醫(yī)學交流課件：在呼吸學科發(fā)展中肺功能檢查體系的建設(shè)

在呼吸學科發(fā)展中肺功能檢查體系的建設(shè)內(nèi)容什么是肺功能檢查？肺功能檢查有什么臨床意義？我國肺功能檢查的發(fā)展和應(yīng)用現(xiàn)狀？如何提高肺功能檢查對臨床的指導價值？廣義肺功能呼吸功能（氣體交換）非呼吸功能代謝功能防御、免疫功能濾過功能水平衡與酸堿平衡肺功能檢查醫(yī)學計量測試技術(shù)（計量儀＋計算機）：呼吸生理學的范疇

原理：通過對呼吸容積、流量、壓力等的測定和呼吸氣體成分的分析，

了解呼吸系統(tǒng)器官、組織的功能狀態(tài)。肺功能檢查基本物理學參數(shù)各種肺功能測定儀器容積/容量（Volume，V；Capacity，C）TV、RV、FRC、FVC、TLC流量（Flow，F(xiàn)、V）PEF、MMEF、V50、V75壓力（Pressure，P）Plmax、Pemax時間（Minute，min；Second，sec）FEV1.0、MVV氣體分析（Concentraion、Fiction）N2、He、CO、O2、CO2、……狹義的肺功能肺容積通氣功能換氣功能氣體彌散：DLCO通氣—血流分布：VD/VT、QS/Qt、

P（A-a）O2、通氣—灌注掃描呼吸力學呼吸壓力順應(yīng)性氣道阻力呼吸功狹義的肺功能呼吸肌功能呼吸肌力量呼吸肌耐力能量代謝心肺運動試驗氣道反應(yīng)性支氣管激發(fā)試驗支氣管舒張試驗呼吸調(diào)節(jié)睡眠呼吸生理呼吸中樞驅(qū)動功能肺量計檢查時間-容積曲線最大呼氣流量-容積曲線FEV1/FVCba0123456時間（秒）內(nèi)容什么是肺功能檢查？肺功能檢查有什么臨床意義？我國肺功能檢查的發(fā)展和應(yīng)用現(xiàn)狀？如何提高肺功能檢查對臨床的指導價值？簡單的肺量計檢查疾病診斷鑒別呼吸困難的原因鑒別慢性咳嗽的原因支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等診斷功能評估術(shù)前風險評估評估藥物及其他干預(yù)性治療的反應(yīng)性評估心肺疾病康復(fù)治療的效果流行病學調(diào)查運動、高原、航天及潛水等呼吸生理研究損害評價評價肺功能損害的類型和嚴重程度判斷預(yù)后和轉(zhuǎn)歸職業(yè)性肺疾病勞動力鑒定臨床應(yīng)用不明原因的氣短或呼吸困難患者的初篩檢查呼吸系統(tǒng)或非呼吸系統(tǒng)疾病的肺功能判定：類型、程度、可逆性輔助診斷、療效判斷和預(yù)后判定易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的高?；颊咝g(shù)前評價勞動力鑒定科研肺功能檢查的臨床意義

早期檢出肺、氣道病變肺功能損害與氣促的關(guān)系02550氣促程度FEV1%（占預(yù)計值）75100閾值COPD-吸煙與肺功能0204060801002030405060708090FEV1(%)年齡(歲)死亡活動能力喪失癥狀戒煙年齡45戒煙年齡55正常吸煙者FletcherC,PetoR.BritishMedicalJournal.1977;1:1645-1648肺功能檢查的臨床意義早期檢出肺、氣道病變

鑒別呼吸困難和咳嗽的原因病例

女性，29歲，大學老師反復(fù)發(fā)作性咳嗽3年近3年間有咳嗽，干咳為主，少許白粘痰，夜間稍重。運動、接觸油煙味等可誘發(fā)。無明顯喘息。當?shù)蒯t(yī)院多次胸部X線檢查均未見異常。診斷為“支氣管炎”，經(jīng)予多種抗菌藥物治療，癥狀仍有反復(fù)。查體：未發(fā)現(xiàn)陽性體征支氣管激發(fā)試驗陽性：重度氣道反應(yīng)性增高肺通氣功能在正常范圍組胺支氣管激發(fā)試驗陽性（吸入組胺累積劑量0.275mg，F(xiàn)EV1下降大于20%）肺功能檢查的臨床意義早期檢出肺、氣道病變鑒別呼吸困難和咳嗽的原因

