細(xì)菌耐藥監(jiān)測的方法和意義

關(guān)于細(xì)菌耐藥監(jiān)測的方法和意義第1頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五一、細(xì)菌耐藥監(jiān)測的方法常規(guī)藥敏試驗(yàn)特殊耐藥機(jī)制的檢測耐藥流行病學(xué)分析第2頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五抗生素敏感性試驗(yàn)概述目的檢測細(xì)菌的敏感性，指導(dǎo)臨床用藥？

檢測細(xì)菌的耐藥性，預(yù)測臨床結(jié)果？第3頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五AST

目的檢出細(xì)菌對抗生素的耐藥性，預(yù)測臨床治療結(jié)果

預(yù)測不是指體外測得的數(shù)據(jù)，強(qiáng)調(diào)對數(shù)據(jù)的解釋

臨床不是指體外AST的結(jié)果，強(qiáng)調(diào)病人用藥后的療效

治療結(jié)果用成功或失敗衡量，強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)室與臨床的統(tǒng)一第4頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五實(shí)驗(yàn)室

臨床

評價

S成功正確的預(yù)測R失敗正確的預(yù)測S（FS？）失敗錯誤的預(yù)測AST第5頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五AST體外R≈體內(nèi)R，對R的結(jié)果可以相信體外S≠體內(nèi)S，對S的結(jié)果應(yīng)持懷疑態(tài)度定義：AST是一個檢測細(xì)菌耐藥性的體外抑菌試驗(yàn)（ART）第6頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五重要性如果沒有細(xì)菌耐藥性檢測治療過度：用藥不當(dāng)，過度使用高檔抗生素治療錯誤：用藥錯誤，危重患者喪失搶救時機(jī)增加不必要的副作用增加不必要的費(fèi)用增加細(xì)菌的耐藥性降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量第7頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五AST

方法（1）手工試驗(yàn)1.紙片擴(kuò)散法（S，I，R）

2.稀釋法（MIC）

3.Etest（MIC）（2）自動儀器Vitek，Microscan，

Phoenix（3）分子試驗(yàn)PCR直接檢測mecA基因（4）酶試驗(yàn)Nitrocefin、ESBL檢測第8頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五AST

結(jié)果的解釋和報(bào)告RISMIC時間依賴性：β-內(nèi)酰胺類，縮短投藥間隔（timeaboveMIC%）=血藥濃度高于MIC90的維持時間（h）/給藥間隔時間（h）time＞MIC=40~50%good60~70%verygood濃度依賴性：氨基糖苷類，日劑量1次應(yīng)用第9頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五時間與濃度依賴抗生素的區(qū)分特點(diǎn)與分類代表藥物建議投藥方法

時間依賴性β-內(nèi)酰胺類縮短投藥間隔，（殺菌作用與血藥濃度青霉素類、第1、2、3代盡量延長血藥濃度關(guān)系不大，無PAE或很短）頭孢菌素類和氨曲南超過MIC的時間濃度依賴性氨基糖苷類提高血藥濃度，（殺菌作用與血藥峰濃度喹諾酮類延長投藥間隔時間有關(guān)系，有較好PAE）介于二者之間碳青霉烯類，第4代頭孢介于二者之間（殺菌作用非濃度依賴，菌素，大環(huán)內(nèi)酯類，有一定PAE）林可霉素，萬古霉素第10頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五AST

結(jié)果的解釋和報(bào)告（續(xù)）三要素藥物、機(jī)體、病原菌相關(guān)性體外和體內(nèi)，抑菌和殺菌，單獨(dú)和聯(lián)合預(yù)測性耐藥表型(個體)→耐藥機(jī)制→耐藥表型(同類)(預(yù)測藥物)(同類藥物)重點(diǎn)監(jiān)測的耐藥菌株：MRS,PRP,VRE,ESBL發(fā)出有選擇、有解釋的報(bào)告，與醫(yī)師直接對話第11頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

