中心備案，導(dǎo)致操作手操作界面不清，讓操作技能和閱歷不足的操作手在現(xiàn)場從事高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)。三、事故緣由分析第26

頁一、事故經(jīng)過二、事故緣由分析三、事故教訓(xùn)管道局“10.21”起重?fù)p害事故第27

頁10月21日，管道五公司CPP-524機(jī)組按支配到西三線西段1標(biāo)段A段AB030號(hào)樁施工,作業(yè)內(nèi)容為連頭管線預(yù)制，鋼管直徑φ1219mm，壁厚18.4mm。由于前一天AB030樁處已進(jìn)入連頭施工階段，二、事故經(jīng)過因此，CPP524機(jī)組拆分為兩個(gè)小機(jī)組，由其中一個(gè)14人的機(jī)組接著在AB030樁施工。上午10時(shí)許，機(jī)組到達(dá)施工現(xiàn)場進(jìn)行施工前準(zhǔn)備。第28

頁10時(shí)30分，因預(yù)制二接一管段，須要將一根長5.8m、重約3.2噸的短管吊運(yùn)至組對(duì)位置，由于短管干脆放置在地面上，吊帶無法從鋼管底部穿過，機(jī)組平安員管工A便指揮40噸吊管機(jī)操作手用吊鉤干脆二、事故經(jīng)過起吊短管的一端，在短管一頭吊起約500mm后，管工A將吊帶從短管上部中心位置拋到管子另一側(cè)的下方，然后俯身爬到短管下方去取吊帶，此時(shí)吊鉤突然與管端滑脫，短管掉落將管工A壓在下面。第29

頁 見此情景，吊管機(jī)操作手馬上鳴笛示警，技術(shù)員聽見笛音后向吊管機(jī)方向看去，發(fā)覺管工A被壓在短管下面，馬上大聲呼救，電焊工五人聽見呼救聲后，快速趕到現(xiàn)場施救。劉軍將吊管機(jī)大鉤重新掛在管端將短管吊起，幾人合力將壓在鋼管下的管工A救出。10時(shí)40分左右，二、事故經(jīng)過現(xiàn)場值班客車將管工A緊急送往新疆建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)五師醫(yī)院救治，同時(shí)撥打120急救電話,并依據(jù)事故報(bào)告程序向上級(jí)和有關(guān)部門報(bào)告；12時(shí)左右到達(dá)農(nóng)五師醫(yī)院；12時(shí)22分，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。第30

頁傷亡人員基本狀況：男，36歲，技校畢業(yè)，1995年10月參與工作，合同化員工，管道五公司CPP-524機(jī)組管工,在機(jī)組拆分為小機(jī)組后擔(dān)當(dāng)所在小機(jī)組的專職平安員。二、事故經(jīng)過第31

頁事故發(fā)生后，集團(tuán)公司平安環(huán)保與節(jié)能部、工程建設(shè)分公司和管道局組成事故聯(lián)合調(diào)查組，經(jīng)過對(duì)事故現(xiàn)場勘查，相關(guān)人員詢問和技術(shù)分析，事故聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)定這是一起生產(chǎn)平安責(zé)任事故。事故性質(zhì)為一般平安生產(chǎn)事故A級(jí)。三、事故緣由分析直接原因間接原因

管理原因第32

頁一是施工人員存在擔(dān)憂全行為。鋼管臨時(shí)存放不合理，給事故埋下隱患。鋼管臨時(shí)存放不符合GB50369-2006《油氣長輸管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》7.3.4“管子宜鋪墊兩排枕木或沙袋，管子距地面的距離應(yīng)大于50mm”的要求。而是干脆放在地面上，增大了再次吊管的難度和作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。（二）間接原因三、事故緣由分析（一）直接原因鋼管從吊管機(jī)吊鉤上滑脫造成人體擠壓。第33

頁二是平安監(jiān)督。平安人員從事作業(yè)活動(dòng)，使平安監(jiān)督失效。平安員沒有履行平安員職責(zé)，擅自違章指揮吊管機(jī)進(jìn)行違規(guī)吊裝作業(yè)，并進(jìn)入吊物下進(jìn)行作業(yè)活動(dòng)，使作業(yè)活動(dòng)處于無平安監(jiān)督的狀態(tài)。三是自身平安意識(shí)不強(qiáng)。操作手未拒絕違章作業(yè)，使作業(yè)處于風(fēng)險(xiǎn)之中。吊管機(jī)操作手用吊鉤干脆吊管口從事吊裝作業(yè)，無任何緊固和防滑措施，鋼管隨時(shí)可能滑落，使作業(yè)處于風(fēng)險(xiǎn)之中。管工兼職平安員，平安意識(shí)淡薄，自我防護(hù)實(shí)力差,嚴(yán)峻違章，將身體伸向吊起的重物下面，使自己處于不堪一擊的重度風(fēng)險(xiǎn)之中（二）間接原因三、事故緣由分析第34

