2022顱內(nèi)感染藥物選用知識(全文)

2022顱內(nèi)感染藥物選用知識（全文）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染指各種病原體包括病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)、腦膜、血管引起的急慢性疾病。CNS因存在血腦屏障，在治療感染時需要評估藥物能否通過血腦屏障（點我了解哪些抗生素能透過血腦屏障）。本文通過總結(jié)美國霍普金斯抗感染藥物指南，整理出中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的治療要點。細(xì)菌性腦膜炎要點：抗菌藥物治療應(yīng)盡早開始，理想狀態(tài)是有腦膜炎證據(jù)后的30min內(nèi)；不要等待CT或者腰穿藥敏結(jié)果，如果腰穿需要推遲則開始治療并進(jìn)行血培養(yǎng)；CNS感染的抗菌藥物劑量需要大一些；根據(jù)病原學(xué)和已知的藥敏結(jié)果調(diào)整藥物。疾病類型病原體優(yōu)選藥物青霉素過敏替代藥物免疫缺陷肺炎鏈球菌、腦膜炎萬古霉素+頭抱莫西沙星+萬古

者，＜50奈瑟菌、流感嗜血桿曲松霉素免疫缺陷者,>50肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿萬古霉素+頭抱者，＜50奈瑟菌、流感嗜血桿曲松霉素免疫缺陷者,>50肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿萬古霉素+頭抱曲松+氨芐西林莫西沙星+萬古霉素+SMZ/TM菌、李斯特菌、B族溶血性鏈球菌免疫功能不全的肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿萬古霉素+頭抱吡肟+氨芐西林萬古霉素+免疫功能不全的肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿萬古霉素+頭抱吡肟+氨芐西林萬古霉素+SMZ/TMP+環(huán)丙沙菌、李斯特菌、革蘭氏陰性菌神經(jīng)外科術(shù)后、腦外傷肺炎鏈球菌（腦脊液滲漏）、流感嗜血桿菌、金葡菌、革蘭氏萬古霉素+頭抱吡肟萬古霉素+環(huán)丙沙星神經(jīng)外科術(shù)后、腦外傷肺炎鏈球菌（腦脊液滲漏）、流感嗜血桿菌、金葡菌、革蘭氏萬古霉素+頭抱吡肟萬古霉素+環(huán)丙沙星陰性菌腦脊液分金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、萬古霉素+頭抱吡肟萬古霉素+環(huán)丙沙星腦脊液分金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、萬古霉素+頭抱吡肟萬古霉素+環(huán)丙沙星革蘭氏陰性菌（罕見）腦膜炎病原特異性治療:病原體優(yōu)選藥物青霉素過敏替代藥物青霉素(MIC<0.06pg/ml)或頭抱曲松(MIC<0.5pg/ml)敏感頭抱曲松或者青霉素萬古霉素或莫西沙星或利奈唑胺

肺炎鏈球菌青霉素(MIC0.1-1pg/ml)和頭抱曲松敏感(MICv1pg/ml)的肺炎鏈球菌頭抱曲松莫西沙星或利奈唑胺青霉素敏感(MIC>1pg/ml)和頭抱曲松敏感(MIC>1pg/ml)的肺炎鏈球菌頭抱曲松+萬古霉素+利福平莫西沙星或利奈唑胺青霉素敏感(MIC<0.1pg/ml)腦膜炎奈瑟菌頭抱曲松或者青霉素非產(chǎn)B內(nèi)酰胺酶流感嗜血桿菌氨芐西林或頭抱曲松環(huán)丙沙星產(chǎn)B內(nèi)酰胺酶流感嗜血桿菌頭抱曲松環(huán)丙沙星李斯特菌氨芐西林士慶大霉素SMZ/TMP銅綠假單胞菌美羅培南或頭抱吡肟環(huán)丙沙星+氨曲南克雷伯菌頭抱曲松氨曲南或SMZ/TMP或環(huán)丙沙星腸桿菌屬美羅培南SMZ/TMP或環(huán)丙沙星甲氧西林敏感金葡菌苯唑西林萬古霉素

（MSSA）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）萬古霉素苯唑西林MIC<0.25pg/ml的凝固酶陰性金葡菌苯唑西林萬古霉素苯唑西林MIC>0.25pg/ml的凝固酶陰性金葡菌萬古霉素腸球菌氨芐西林+慶大霉素萬古霉素+慶大霉素念珠菌屬兩性霉素B隱球菌兩性霉素B+氟胞嘧啶注：MIC,最低抑菌濃度。地塞米松在腦膜炎使用要點：1?懷疑肺炎球菌腦膜炎的成人患者建議使用地塞米松。劑量為：0.15mg/kgIVq6h治療2-4天。首劑應(yīng)在首次使用抗菌藥物前10-20min或者伴隨抗菌藥物使用已經(jīng)開始抗菌藥物治療的患者不應(yīng)當(dāng)再給予地塞米松不應(yīng)為了使用地塞米松而延遲給予抗菌藥物僅當(dāng)腦脊液（CSF）為革蘭陽性雙球菌或者血/CSF培養(yǎng)為肺炎鏈球菌時才需要持續(xù)給予地塞米松。腦膜炎治療建議：

在腰椎穿刺前先做頭部CT的指征：有CNS疾病病史（占位性病變，腦血管意外）新發(fā)癲癇（S1周）視乳頭水腫意識改變局部神經(jīng)系統(tǒng)障礙注意監(jiān)測顱內(nèi)壓療程：病原菌建議療程（日）流感嗜血桿菌7-10腦膜炎球菌5-7肺炎鏈球菌體溫正常后10-14李斯特菌14-21革蘭陰性菌>28葡萄球菌4-6周病毒性腦炎皰疹病毒（單純皰疹病毒HSV、帶狀皰疹病毒VZV）仍然是主要的腦炎病原。CSF的PCR可以快速診斷，具有較好的敏感性和特異性。如果懷疑為腦炎該診斷盡早開始治療，因為不進(jìn)行治療的死亡率高達(dá)

治療14-21天。治療14-21天。治療建議：阿昔洛韋10mg/kgIVq8h腦膿腫經(jīng)驗性治療需要在可疑的來源和潛在的條件下進(jìn)行。治療需根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，即便培養(yǎng)結(jié)果為陰性也應(yīng)始終考慮厭氧菌的可能。腦膿腫經(jīng)驗性治療：來源病原體優(yōu)選藥物青霉素過敏替代藥物未知金葡菌、鏈球菌、革蘭陰性菌、厭氧菌萬古霉素+頭抱曲松+甲硝唑萬古霉素+環(huán)丙沙星+甲硝唑鼻竇炎鏈球菌（包括肺炎鏈球菌），厭氧菌青霉素或頭抱曲松+甲硝唑，過敏的患者用萬古霉素聯(lián)合甲硝唑萬古霉素+甲硝唑慢性中耳炎革蘭陰性菌、鏈球菌、厭氧菌頭抱吡肟+甲硝唑氨曲南+甲硝唑+萬古霉素神經(jīng)外科手術(shù)革蘭陰性菌、葡萄萬古霉素+頭抱萬古霉素+環(huán)丙后球菌吡肟沙星紫紺型心臟病鏈球菌（特別是草青霉素或頭抱曲萬古霉素綠色鏈球菌）松感染腦脊液培養(yǎng)是診斷的核心，臨床癥狀可能很輕微且無特殊，CSF生化指標(biāo)和中性粒細(xì)胞可能正常。經(jīng)驗治療:萬古霉素+頭抱吡肟2gIVq8h；青霉素過敏:萬古霉素+環(huán)丙沙星400mgIVq8h。移除污染的引流管或者間歇弓I流閥并且聯(lián)合靜脈使用恰當(dāng)?shù)乃幬锟梢垣@得較高的治愈率。不移除污染的引流管會導(dǎo)致成功率下降。靜脈給予抗菌藥物是有爭議的，一般僅限于難治性病例或者無法移除引流管的患者，靜脈給藥僅在于試驗方案中。CNS感染抗微生物藥物推薦成人劑量（腎功能正常）1■抗菌藥物：抗菌藥物劑量給藥間隔時間（h）抗菌藥物劑量給藥間隔時間阿米卡15mg/KQ8h甲硝唑500mg/Q6h

2■抗真菌藥物兩性霉素：0.7-1mg/kgIVq24h;兩性霉素脂質(zhì)體：3-4mg/kgIVq24h（隱球菌腦膜炎）；5mg/kgq24h（念珠菌腦膜炎）；氟康唑：800-1200mgIV/POq24h（可分次給藥）；氟胞嘧啶：25mg/kgPOq6h。3?腦室內(nèi)給藥：阿米卡星：30mgq24h（有保留）；慶大霉素：5mgq24h；妥布霉素：5mgq24h；萬古霉素：20mgq24h。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時抗菌藥物的合理應(yīng)用原則1?腦脊液的培養(yǎng)和藥敏藥敏試驗及經(jīng)驗治療給予抗菌藥物前必須進(jìn)行腦脊液涂片、腦脊液培養(yǎng)以及血培養(yǎng)，培養(yǎng)獲陽性結(jié)果后做藥敏試驗。盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。在獲知細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果后，根據(jù)經(jīng)驗治療療效和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。2?抗菌藥物選擇選用易透過血腦屏障的抗菌藥物，因其在腦脊液中藥物濃度高，對相應(yīng)病原體可達(dá)到有效殺滅作用。3?給藥方案的制訂重癥患者、病原菌尚不明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，應(yīng)采取聯(lián)合抗感染治療，一般用最大治療劑量靜脈給藥。根據(jù)抗菌藥物的藥動學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）特點制定給藥方案。盡量避免鞘內(nèi)給藥，鞘內(nèi)給藥常因藥物過量而導(dǎo)致驚厥、昏迷等不良反應(yīng)。但在某些特殊情況下，藥物難以透過血腦屏障，腦膜有炎癥時仍達(dá)不到有效濃度，也可鞘內(nèi)給藥（如金黃色