評估疾病的性質(zhì)及病情嚴重程度通氣功能障礙分類FVCFEV1FEV1/FVCRVTLC阻塞性－/↓↓↓↑↑限制性↓↓/－－/↑↓/－↓混合性↓↓↓↓？？全球六大COPD診治指南均以FEV1作為分級標準GOLD2014updatedERSCOPDguildline2004ATSCOPDguildlinefordoctors2004ERS:歐洲呼吸學會;ATS:美國胸科協(xié)會;BTS:英國胸科學會;NICE:英國國家衛(wèi)生健康協(xié)會CTS:加拿大胸科學會;JRS:日本呼吸學會嚴重程度分級GOLDERSATSBTS（NICE）CTSJRSFEV1%預(yù)計值0期（危險）無>80%伴咳嗽咳痰>80%伴咳嗽咳痰無無>80%伴咳嗽咳痰I期（輕度）≥80%≥80%≥80%50%-80%≥80%≥80%II期（中度）50%-80%50%-80%50%-80%30%-49%50%-80%50%-80%III期（重度）30%-50%30%-50%30%-50%<30%30%-50%30%-50%IV期（極重度）<30%<30%<30%無<30%<30%NICECOPDguildline2004CTS2007updateJTSCOPDguildline2004肺功能檢查的臨床意義早期檢出肺、氣道病變鑒別呼吸困難和咳嗽的原因評估疾病的性質(zhì)及病情嚴重程度

評估疾病的進展哮喘急性發(fā)作

FACETstudy峰流速緩解藥使用OCSICS劑量TattersfieldAE,etal.AmJRespirCritCareMed,1999;160:594–599.AECOPD的肺功能恢復(fù)時間Seemungaletal.AJRCCM2000;161:1608-1613每日平均呼氣峰流速（PEFR），以基線%表示9596979899100101-14-9-4161116212631平均恢復(fù)時間:PEFR6天癥狀7天75%在35天PEFR恢復(fù)，7%在91天仍未恢復(fù)天入選101例中重度COPD患者（平均FEV1為41.9%預(yù)計值），隨訪2.5年，在穩(wěn)定期和發(fā)作期（504次）定期隨訪。患者每天記錄晨間呼氣峰流速（PEFR）及呼吸道癥狀的變化。34例患者同時記錄了每天的肺功能。COPD發(fā)作定義為主要癥狀（呼吸困難加重、膿痰、痰量增加）和次要癥狀。時間（天）中位PEFR占基線百分比（%）肺功能損害與COPD生存率Manninoetal,Thorax2003;58:388-393GOLD3/4GOLD2GOLD1無肺部疾病限制性疾病GOLD0隨訪時間（年）存活患者比例美國第一次國家健康和營養(yǎng)調(diào)查（NHANESI）長達22年的隨訪：入選5542例受試者，依據(jù)GOLD疾病嚴重程度標準中的FEV1水平、FEV1/FVC和是否存在呼吸道癥狀將受試者分為：重度、中度和輕度COPD、僅有呼吸道癥狀、限制性肺疾病和無肺疾病。評估肺部疾病嚴重程度對死亡風險的影響。肺功能檢查的臨床意義早期檢出肺、氣道病變鑒別呼吸困難和咳嗽的原因評估疾病的性質(zhì)及病情嚴重程度評估疾病的進展

評定藥物和其它治療方法的療效353025201510500 1 2 3 4 5 6 7 8 支氣管舒張作用更強作用時間更持久FEV1改善率%沙丁胺醇/異丙托溴銨沙丁胺醇異丙托溴銨對FEV1的改善，顯著優(yōu)于單用β2受體激動劑聯(lián)合使用支氣管舒張劑Chest.1994.105(5):1411-1419時間(小時)起效更迅速肺功能檢查在臨床指南中的應(yīng)用國際指南

GOLD

GINA……國內(nèi)指南慢阻肺診治指南哮喘診治指南咳嗽診治指南療效評價病情隨訪肺功能檢查是“金標準”疾病診斷

嚴重程度分級肺功能檢查是慢性氣道疾病診斷的重要標準慢性阻塞性肺疾病是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的疾病。氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆粒或氣體的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān)。急性加重和合并癥對患者的嚴重程度產(chǎn)生影響——GOLD2014必須進行肺功能檢查確診支氣管哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包含隨時間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息，氣短，胸悶和咳嗽，同時具有可變性呼氣流量受限——GINA2014慢性阻塞性肺疾病全球防治創(chuàng)議支氣管哮喘全球防治創(chuàng)議癥狀呼吸困難喘息慢性咳嗽咳痰危險因素吸煙職業(yè)空氣污染過敏原世界肺功能日內(nèi)容什么是肺功能檢查？肺功能檢查有什么臨床意義？我國肺功能檢查的發(fā)展和應(yīng)用現(xiàn)狀？如何提高肺功能檢查對臨床的指導價值？在我國肺功能檢查的發(fā)展現(xiàn)狀