頁在細(xì)致調(diào)查分析事故后，我們深化查擺了事故發(fā)生的根源，認(rèn)為在管理上存在很多缺陷，主要有以下幾個(gè)方面一是機(jī)組長對(duì)現(xiàn)場施工疏于管理。事發(fā)時(shí)不在施工現(xiàn)場，沒有落實(shí)屬地管理責(zé)任，工作界面和員工職責(zé)不清。平安員原為管工，大機(jī)組拆分為小機(jī)組后，被指定為小機(jī)組專職平安員，擔(dān)當(dāng)平安員后沒有履職。二.現(xiàn)場施工平安管理不到位。工作前平安分析中，對(duì)溝上吊管可能發(fā)生碰傷、擠傷等風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)措施不到位，并對(duì)當(dāng)日吊裝風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)消項(xiàng)，但實(shí)際現(xiàn)場并沒有發(fā)覺應(yīng)對(duì)措施，在平安技術(shù)措施記錄中也沒有針對(duì)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行落實(shí)；沒有依據(jù)管道局要求為機(jī)組配備錄音筆，班前喊話流于形式，沒能發(fā)揮有效作用。（三）管理原因三、事故緣由分析第35

頁三.平安教化培訓(xùn)工作不扎實(shí)。員工平安意識(shí)沒有入腦、入心，作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)較差，存在僥幸心理。調(diào)查發(fā)覺，該機(jī)組人員沒有依據(jù)管道局對(duì)機(jī)組HSE推動(dòng)方案的要求進(jìn)行HSE工具方法的培訓(xùn)，只進(jìn)行了為期一天的培訓(xùn)，通過對(duì)8名該機(jī)組員工詢問無一人知道其內(nèi)容，也不知道如何去應(yīng)用，對(duì)自己的屬地和崗位職責(zé)以及崗位風(fēng)險(xiǎn)不清晰，對(duì)“金規(guī)鐵律”更是無人知曉。四.事故教訓(xùn)吸取不深刻，訂正措施未落實(shí)。10月22日，檢查調(diào)研發(fā)覺，“9.25”事故發(fā)生后，公司雖然將事故傳達(dá)到了全體員工，開展了專項(xiàng)平安監(jiān)督檢查，但檢查發(fā)覺的問題并未剛好反饋到領(lǐng)導(dǎo)層，未引起高度重視，也未針對(duì)各項(xiàng)目提出具體改進(jìn)措施。在領(lǐng)導(dǎo)層面上，至今未能就事故緣由進(jìn)行深層次分析，查找管理上的漏洞，制定切實(shí)可行的訂正預(yù)防措施。另外，雖然10月19日公司制定完成了“9.25”事故整改方案，明確了責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)，但方案內(nèi)容多為原則性要求，且到10月22日才下發(fā)執(zhí)行。三、事故緣由分析第36

頁第一個(gè)教訓(xùn)：必需堅(jiān)固樹立平安環(huán)保理念，徹底轉(zhuǎn)變“輕平安重進(jìn)度、輕平安重效益”的思想。發(fā)生這起事故表明，我們沒有實(shí)行好“有感領(lǐng)導(dǎo)”、“直線責(zé)任”、“屬地管理”的重要理念，在思想上對(duì)平安生產(chǎn)工作相識(shí)不到位，還不同程度存在搶進(jìn)度、要效益忽視平安生產(chǎn)的現(xiàn)象，還不同程度存在圖省事、走捷徑忽視平安生產(chǎn)的行為，還不同程度存在嚴(yán)格不起來、落實(shí)不下去的頑疾。四、事故教訓(xùn)第37

頁 對(duì)“以人為本”的理解和相識(shí)還不全面、不深刻，對(duì)基層、對(duì)崗位員工缺乏指導(dǎo)和檢查。今后，我們將深化查找不足，真正把提高員工平安操作技能和崗位履職實(shí)力作為的一項(xiàng)重要工作，切實(shí)提高全員平安環(huán)保意識(shí)和執(zhí)行力。其次個(gè)教訓(xùn)：必需實(shí)施全過程受控管理，切實(shí)達(dá)到“操作過程步步確認(rèn)、施工風(fēng)險(xiǎn)時(shí)時(shí)受控”的目的。事故的發(fā)生，說明我們?cè)谖：σ蛩乇孀R(shí)和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別上還存在盲區(qū)和死角，對(duì)特殊環(huán)境下管道施工作業(yè)存在的風(fēng)險(xiǎn)相識(shí)不足，評(píng)估不到位，風(fēng)險(xiǎn)沒有得到有效限制。四、事故教訓(xùn)第38

頁特殊是對(duì)一些威逼平安生產(chǎn)和員工人身平安的潛在風(fēng)險(xiǎn)沒有識(shí)別限制到位。就該項(xiàng)目來說，我們對(duì)于在山區(qū)和丘陵地帶施工作業(yè)，吊管機(jī)行走作業(yè)面不平整、不堅(jiān)實(shí)、地面濕滑等風(fēng)險(xiǎn)相識(shí)不足，沒有識(shí)別到調(diào)管作業(yè)過程中可能給溝下人員帶來的嚴(yán)峻損害，更沒有實(shí)行有效的限制手段。今后，我們將細(xì)致開展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，重新完善“兩書一表”，細(xì)致抓好作業(yè)許可制度執(zhí)行，確保各項(xiàng)平安生產(chǎn)措施真正落實(shí)到基層、落實(shí)到現(xiàn)場。第三個(gè)教訓(xùn)：必需進(jìn)一步加大監(jiān)管力度，主動(dòng)實(shí)行“加重懲罰使其不敢、教化培訓(xùn)使其不為”的措施?！叭`”是事故產(chǎn)生的根源，限制和根除“三違”行為，必需全面提高員工的平安素養(yǎng)。四、事故教訓(xùn)第39

頁事故表明，我們?cè)诠こ探ㄔO(shè)項(xiàng)目等各個(gè)領(lǐng)域仍舊存在對(duì)員工平安監(jiān)督檢查力度不夠，對(duì)施工隊(duì)伍