普通外科病歷范文

時間：二O二一年七月二十九日普外科之阿布豐王創(chuàng)作時間：二二年七月二十九日[病例摘要XXX,女性,50歲主訴：進油膩食物后右上疼痛兩天加小時現(xiàn)病史：兩天前因進油膩物后呈現(xiàn)右上腹疼痛,為續(xù)性鈍痛陪伴惡心.自抗素?zé)o明顯好轉(zhuǎn),小前右上腹疼痛逐漸加重呈痛向右肩及背放散同呈寒戰(zhàn)、發(fā)熱,體38.5,故急診來院病后無咳嗽咯痰年小如.既往史：既往經(jīng)常有“心痛”病史未診治個人史：無煙酒嗜好家族史：家庭其他成員無殊疾病記載.體格檢查：體溫38.5,脈98/分血120/75MMHG,呼吸20次/分性苦容發(fā)正,營養(yǎng)中等皮鞏膜無黃染.鎖上湊趣無腫年夜.氣居胸廓無畸形肺叩診無異常,聽診無干濕啰音心98次分心界不年夜節(jié)律齊,瓣膜聽診區(qū)無雜音.腹部見外科情況.脊柱四無畸形雙腱射存在克格氏征陰性巴斯基氏征陰.外科情況：腹平坦,腹式吸存在右上腹部壓痛,可觸及境界下清的包塊,墨氏征陽性.肝觸及,肝輕度叩痛,肝界于右鎖骨中線第5肋,移動性濁音陰性,無水音.腸鳴音無異常.肛時間：二O二一年七月二十九日

時間：二O二一年七月二十九日指診未見異常.輔助檢查：血慣例：WBC18.0X10`9/L.腹B超查：肝臟正常年夜小,肝外膽管無擴張.膽管徑0.9CM.囊明顯增年夜,13CMX7.5CM2,膽囊壁增厚膽囊頸部可的強回聲光團伴后方聲影腹部X線查未膈游離氣,液氣面.初步診斷：急性膽囊炎[診斷依據(jù)右上腹突發(fā)劇烈疼痛,陣發(fā)性加劇伴右肩背部放散痛寒戰(zhàn)、發(fā)熱體38.5.右上腹觸到腫年夜膽囊,墨氏征陽性B超顯示膽囊明顯增年13X7.5CM2,膽囊壁增厚,膽頸部可見1.5CM強聲光團其可聲影[鑒別診斷胃、十二指腸潰瘍穿孔其點為有多年上腹疼痛病史,發(fā)病有季節(jié)性一穿孔前有上痛加重病,并然呈刀割樣疼.體檢全腹壓痛、反跳痛及緊張,腹膜安慰征較重,X透視下可見膈下游離氣體,腹可抽出混濁性液體急性胰腺炎多有膽道疾病或暴飲暴食病史,上疼痛劇烈并向腰背部放散.腹部體可有上腹壓痛、肌緊張.B超查可有胰腺形態(tài)的變動.血、尿粉酶升高穿液淀粉酶測定也有助于診斷時間：二O二一年七月二十九日

時間：二O二一年七月二十九日[進一步檢查]血、尿淀粉酶.CT.[治療原則抗炎治療同時急診行膽囊除術(shù)膽石癥[病例摘要患者男,歲主訴：突發(fā)上腹部疼痛2,發(fā)熱、黃疸1天.現(xiàn)病史：2天前無明顯因突性現(xiàn)上腹部疼痛,呈繼續(xù)性劇痛,陣發(fā)珈劇,向肩右后背部放散,疼時陪伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物.曾本地醫(yī)院靜點“消炎藥”（用藥不詳）,未見明顯好轉(zhuǎn).一前現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱,溫達39.左右,并現(xiàn)皮膚鞏膜黃染尿色如桔汁,故我院診治既往史：既往有右上腹疼發(fā)作史個人史：有煙酒嗜好家庭史：家庭成員無類似病記載體格檢查：體溫39.5,脈搏96次分,呼吸24次分,血120/MMHG.急性痛苦病,臉淡薄,鞏膜黃染皮黃.雙肺叩診無異常聽未聞及干濕音心不年,心律齊,心96次分各瓣膜區(qū)無雜音.腹部見科情況脊、肢無畸形.雙腱射存在克格征陰性巴彬斯基氏征陰.時間：二O二一年七月二十九日

