老年AKI的治療策略

關(guān)于老年AKI的治療策略第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五老年人(theelderly)主觀概念實(shí)足年齡不一定反映出生理和健康狀態(tài)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)年齡限定不完全統(tǒng)一

發(fā)展中國家或地區(qū)——60歲以上

發(fā)達(dá)國家或地區(qū)——65歲以上

第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五人口老齡化的挑戰(zhàn)急性腎衰竭在老年患者中極為常見第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五不同年齡組急性腎衰竭的發(fā)病率HegartyJetal.QJM2005;98:661-666第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五AKI的病理生理改變-

細(xì)胞水平正常腎小管上皮細(xì)胞極性喪失細(xì)胞死亡缺血再灌注腎毒性藥物壞死凋亡黏附分子活細(xì)胞或死亡細(xì)胞脫落造成管腔阻塞細(xì)胞增殖存活細(xì)胞遷移、去分化細(xì)胞分化和極性重建第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五ARF的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)2002SCreat,serumcreatinine;UO,urineoutput.BellomoR.Criticalcareclinics2005;21(2):223-237.3個(gè)級(jí)別：危險(xiǎn)損傷衰竭2個(gè)預(yù)后級(jí)別：腎功能喪失

終末期腎病第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五老年AKI的危險(xiǎn)因素年齡相關(guān)系統(tǒng)退行性改變：腎臟血管的改變、腎小管功能的減退以及損傷后修復(fù)能力下降等潛在脫水狀態(tài)：對(duì)容量丟失耐受性差膿毒血癥：炎癥反應(yīng)放大、感染易感性增加以及潛在感染灶可能性大并發(fā)疾?。喝缏阅I臟病、糖尿病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、心功能不全第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五老年AKI的危險(xiǎn)因素心腎綜合征：心臟和腎臟的病理生理改變可相互影響藥物治療相關(guān)毒性：NSAID、腎毒性抗生素、ACEI、袢利尿劑造影劑腎損傷：如心導(dǎo)管植入術(shù)的放射性造影劑手術(shù)相關(guān)因素：手術(shù)期的病理生理改變及醫(yī)源性事件第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五老年AKI病因分類缺血再灌注損傷腎毒性壞死和凋亡

急性腎損傷第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五老年AKI的診斷是否存在AKI的危險(xiǎn)因素有無血容量不足、使用腎毒性藥物等誘因病因不明確的患者需通過影像學(xué)檢查了解腎臟大小、形態(tài)，有無尿路結(jié)石及梗阻；老年男性患者需行直腸指診和前列腺超聲檢查；老年患者應(yīng)注意腫瘤的排查臨床高度懷疑合并系統(tǒng)性疾病，如小血管炎、急進(jìn)性腎炎等，可行腎穿刺活檢以明確診斷第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五老年AKI診斷存在的問題肌酐水平增高的變化不顯著且遠(yuǎn)滯后于腎小球?yàn)V過率的下降患者極少每天檢測血肌酐水平變化尿量缺乏可信的監(jiān)測裝置難以區(qū)分腎前性、腎實(shí)質(zhì)性因素，同一致病因素可導(dǎo)致不同類型的AKI第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五估計(jì)GFR

(ml/min)估計(jì)GFR血清肌酐

血清肌酐

(mmol/L)年齡KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五老年AKI的治療

老年患者腎臟功能?；謴?fù)緩慢或不能完全恢復(fù)一旦AKI診斷建立，阻止腎功能的進(jìn)一步減退以及避免其它腎損傷因素是治療的關(guān)鍵年齡本身不是影響預(yù)后的主要因素，不應(yīng)該因高齡影響治療方案的選擇第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五老年AKI的透析指征

