急性腎功能不全

2005本科病理生學(xué)教研實(shí)習(xí)教案第1次習(xí)急性腎功能衰竭時(shí)間

（第一次重復(fù)：2008-10-7，第二次重復(fù)：2008-10-7）實(shí)習(xí)對(duì)2005護(hù)理地點(diǎn)實(shí)習(xí)教

病理生理學(xué)實(shí)驗(yàn)室4室病理生理學(xué)（人衛(wèi)版第五版教研室編制配套實(shí)習(xí)指導(dǎo)及網(wǎng)絡(luò)課件學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)

帶教老1．本次實(shí)課的目的與要求教學(xué)時(shí)2．講解實(shí)驗(yàn)方法與步驟

10鐘30鐘劃分．學(xué)生自己動(dòng)手操作，老師現(xiàn)場帶教、講解90鐘4．結(jié)果分與討論

30鐘1．復(fù)制急腎功能衰竭的動(dòng)物模型實(shí)習(xí)指導(dǎo)》第68頁主要實(shí)2．測定家兔尿比重、尿蛋白及血清尿素氮水平《實(shí)習(xí)指導(dǎo)》第內(nèi)容67-70頁）3．觀察腎形態(tài)改變實(shí)習(xí)指導(dǎo)》第68）實(shí)習(xí)目和要求實(shí)習(xí)內(nèi)講解作業(yè)與考課后分與評(píng)價(jià)

1．掌握急腎功能衰竭的發(fā)生機(jī)制2．掌握血尿素氮的測定方法3．掌握急腎功能衰竭時(shí)腎臟形態(tài)改變的特點(diǎn)1．急性腎能衰竭的概念和病因2．實(shí)驗(yàn)方與步驟：（1）家兔的固定、被皮和局麻。（2）開腹，從膀胱抽取尿液，測定尿比重以及作尿蛋白定性檢查。（3）作股部手術(shù)，分離股動(dòng)脈，插管放血2ml，作血清尿素氮的測定，注意講解清楚血清尿素氮的測定方法。（4）處死家兔，取出雙腎，觀察腎臟外觀及剖面形態(tài)。3．比較正家兔與腎衰兔的尿比重、尿蛋白、血清尿素氮水平及腎臟形態(tài)的改變。4．討論、析實(shí)驗(yàn)結(jié)果。完成實(shí)習(xí)報(bào)告，主要討論腎衰兔尿液變化及形態(tài)改變的機(jī)制。1．實(shí)驗(yàn)操情況分析：同學(xué)們都積極動(dòng)手操作，實(shí)驗(yàn)完成較好，但也存在以下問題）股動(dòng)脈插管難度較大，造成部分同學(xué)插管失敗2）部分同學(xué)測定血清尿素氮時(shí)操作失誤，結(jié)果不理想。2．作業(yè)分：通過對(duì)正常家兔與腎衰兔的尿液及形態(tài)改變的分析，同學(xué)們對(duì)急性腎功能衰竭的發(fā)生機(jī)制掌握較好。/

急性腎能衰竭與實(shí)驗(yàn)相關(guān)的理論知識(shí)介紹：腎臟是體重要的生器官具有諸多生理功能其中最重要的功能是它的㈠泌尿能過腎小球的濾過以及腎小管的重吸收最終以尿液的形式①排出體內(nèi)代謝產(chǎn)物以及進(jìn)入體內(nèi)的異物（藥物和毒物等并且它還可以通過調(diào)節(jié)腎小管的重吸收水電解質(zhì)的量來②節(jié)體內(nèi)水電解質(zhì)和體液酸堿度的平衡以及維持血壓所以腎臟是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定的最重要的器官之一除此之外腎臟還具有一定的二)內(nèi)泌功能腎臟可以產(chǎn)生腎素、促紅素，ＶD3和前列腺素，也可以狀旁腺激素和胃泌素。

滅活甲當(dāng)各種病因引起腎功能嚴(yán)重障時(shí)會(huì)出現(xiàn)多種代謝物藥物和毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙的臨床表現(xiàn)，這一病理過程就叫腎功能不（renalinsufficiency腎功能衰(failure)。二者可以通用。而我們今天要做的急性腎能衰竭（renalfailure,ARF）:是指各種原因在期內(nèi)通常數(shù)小時(shí)至數(shù)天引起腎泌尿功急劇降低致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出嚴(yán)重紊的病理過程。那么腎泌尿功能急降低時(shí)體內(nèi)環(huán)境會(huì)現(xiàn)哪些亂呢？剛才講到腎臟通過泌尿排泄體內(nèi)的廢物和調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以腎泌尿功能降低必然會(huì)有很多廢物毒物排不出去而在體內(nèi)蓄積越來越多較具有代表性的就是蛋白質(zhì)代謝廢物尿素在體內(nèi)增多從而導(dǎo)致質(zhì)血癥同樣腎泌尿功能降低導(dǎo)致體內(nèi)水，酸性物質(zhì)，排不出去從而出現(xiàn)少尿、水中毒、代謝性酸中毒，而酸中毒往往又會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥。所以往往出少尿、氮質(zhì)癥、高血癥、代謝酸中毒水中毒等臨床現(xiàn)。引起ARF?。褐饕腥悽倌I前因素（急性腎血流量↓）②腎性因素（急性腎實(shí)質(zhì)損傷）/