時間：二O二一年七月二十九日外科情況：腹平坦,腹呼吸減弱.右腹壓痛、反跳痛、肌緊張陽性.右上可觸及腫年之膽囊礁痛明顯.肝區(qū)叩痛陽性,肝濁音界位于右鎖骨中線第4肋間移性音陰性腸音減弱輔助檢查：血慣例：WBC18.5X10`9/L,中粒細胞85%,巴細胞占15%,T-BIL78UMOL/L.（參考值3~20UMOL/L（考值0~7UMOL/L（參考值3~13UMOL/L腹部B超臟增年夜,肝膽管擴.膽總管直徑2.0CM,膽總管未端可見2個回光,直分為2.3CM及2.0CM,后方伴聲影.膽囊增年夜10X6CM.腹部X線透視右側(cè)膈明顯增高無隔下游離氣體未液面初步診斷：膽總管結(jié)石[診斷依據(jù)突發(fā)上腹劇痛2天寒、發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染1天體檢右上腹壓痛、反跳痛肌緊張膽囊增年夜化驗白細胞增高總紅、直接膽紅素均增高B超膽總管擴張膽管端探及結(jié)石回聲[鑒別診斷壺腹周圍癌病人可有明顯疸和隱痛,但一皮鞏膜黃染在先,且是進行性加重,疼痛一般是右上腹脹痛不適無絞和寒戰(zhàn)、高熱.B超CT檢查發(fā)現(xiàn)胰頭部占位或膽總管末端占位,有助于診斷.時間：二O二一年七月二十九日

時間：二O二一年七月二十九日胃十二指腸潰瘍穿孔其特為有多年上腹疼痛病史,發(fā)有季節(jié)性.一穿孔前有上痛加重病史,并然刀割樣疼痛.體檢全腹壓痛、反跳痛及肌緊,膜安慰征較重.X線視可見膈下游離氣體,腹穿可出混濁性液體急性胰腺炎多有膽道疾病或暴飲暴食病史,上疼痛劇烈并向腰背部放散.腹部體可有上腹壓痛、肌緊張.B超查可有胰腺形態(tài)變動.血尿粉酶升高腹穿淀酶測定也有助于診斷.[進一步檢查]血、尿淀粉酶、尿慣例腹部平片.腹部CT.[治療原則抗炎癥治療同時急診手術(shù)思考題：CHARCOT三征什？本病的主要病因是什么？第節(jié)

急腹癥消化道穿孔[病例摘要XXX,男40歲主訴：間斷發(fā)作性上腹疼8年,近周加重,突發(fā)性上腹刀割時間：二O二一年七月二十九日

時間：二O二一年七月二十九日樣痛6小.現(xiàn)病史：8年前經(jīng)常呈上腹隱痛不適,以飫后加重,每年的年齡季好發(fā),曾斷胃瘍,服胃藥疼痛可緩解.小時前饜飫后突感上腹部劇痛,呈繼續(xù)性刀割樣右肩及背部放散,惡未上腹部疼痛自上轉(zhuǎn)移至右腹很感全腹痛,現(xiàn)自覺發(fā)燒,發(fā)后未排年夜小便既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核沾染病史個人史：生于本,嗜酒日1~2兩家族史：其父患胃潰瘍病10年家其成員無特殊記載.體格檢查：體溫脈112次/分,呼吸20次/分,血90/60MMHG.急痛苦病,面蒼白,主體位.皮膚鞏膜無黃染,全身淺表淋湊趣未觸及腫夜氣居胸廓無畸形,雙側(cè)呼吸運動對稱雙叩診清,聽診無異常.界叩診不年,心率112次分心齊瓣膜區(qū)未聽雜音.腹部見外科情況.四無形雙膝腱反射存在,克尼格氏征陰性巴斯征陰性外科情況：腹脹,腹式呼吸減弱腹壓痛反跳痛及肌緊張.壓以上腹部為著,腹呈狀硬.肝未觸及,肝濁音界未叩出,肝無叩擊痛移性音,無水音聽腸音消失輔助檢查：血慣例WBC15.0X10`9/L,中粒細胞80%,巴細胞占20%,血淀粉酶128溫單.腹部B超腹可見液暗區(qū)時間：二O二一年七月二十九日

時間：二O二一年七月二十九日右下腹穿刺抽得黃色混濁體約5ML.初步診斷：胃潰瘍急性穿感染性休克[診依據(jù)]間斷發(fā)作性上腹疼痛年近周重,突發(fā)性上腹刀割樣疼痛6小.體溫37.5,脈112次分血90/60MMHG.全壓、跳痛及肌緊張,壓以腹部為著全呈狀硬.肝音余時間消失腹部移動性濁音陽細胞增高.腹部B超見性區(qū)腹穿抽出黃色混濁液體5ML.[鑒別診斷急性胰腺炎相似之處為突性上腹劇烈疼痛,血下降、面色蒼白、脈細數(shù),陪嘔.急性胰腺炎疼痛偏于左上腹,早腹膜安慰體征一般不明顯.病前有暴飲暴食史,檢時沒有氣腹征,且血淀粉酶測定超256氏單元急性闌尾炎胃十二指腸穿是內(nèi)容物可沿升結(jié)腸旁溝流到右下腹,起右下腹疼痛和痛,可與闌尾炎相混淆,但急性闌尾炎一般沒有潰瘍穿孔那么嚴(yán),起時逐漸加重,不伴休克體征,也無氣腹征[進一步檢查]腹部X線查下游離體血尿淀粉酶[治療原則時間：二O二一年七月二十九日

時間：二O二一年七月二十九日立即行急診手術(shù)治療手前積極抗休克對癥治療.思考題：手術(shù)治療應(yīng)采用何種術(shù)式術(shù)后可能呈現(xiàn)的并發(fā)癥有些？急性胰腺炎[病例摘要XXX,男28歲主訴：飲酒后上腹部疼痛5小時現(xiàn)病史：5小時前于聚年夜量飲酒后,感上腹部偏左不適,既而呈現(xiàn)疼痛,呈割樣,放至左肩背部陪惡、嘔吐,嘔物為胃內(nèi)容物,含膽樣物,無啡樣液.共嘔2次嘔吐后腹痛不緩解并腹逐漸擴至全腹,逐呈現(xiàn)腹脹,發(fā)無戰(zhàn)無手足麻木感,因來院就.發(fā)后,有量排氣、排便,腹加劇后排氣、排便停,尿少黃既往史：既往健,否認(rèn)炎、結(jié)核等沾染病史個人史：有飲酒嗜好每2~3兩吸每日20支右家族史：家族其他成員無殊病史記載.體格檢查：體溫38.5,脈搏90次分,呼吸28次分,血120/80MMHG.急性痛苦病神清抬病房,主體.皮鞏膜無黃染.心檢查無明顯常.四無畸形,雙膝腱反射存在,克格氏征陰性巴彬斯基征性外科情況：腹脹明顯,未見胃腸型.全壓痛、反跳痛、肌緊張陽時間：二O二一年七月二十九日

時間：二O二一年七月二十九日性肝無叩痛肝音位于右鎖骨中線第5肋,聽診腸鳴音減弱消失輔助檢查：血慣例WBC12X10`9/L.腹部X線查小腸及腸均積氣并見數(shù)個小液氣平面腹部B超檢查肝膽未見常腺彌漫性腫年夜呈弱回聲,邊緣輪廓不規(guī)則、不清腹可及液性暗.CT檢查示胰腺彌漫性年夜度不均勻鴻溝模糊,胰周脂肪間隙消失,胰周積液腹穿液外觀呈血性混濁,且見脂肪小滴,穿液淀粉酶測定為512溫單.初步診斷：急性出血性壞性胰腺炎[診斷依據(jù)年夜量飲酒后5小時感上腹部偏左不適繼呈現(xiàn)刀割樣疼痛全腹脹,壓痛、反跳痛性腹部移性濁音陽性.WBC增高12X10`9/L,腹B超檢：胰腺增年夜,邊回聲不清,腹部可探及液性暗區(qū)腹部CT檢：腺漫性腫年夜胰脂肪間隙消失腹穿刺抽出血性混濁,淀粉測定為512溫單.[鑒別診斷急性膽囊炎、膽石癥、膽痛這幾種疾病均有寒戰(zhàn)、高熱MURPHY征性膽腫年夜之暗.時間：二O二一年七月二十九日

時間：二O二一年七月二十九日胃十二指腸急性穿孔潰瘍幾天史,腹呈板狀硬,肝音區(qū)縮小或消失膈游離氣.急性腸梗阻陣發(fā)性腹痛聽診有氣過水音和金屬音,腸有氣液面、閉袢影像等急性腎絞痛陣發(fā)性絞痛腰部為重向腹腹股溝和陰部放射腹軟且伴尿、尿頻、尿痛急性胃腸炎有飲食不潔史.陣發(fā)性腹痛伴惡心、嘔吐、腹瀉腹軟無顯痛腸鳴音亢進或正常冠心病發(fā)作胸悶、胸痛向頸部和左上臂放射腹無體征心圖異常暗示[進一步檢查]血、尿淀粉酶.心電圖立位腹平片[治療原則手術(shù)療法清除壞死組織灌洗引.術(shù)后消炎、對癥治療及抗酶治療思考題：a)b)

本病的病理類型臨床如何定？急性胰腺炎罕見的病因有些？粘連性絞窄性腸梗阻[病例摘要時間：二O二一年七月二十九日

時間：二O二一年七月二十九日XXX,男32歲主訴：腹部陣發(fā)性絞痛1,繼續(xù)性疼痛4小.現(xiàn)病史：1天前無任何因呈現(xiàn)腹部陣發(fā)性絞痛,位不定,疼痛時陪伴惡心、嘔吐,嘔物為胃腸內(nèi)容物,混膽,無臭.陪伴輕度腹脹,有量氣、排便曾本醫(yī)院就診,X線查見腹腔腸管輕度積氣,未液氣面,故予抗炎、解痙、止痛治療.4小時前病人腹痛呈繼續(xù)性重,吐頻繁嘔物混有暗紅色血性液體且伴顯口渴頭暈、心悸癥狀肛排排便停止.既往史：年因外傷行脾切除術(shù)個人史：出身于本地?zé)o酒嗜好家族史：家族成員無特殊史記載體格檢查：體溫脈100次/分,呼吸28次/分,血90/60MMHG.急痛病,臉淡薄,尚正回答提問.皮鞏無黃染.淺淋湊趣無腫夜.氣居中.雙胸呼吸運動對稱,雙肺聽診無異常心不夜心率100次分心齊心臟各瓣膜聽診區(qū)無雜音.腹見科情況.四肢畸形雙膝腱反射存在,克尼格氏征陰性,巴彬斯基征陰性外科情況：腹膨隆,右中部可見腸型全腹壓痛,并有肌緊張及反跳痛肝音位于右骨中線第5肋.移性濁音可疑陽性腸鳴音減弱直指未現(xiàn)異常輔助檢查：血慣例WBC15X10`9/L時間：二O二一年七月二十九日

時間：二O二一年七月二十九日尿慣例WBC1~2個HP.血NA+130MMOL/L,CL—90MMOL/L,HCO3—16MMOL/L,血淀粉酶64溫單元腹部X線可見腹腔內(nèi)多個液氣面呈梯狀,液直最年夜約5厘.腹部B超示間可見性暗.初步診斷：粘連性絞窄性梗阻[診斷依據(jù)既往腹部手術(shù)病史10年腹部陣發(fā)性絞痛1天,繼性疼痛4小時伴排氣排便停止.腹膨隆,右中部可見腸型,全腹壓痛,反跳痛及肌緊張移性濁音可疑性腸音.化驗檢查WBC15X10`9/L,血NA+130MMOL/L,血CL—90MMOL/L,HCO3—16MMOL/L.X線視見個氣.[鑒別診斷胃十二指腸潰瘍急性穿孔人大都有較長胃十二指腸潰瘍病史,穿前瘍狀加重.主要的癥狀是突發(fā)性腹痛,非常強烈,呈割樣從腹部很快涉及全腹,體全腹板狀硬,一腹部無包塊,腹穿可抽出胃內(nèi)容物或混濁樣胃腸.腹X透視可見膈下游離氣體可助診斷急性胰腺炎常有膽道系統(tǒng)史或暴飲暴食病史,主癥狀是腹痛較為劇烈,以腹部為主,向背部放射.時間：二O二一年七月二十九日

時間：二O二一年七月二十九日腹膜安慰征明顯.化驗檢早期血淀粉酶升高,24小時后可有尿淀粉酶的升高.B超檢查和腹穿液淀粉酶測定有助于鑒別診斷急性膽囊炎多由于膽囊管結(jié)石梗阻所致呈上部劇烈絞痛,陣性重,疼痛常放射至右肩或右背部并呈現(xiàn)惡心,嘔吐等消化道癥狀.檢右上腹有壓痛和肌緊張MURPHY征性,部病人有上腹觸及腫年夜之膽囊而誤認(rèn)為是腫.一般病人無明顯腹膜安慰征,可依據(jù)B超查行鑒別診.[進一步檢查]腹穿抽出血性液體.鋇劑灌腸.[治療原則胃腸減壓、抗炎、抗休克糾正水電解質(zhì)紊亂同時,立行剖腹探查術(shù)思考題：病人在治療過程中有何經(jīng)教訓(xùn)？本病人其他合并癥有哪些其病理基礎(chǔ)是什么？腸梗阻的非手術(shù)治療包括些？急性小腸扭轉(zhuǎn)[病例摘要XXX,男30歲時間：二O二一年七月二十九日

時間：二O二一年七月二十九日主訴：突發(fā)性上腹疼痛5時入院現(xiàn)病史：5小時于飫介入排球角逐時突感臍周劇痛,為繼續(xù)性陣發(fā)性加重,牽至背部,伴惡心、嘔吐嘔物胃內(nèi)容物,無血性液無熱病后未氣、排.既往史：既往健,無手病史否肝、結(jié)核及胃病史個人史：無煙酒嗜好家族史：家族成員無特殊史記載體格檢查：體溫脈100次/分,呼吸20次/分,血120/75MMHG.急性痛苦美年汗漓,主蜷曲臥位意清.皮膚鞏膜無黃染.淺表淋湊趣無腫年夜氣居中,胸?zé)o形雙側(cè)胸部呼吸運動對稱,雙肺聽診無干濕啰音.心界不年夜,心率100次分心律齊,心臟各瓣聽診區(qū)無雜音.腹見外科情況.四無畸形雙腱射存在克尼格氏征陰,巴斯基征陰性外科情況：腹部膨隆,臍左上方隱約可見一包塊.全腹壓痛,臍上方觸及一包塊,界不壓痛明顯并有反跳痛.肝肋未觸及,腹部移動性濁音陰性,肝濁音界存在,腸音減弱.直指診未發(fā)現(xiàn)異常輔助檢查：血慣例WBC12.5X10`9/L,血紅卵白120G/L,血淀粉酶64溫單元腹部透視可見突出孤立腸,多個年夜液氣平面.未膈下游離氣體.時間：二O二一年七月二十九日

時間：二O二一年七月二十九日初步診斷：急性小腸扭轉(zhuǎn)[診斷依據(jù)青壯年,有飫后劇烈運病史,突臍周疼痛呈繼續(xù)性陣發(fā)性加重陪惡心、嘔吐排、便停止體檢病人主動蜷曲側(cè)臥位,臍上觸及一包塊,壓痛明顯,全壓痛及肌緊張腹部透視可多個年夜液氣平面和突出孤立的腸袢[鑒別診斷見腸粘連[進一步檢查]腹部B超鋇劑灌腸.[治療原則胃腸減壓、抗炎及支持治,同立急診行剖腹探查術(shù)（扭轉(zhuǎn)復(fù)位或行腸切除術(shù).思考題：本病人為何需行急診手術(shù)分歧部位的腸扭轉(zhuǎn)各有何點？[病例摘要李XXX,女23歲工人.主訴：因轉(zhuǎn)移性右下腹部痛伴發(fā)熱36小急診入院現(xiàn)病史：36小前因進不潔食物而呈現(xiàn)腹痛,開為腹及臍周疼痛為續(xù)鈍痛,自口服胃樂新后腹痛未緩解,繼呈現(xiàn)發(fā)時間：二O二一年七月二十九日

時間：二O二一年七月二十九日熱（體溫未測）,腹劇烈時伴惡心并嘔吐一次,嘔物為胃內(nèi)容物非射.晨疼痛漸轉(zhuǎn)移至右下腹且為繼續(xù)性.發(fā)后病人無咳嗽、咯痰.有量氣,排,無尿頻、尿急、尿痛及腰痛癥狀.既往史：既往健康,否肝炎、結(jié)核、傷寒病史.無傷、手術(shù)史個人史：未到過外地?zé)o酒嗜好家族史：家族成員無特殊史記載體格檢查：體溫38.5,脈搏90次分,呼吸20次分,血120/75MMHG.發(fā)育良好,神志清楚,自體位查體作.急痛病容.皮膚膜無黃染,無出血點及皮疹.全身表淋湊趣未觸及,頭顱五官無異常,咽充扁桃體無腫年夜.氣管居中,雙甲狀腺不年夜胸形正常,叩清音雙肺呼吸音清晰.心不夜心率90次分,心齊,心臟各瓣膜聽診區(qū)無雜音.腹部見外科情況.肛門外生殖器未見明顯異.脊四無畸形,活自如.雙膝腱反射存在克格氏征陰性巴斯征陰性外科情況：右下腹麥?zhǔn)宵c定壓痛、反跳痛.輔助檢查：血慣例WBC15X10`9/L,血卵白12.5G/L.尿慣例淡黃色,尿糖（）,卵白（—X線查部透視未見