老年AKI患者，當(dāng)少尿或無尿2天以上，伴下列情況之一時(shí)應(yīng)考慮急診透析：血清鉀≥6.5mmol/L血肌酐≥530μmol/L或血尿素氮≥28mmol/L水鈉潴留明顯，如水腫、高血壓、心功能衰竭、肺水腫等代謝性酸中毒，CO2AP<13.5mmol/L出現(xiàn)尿毒癥其它癥狀目前尚沒有充分的數(shù)據(jù)來確定老年AKI透析時(shí)機(jī)，但多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙诨蝾A(yù)防性透析第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五老年AKI血液凈化治療開始血液凈化前應(yīng)明確的問題血液凈化模式血管途徑抗凝方法腎臟替代治療的劑量第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五老年AKI血液凈化方法的選擇

血液透析(HD)血液濾過(HF)腹膜透析(CAPD)：無需抗凝，更適用于出血或有出血傾向以及伴心腦血管疾病的患者

透析方式的選擇不能僅依據(jù)實(shí)足年齡

腎臟替代治療不是治療而是預(yù)防AKI的進(jìn)展第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五透析方式間斷性：心血管穩(wěn)定性差、耗氧量增加、易導(dǎo)致失衡綜合征持續(xù)性：可以床邊緩慢超濾，彌補(bǔ)了間斷性透析的某些不足，已廣泛用于重癥及老年患者AKI的治療新興混合模式：持續(xù)緩慢低效透析(SLED)目前已有的研究存在局限性，尚無法得出CRRT較IHD更有效的結(jié)論；不同方案間的治療差異尚不明確第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五CRRT的常用治療模式第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五老年AKI的CRRT治療簡便，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小，失衡綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減少可予靜脈高營養(yǎng)治療由于持續(xù)性抗凝藥物的使用出血風(fēng)險(xiǎn)性增加，成本昂貴尚缺乏針對(duì)老年人群CRRT治療的研究第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五老年AKI血液透析常見并發(fā)癥

透析相關(guān)低血壓高血壓心絞痛心律失常出血神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥反應(yīng)性精神異常第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥的預(yù)防對(duì)于血容量不足的患者，透析時(shí)應(yīng)用生理鹽水預(yù)充透析管路及透析器開始透析時(shí)給予預(yù)防性吸氧血流速度應(yīng)逐漸增加至250ml/min超濾不得過多，過快超濾率<500ml/h嚴(yán)格控制液體入量，兩次透析間期體重增加不超過2kg減少患者心理負(fù)擔(dān)第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五MODSE的概念

老年多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndromeintheelderly,MODSE)是指老年人在器官老化和患有多種慢性疾病的基礎(chǔ)上，由某種因素激發(fā)，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官序貫或同時(shí)發(fā)生功能不全或衰竭的臨床綜合征第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五MODSE的危險(xiǎn)因素高齡：>70歲慢性器官功能不全慢性支氣管炎合并肺部感染營養(yǎng)狀況不良免疫功能低下不合理用藥及藥物不良反應(yīng)寒冷第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五AKI和MODSEAKI可誘發(fā)MODSEMODSE腎損害主要表現(xiàn)AKI腎灌注不足及毒素和炎性介質(zhì)引起組織損傷腎功障礙MODSE出現(xiàn)急性腎衰竭時(shí)病死率顯著增高，為90.5%第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五MODSE伴發(fā)AKI的病因

腎前性因素（63%）：脫水、出血、感染、心衰、休克的低血容量、手術(shù)相關(guān)14%腎實(shí)質(zhì)性因素：缺血、栓塞、腎毒性藥物22%，等導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)炎癥、壞死腎后性因素：結(jié)石、外壓、膀胱尿儲(chǔ)留等致尿路或腎內(nèi)梗阻（少）第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五

密切監(jiān)測尿量、血壓、血尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、尿酸等尿量逐日減少常是老年慢性腎功衰竭先兆老年人腎衰前多發(fā)生心肺功能不全利尿藥須在糾正低血容量后使用限液及胰島素-葡萄糖-碳酸氫鈉治療高鉀輸入必要氨基酸可提高存活率MODSE伴發(fā)AKI的診斷和治療第26頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五

少尿、無尿超過24-48小時(shí)，具備下列條件之一考慮采取腎臟替代治療：1.尿素氮﹥28.56mmol/L或每天上升9mmol/L以上2.血肌酐﹥530.4