③腎后性因素（急性尿路阻塞本實(shí)驗(yàn)就是采用實(shí)驗(yàn)前小時(shí)肌肉注射氯化高汞造成腎實(shí)質(zhì)損傷（尤以腎小管為重）來復(fù)ARF的。通過此模型觀ARF的部分機(jī)能和形態(tài)學(xué)變化，以分析其發(fā)病機(jī)制。主要致病機(jī)制汞離子經(jīng)腎小球?yàn)V過后被腎小管重吸收與腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的硫氫基(SH)和二硫基結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞變性壞死，部分脫落于管腔堵塞腎小管，使原尿通過受阻，壞死的腎小管通透性增加，原尿滲出，并返回腎血管，產(chǎn)生少尿、無尿】。含硫氨基酸是食品中的一類重要氨基酸要包括蛋氨酸、半胱氨酸和胱氨酸。一、實(shí)目的及要求1、了解復(fù)家兔急性腎功不全模型的方法。2、觀察家在發(fā)生急性中毒性腎功不全時(shí)，腎臟的形態(tài)改變以及部分機(jī)能代謝障礙指標(biāo)的變化。二、實(shí)動(dòng)物：兔三、實(shí)藥品及器材略）四、步及方法：1．取家兔只，稱重后固定于動(dòng)物手術(shù)臺(tái)。沿耳緣靜脈推注37℃10%鹽水。2．剪去腹及股部一側(cè)被毛，手術(shù)切口部位局部麻醉分鐘后于恥骨聯(lián)合上處向上腹正中切口約4cm打開腹腔，抽取尿液（測尿比重、尿蛋白定性部于腹股溝處順股動(dòng)脈走向切口分離股動(dòng)脈后插管放血2ml試管中。3．處死家，取腎臟組織，肉眼觀察對(duì)比記錄正常家兔和汞中毒兔腎臟形態(tài)大小、色澤、包膜皮髓質(zhì)分界線等情況的病理學(xué)變化。1．測量尿重，做尿蛋白定性實(shí)驗(yàn)和測血清尿素氮，并對(duì)比記錄正常家兔和汞中毒兔指標(biāo)變化寫于下表：觀察指標(biāo)尿比重尿蛋白定性血清尿素氮

正常兔

中毒兔附：尿比重用比重計(jì)直接測量。尿蛋白定性檢查（加熱醋酸法10mol硬質(zhì)試管１只，加尿液至高度，用手持試管夾夾住試管下端，將上部尿液在酒精燈上加熱（均勻受熱沸騰后加５％醋酸2-4滴，再加熱至沸與下移尿液對(duì)照，觀察上部變化，按書上所述判斷結(jié)果。血清尿素氮（）測定：股動(dòng)脈放入試管中的血液凝固后，以2000轉(zhuǎn)／分速度離心10分鐘，將分離出的血清用毛細(xì)吸管取至另一支試管中，然后用刻度試管取清，用蒸餾水按1:5釋稀，取3支硬質(zhì)試管分別標(biāo)以U、B。按如下比例配液：：0.1mlBUN標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用液＋５ml性試劑＋0.5ml二乙酰腭試劑U管：0.1ml釋血清+5.0ml酸性試劑二乙?！裨噭?

B：餾水+5ml酸性試劑+0.5ml二乙酰—腭試劑將各試管內(nèi)溶液混勻，置沸水浴中煮沸分鐘，取出，置流水中冷卻5鐘，用分光光度儀比色，以B管調(diào)零，讀B與U光密度讀數(shù)，讀3以上，求平均值，再作計(jì)算。注意事項(xiàng)：2．耳緣靜注射藥物時(shí)，最好先從遠(yuǎn)心端進(jìn)針。3．從放血后，先用動(dòng)脈夾夾閉動(dòng)脈后結(jié)扎。五、結(jié)、討論:（一腎臟形態(tài)結(jié)構(gòu)改變汞中毒→腎小管上皮細(xì)胞變性壞死→原尿漏入間質(zhì)→腎腫大、包膜緊張交感興奮→腎血管收縮腎小球?yàn)V過率下降→腎缺血興奮，由于腎皮質(zhì)中腎素含量較髓質(zhì)中高，因而主要是發(fā)生腎皮質(zhì)的缺血（腎血流重分布）→皮質(zhì)缺血（腎素含量高）呈蒼白色，髓質(zhì)血流升高呈暗紅色；腎小管變性壞死脫落加之原尿返漏，腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)外皆有水腫→皮髓質(zhì)分界不清如果鏡下觀察：皮質(zhì)腎小管上皮有明顯變性，壞死、脫落，管腔內(nèi)有大量蛋白、RBC型存在，基底膜不破壞。（二）尿的改變1、尿量①管球反饋調(diào)節(jié)→RAAS興奮→Ⅱ上升→動(dòng)脈血管收縮→有效濾過壓下降→GFR下降→少尿②原尿返漏，一方面返回了腎血管，另一方面腎間質(zhì)水腫，壓通腎小管，同時(shí)壞死脫落的上皮細(xì)胞碎片形成大量管型阻塞腎小管→腎小球囊壓上升→有效濾過壓下降→GFR下降→少尿③交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→兒茶酚胺入血→腎血流重分（腎皮質(zhì)外1/3腎小球入球A對(duì)其敏感）→有效濾過壓下降→GFR下降→少尿2、尿比重腎小管變性壞死→腎上管上皮細(xì)胞對(duì)Na+水重吸收障礙濃縮稀釋功能受到影響→尿比重下降，嚴(yán)重時(shí)固定低比重尿甚至等滲尿。3、尿蛋白正常時(shí)腎小球?yàn)V過膜有一定的通透性，能允許低分子蛋白如白蛋白、溶菌酶、β2球蛋白等濾過，但絕大部分被近曲小管重吸收。當(dāng)發(fā)生汞中毒時(shí)毛細(xì)血管通透性升高且近曲小管重吸收功能下降→輕度或中等量蛋白尿。另腎小管上皮細(xì)胞壞死、脫落后，隨尿排出假性尿（三）血清尿素氮血液中