儀器不斷更新，測定技術(shù)不斷改進，測定項目不斷增加，

應(yīng)用范圍日趨擴大與肝、腎、心功能檢查相比，普及率仍相當?shù)椭腥A醫(yī)學會呼吸病學分會肺功能專業(yè)組.中華結(jié)核和呼吸雜志2014;37(6):402-658鄭勁平.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002,25:69-71.2我國肺功能臨床應(yīng)用調(diào)查：

三級醫(yī)院顯著高于二級醫(yī)院鄭勁平.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002,25:69-71醫(yī)院等級平均每月應(yīng)用次數(shù)平均每月每病床應(yīng)用次數(shù)均值中位數(shù)范圍均值中位數(shù)范圍三級醫(yī)院135.382.53-8000.2020.1200.008-3.913二級醫(yī)院32.920.01-3000.1200.0540.003-1.500各省市診斷COPD過程中應(yīng)用肺功能情況省市確診COPD例數(shù)測定FEV1及FVC例數(shù)百分比（%）北京上海廣東天津浙江山東四川東北湖北270216180971319115317615286119110337822187742325561346024124428合計146658534肺功能檢查：區(qū)域發(fā)展不平衡何權(quán)瀛，等.中華結(jié)核和呼吸雜志，2003;26(1):39-40周玉民，等.中華內(nèi)科雜志，2009;48(5):358-361.COPD相關(guān)疾病的既往診斷和肺功能監(jiān)測[例（率，%）]對象例數(shù)肺氣腫支氣管哮喘慢性支氣管炎COPD4種疾病之一*肺功能檢測調(diào)查人群9434122（1.3）132（1.4)518（5.5）39（0.4）622（6.6）138（1.5）COPD患者83056（6.7）64（7.7)209（25.2）14（1.7）249（30.0）20（2.4）我國農(nóng)村：肺功能檢查率極低36家大型綜合醫(yī)院肺量計檢查報告質(zhì)量調(diào)查：

我國醫(yī)院肺量計檢查質(zhì)量有待提高方法:參照ATS和ERS的肺活量測試標準進行質(zhì)量分析結(jié)果：共收集345例報告單82.5%(282/342)的報告單符合測試起始質(zhì)量的標準65.8%(219/333)的報告單達到分析呼氣流暢質(zhì)量的標準

50.6%(119/235)的報告單達到分析測試結(jié)束質(zhì)量的標準22.6%(78/345)測試次數(shù)≥3次,其中可分析重復(fù)性占總數(shù)的18.0%(62/345)；同時符合上述4項標準的僅占總數(shù)的7.2%(25/345)結(jié)論：我國醫(yī)院的用力肺功能檢查質(zhì)量有待提高高怡，等.中華結(jié)核和呼吸雜志，2010,33:247-250.我國慢性阻塞性肺疾病早期診斷率低

1.ZhongN,WangC,YaoW,etal.PrevalenceofchronicobstructivepulmonarydiseaseinChina.AJRCCM2007;176:753-760所有被診斷為慢性阻塞性肺疾病的患者中，僅35.1%的患者以往被診斷為慢性阻塞性肺疾病1社區(qū)醫(yī)院初診中慢阻肺誤診率、漏診率高初步診斷為慢阻肺的患者，經(jīng)肺功能檢測后，發(fā)現(xiàn)22.92%的患者不是患有慢阻肺初步診斷不符合慢阻肺診斷標準的患者，經(jīng)肺功能檢測后，其中22.09%的患者確診為慢阻肺黎志成等.現(xiàn)代診斷和治療.2012;23(5):450-451.基層醫(yī)院對慢性阻塞性肺疾病的診斷不規(guī)范

肺功能檢查普及程度低根據(jù)我國衛(wèi)生部科技教育司2012年完成的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)適宜技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀和需求10省(區(qū)市)調(diào)研材料匯編統(tǒng)計上海市等10省市自治區(qū)農(nóng)村基層慢阻肺患者人口學資料，門診和住院醫(yī)療費用及其支付方式，門診住院時前5位檢查項目和常用藥物應(yīng)用情況。何權(quán)瀛.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志.2014;13(1):5-9慢性阻塞性肺疾病門診患者與住院患者的主要檢查項目往往不包含肺功能檢查慢性阻塞性肺疾病患者實際做肺功能測定的比例低做過肺功能的患者：86%過去一年中半年復(fù)查一次肺功能的患者：6%不定期做肺功能的患者：26%何權(quán)瀛，等.中國慢性病預(yù)防與控制.2009;17(5):441-3正常和典型的慢阻肺患者的肺功能曲線呼氣流量下降、呼氣時間延長FVC正常或↓、FEV1↓↓、FEV1/FVC↓FlowVolume

NormalRVTLC慢阻肺吸入支氣管擴張劑后呼氣流量容積曲線降支向容量軸凹陷慢阻肺嚴重程度分級*基于支氣管舒張劑后FEV1FEV1：第一秒用力呼氣容積FVC：用力肺活量Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventio