癌癥的止痛治療

關(guān)于癌癥的止痛治療第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五疼痛是癌癥病人的常見癥狀，據(jù)WHO估計30%-60%的腫瘤患者存在不同程度的疼痛，約25%的患者最終在疼痛中死去。對癌癥病人而言，疼痛常常被示為腫瘤復(fù)發(fā)、病情進展或治療無效、頻臨死亡的信號，是令病人產(chǎn)生心理障礙、焦慮、壓抑、無助、失去自尊、悔疚、憤怒，甚至自殺的主要原因。

引言第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五控制疼痛的意義“懸壺濟世，拯救含靈之苦”，解救患者痛苦，提高其生存質(zhì)量，是醫(yī)者的職責(zé)。改善患者心理、行為狀態(tài)，增強患者對后續(xù)治療的自信心和診療的依從性?？刂铺弁词悄[瘤綜合治療的一部分，控制癌痛得能夠提高了病人的生存質(zhì)量、增強病人戰(zhàn)勝病魔的信心，而且往往可以延長病人生存期。WHO將腫瘤的預(yù)防、早期診斷、治愈腫瘤、控制癌痛并列為腫瘤防治的四項重點規(guī)劃。第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五控制癌痛的常用方法控制腫瘤手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療等止痛藥物治療

三階梯止痛治療非常規(guī)止痛術(shù)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、神經(jīng)阻滯治療、硬膜外神經(jīng)阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯、外周神經(jīng)切斷術(shù)、脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)心理-行為治療暗示、音樂、脫敏、聲光中醫(yī)中藥、針炙、氣功第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五

藥物止痛的種類非甾體類藥物阿斯匹林、撲熱息痛、萘普生麻醉性止痛藥

強阿片類：嗎啡、酚太尼

弱阿片類：可待因、右旋丙氧酚輔助性止痛藥抗焦慮藥、抗癲癇藥、骨膦、皮質(zhì)類固醇激素、高烏甲素第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五WHO三階梯止痛第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五一、規(guī)范化癌痛治療目標(biāo)

按照WHO及其他權(quán)威協(xié)會推薦的疼痛處理原則，規(guī)范化癌痛治療的目標(biāo)是：1、早期、持續(xù)、有效地消除癌癥疼痛；2、限制藥物的不良反應(yīng)；3、對疼痛治療帶來的心理、經(jīng)濟負擔(dān)降到最低；4、最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五二、疼痛評估傾聽與相信患者的主訴仔細評估疼痛，通過病史、體檢、相關(guān)檢查，了解疼痛的性質(zhì)、程度、疼痛對生活質(zhì)量的影響，藥物治療史等評估每次疼痛發(fā)生、治療效果及轉(zhuǎn)歸第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五疼痛常用的評估方法數(shù)字分級法（NRS）目測模擬法（VAS）主訴疼痛程度分級法（VRS）輕度疼痛可以忍受，睡眠不受干擾中度疼痛明顯，要求服用止痛劑重度疼痛劇烈，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五

三、WHO三階梯治療原則

原則1-----口服給藥：口服給藥簡單、經(jīng)濟、實用、可靠，便于長期用藥，避免創(chuàng)傷性給藥途徑。WHO三階梯止痛原則經(jīng)過二十余年的實踐證實“口服給藥”優(yōu)于其它途徑給藥。第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五

原則2------按時給藥

有規(guī)律地按時給藥，可以有效止痛，顯著降低藥物依賴性。所謂按時給藥，就是下一個劑量應(yīng)在前一個劑量藥效消失前給予，使病人持續(xù)處于“無痛狀態(tài)”，而不是“必要時”或疼痛明顯時才給藥。

過量

鎮(zhèn)痛

疼痛第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五

原則3----按階梯給藥根據(jù)疼痛的程度和止痛效果，止痛藥由弱到強，逐級增加，不可以無計劃給藥和隨意處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)。注意個體對各階梯藥物的禁忌癥第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五

第一階梯：非甾體類阿斯匹林、撲熱息痛、萘普生第二階梯：弱阿片類可待因、右旋丙氧酚第三階梯：強阿片類：嗎啡、酚太尼

第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五

原則4----用藥個體化藥物的選擇：要考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)疼痛強度、性質(zhì)，對生活質(zhì)量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟承受能力，個體化的選擇藥物，確定劑量第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五MemorialSloan-KetteringCancerCenter

100例患者24小時嗎啡需求量

第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五應(yīng)用阿片類藥應(yīng)進行劑量滴定劑量從小到大，個體化選擇初始劑量即釋嗎啡處理突發(fā)痛每24小時調(diào)整劑量一次盡可能提高單次劑量，而不是增加給要次數(shù)第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五控釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量＝嗎啡控釋片10－30mgq12h解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量總固定量分2次口服，即q12h解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛評分≤2嗎啡即釋片血漿濃度峰值時間為1.87小時,嗎啡控釋片血漿濃度峰值時間為3.34小時第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五四、給藥方式醫(yī)囑內(nèi)容：止痛藥+輔助用藥+爆發(fā)痛用藥+預(yù)防不良反應(yīng)用藥醫(yī)囑形式：長期醫(yī)囑處理慢性痛臨時醫(yī)囑處理爆發(fā)痛第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五五、止痛療效判斷標(biāo)準方法一：優(yōu)-----疼痛消失良-----疼痛顯著減輕好轉(zhuǎn)---疼痛有所減輕差-----疼痛無明顯減輕方法二：

疼痛減輕度=(用藥前疼痛分值-用藥后疼痛分值)/用藥前疼痛分值X100%<20%----------無效20%-60%-----有效61%-90%-----顯效91%-100%----緩解第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五六、嗎啡在癌痛治療中的應(yīng)用第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五阿片是罌粟果實漿汁的干燥物阿片中含有20多種生物堿中，嗎啡是其中最重要的一個19世紀，阿片像阿斯匹林一樣被英國人譽為治療各種疾病“萬能劑”罌粟第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五1805年，德國藥劑師Sertürner提純了嗎啡；以希臘睡夢之神Morpheus命名距今已有200余年FriedrichWilhelmSertürner

(1783-1841)嗎啡首次從罌粟中提純第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五

嗎啡藥效是生阿片的10倍嗎啡第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五全球醫(yī)用嗎啡的消耗趨勢第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五嗎啡優(yōu)點

1、僅口服嗎啡可以使90-70%的癌痛得到有效緩解。2、嗎啡選擇性地緩解疼痛，對病人意識狀態(tài)、觸覺、聽覺無影響3、可以緩解患者因疼痛引起的精神緊張、煩躁不安等不愉快情緒4、止痛效果無封頂效應(yīng)，可以緩解多種重度疼痛5、口服、肌注、靜脈、直腸等多種方式給藥，滿足不同患者需求6、嗎啡控釋片血藥濃度穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛作用突出，成癮性低。7、副作用明確，只要掌握好適應(yīng)癥用藥比較安全，并有特效解救藥

第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五八、疼痛類型與治療選擇

第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五九、阿片類劑量換算

第27頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五嗎啡不良反應(yīng)及處理

1、便秘發(fā)生率90-100%處理:多飲水、高纖維素食物+緩瀉劑

2、惡心、嘔吐發(fā)生率30%處理：胃復(fù)安/維生素B6/氯丙嗪/恩丹西酮3、嗜睡

處理：掌握劑量/咖啡因100mg口服/右旋苯丙胺10mg口服4、尿潴留

處理：避免使用鎮(zhèn)靜劑/鹽酸特拉唑嗪/熱敷/導(dǎo)尿

第28頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五嗎啡不良反應(yīng)及處理

5、嗎啡中毒

臨床