體外循環(huán)心肌保護晨課2017－周榮華

心臟手術中心肌保護周榮華華西醫(yī)院麻醉科體外循環(huán)過程前并行循環(huán)后并行循環(huán)開機停機阻斷主動脈鉗夾去除主動脈鉗夾心臟與CPB機同時工作心臟與CPB機同時工作CPB機單獨工作心肌缺血再灌注損傷原因能量耗竭細胞內鈣超載自由基損傷機械因素

功能及形態(tài)改變心肌頓抑可逆及不可逆損傷理想的心肌保護從根本上解決心肌能量消耗的問題心臟的徹底冬眠心臟完全復蘇維持心肌能量代謝平衡術前、術中、術后多方面心肌氧耗心肌氧耗分配:心肌收縮活動90%：心率、室壁張力、收縮力、心肌做功基本代謝（細胞完整性、電活動）10%降低心臟耗氧：心室減壓40％，心臟停跳50%，低溫8-10%開機平穩(wěn)過渡，避免心臟過癟或過脹術中充分左心減壓心臟停跳液灌注低溫（還強調心臟表面降溫的重要性）心臟復跳后保證冠脈灌注心肌保護與電生理學基礎

心肌工作細胞靜息電位（RP）、動作電位（AP）心肌保護作用“靶點”臨床常用停跳液

晶體液ST.ThomasHTKDelNido心肌保護

氧合血1：41:21：14:1停搏液的灌注途徑升主動脈根部灌注冠狀動脈直接灌注冠狀靜脈竇逆行灌注解剖學基礎壓力<40mmHg間斷或持續(xù)經右房灌注橋灌，壓力<50mmHg聯(lián)合灌注ST液、HTK液配方ST晶體液優(yōu)缺點在成熟心肌的保護中占有重要的地位未加入非滲透性的物質，快速灌注和反復多次灌注會加冠脈內皮及心肌水腫高鉀缺點：Na+“窗口電流”(windowcurrent)細胞內Ca2+堆積逆化學梯度離子流動需消耗能量，增加心肌細胞代謝負擔ST含血停搏液優(yōu)缺點適宜溫度范圍及方法4℃、10℃、12℃、20℃首次15-30ml/kg,每20-30min重復灌注（半量）優(yōu)點缺血期間供氧及能量底物適宜的膠滲壓和緩沖系統(tǒng)自由基清除作用缺點低溫時粘滯度增加，紅細胞和血小板聚集氧離曲線左移，供氧受限需反復多次灌注，影響術野delNido停跳液波士頓兒童醫(yī)院1000PL-A:KCL25mqE,NaHCO313mqE,甘露醇3.26g，利多130mg，鎂2g4份晶體:1份血特點：利多拮抗高鉀引起的Na+“窗口電流”，高鎂拮抗鈣，血液自身微鈣防止鈣反常維持時間長：20ml/kg首次，90-120min重復10ml/kgHTK液停搏機理又稱Bretschneider、Kirsch、Custodiol或康斯特保護液細胞內液型心臟停搏液低鈉微鈣停搏、強大的抗酸能力及α-酮戊二酸作用原理：

大量HTK液，使細胞外液Na+下降，Na+電流無法形成，則動作電位不能產生，從而使心臟在較低的鉀離子濃度下于舒張期停搏；同時微鈣靶點于平臺期及興奮收縮偶聯(lián),且避免“鈣反?！盚TK液優(yōu)缺點優(yōu)點：HTK液以細胞內液成分為基礎，增加了組氨酸、色氨酸、甘露醇等，可減緩內皮滲透性的增高，減輕細胞壞死及水腫，減少ATP消耗，保護微循環(huán)，抑制白細胞粘附延長組織對缺血的耐受性，一次性灌注缺血時間可達2h無高鉀副作用缺點單次灌注HTK液（40-