AST

耐藥性統(tǒng)計(jì)和分析

WHONET

建立本院、本地區(qū)和本國的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)絡(luò)第12頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五AST

小結(jié)藥敏試驗(yàn)

ASTART，用體外試驗(yàn)預(yù)測體內(nèi)結(jié)果未經(jīng)解釋、就事論事的報(bào)告經(jīng)過解釋、全面的報(bào)告表型的檢測耐藥機(jī)制的檢測、耐藥流行病學(xué)分析臨床用藥

MedicalchoiceBacteriologicalchoice

第13頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五（一）常規(guī)藥敏試驗(yàn)第14頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五第15頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五第16頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五第17頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五第18頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五第19頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五第20頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五第21頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五第22頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五（二）特殊耐藥機(jī)制的檢測第23頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五主要-內(nèi)酰胺酶的篩選方法

1、ESBLs抑制劑增強(qiáng)的紙片擴(kuò)散法頭孢噻肟頭孢噻肟/克拉維酸頭孢他啶頭孢他啶/克拉維酸第24頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五第25頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五第26頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五2、Plasmid-mediatedAmpCIssuesLaboratoryTesting Detection Falsesusceptibility

InfectionControl

Notlaboratorybased

第27頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五AmpCDiskTestLawnculture:

E.coliATCC25922Testisolate

ondisk第28頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五3、碳青霉烯類酶金屬酶：幾乎能水解所有-內(nèi)酰胺抗生素對氨曲南水解能力弱能被EDTA、巰基丙酸抑制第29頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五S.maltophilia

ImipenemImipenem+EDTA第30頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五四類酶的初步區(qū)別

CLAVCLOXEDTA廣譜、超廣譜酶＋＋――耐抑制劑廣譜酶―――AmpC酶－＋＋―金屬酶――＋＋第31頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五革蘭陽性球菌的耐藥機(jī)制

1、MRS定義：耐甲氧西林、苯唑西林、頭孢西叮且多重耐藥的葡萄球菌（MRS）包括：MRSA、MRSCN第32頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五Staphylococcus-OxacillinMIC(μg/ml):

Susc

Int

Res S.aureus 2-4 CoNS 0.25 -0.5DD(mm):

Res

Int

Susc S.aureus 1011-1213 CoNS 17-18M100-S14(M2,M7);Table2C第33頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五報(bào)告MRS（包括MRSA和凝固酶陰性的葡萄球菌）無論其體外試驗(yàn)的結(jié)果敏感與否，應(yīng)報(bào)告對所有的β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，包括頭孢菌素和亞胺配南，因?yàn)榇蠖鄶?shù)MRS感染者臨床上對上述抗生素沒有反應(yīng)。第34頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五ReportingOxacillinMICResultsforCoagulase-NegativeStaphylococci**Fortestingnon-S.epidermidisfromsterilesites第35頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五ReportingOxacillinDiskDiffusionResultsforCoagulase-NegativeStaphylococci**Fortestingnon-S.epidermidisfromsterilesites第36頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五DiskDiffusionScreenformecA-mediatedResistanceinStaphylococci(con’t)

Cefoxitinzone(mm)

S.aureus19*

20**CoNS 24*

25*** Reportasoxacillinresistant**ReportasoxacillinsusceptibleCoNS,coagulase-negativestaphylococciM100-S14(M2,M7);Table2C第37頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五2、PRSP過篩試驗(yàn):苯唑青霉素紙片（1μg/ml）MHA+5%羊血，菌落直接接種，35℃，5%CO2，20-24hQC:SPNATCC49619確定試驗(yàn):稀釋法測定青霉素等的MIC或用E-testCAMHB+LHB（2-5%v/v）菌落直接接種，35℃，20-24hQC:SPNATCC49619,ECOATCC35218(測定β-Lac/酶抑制劑)第38頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五注意AMO、AMP、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢呋辛、IMP、MRP可用于治療SPN的感染。但對這些藥物尚不存在可靠的紙片法藥敏試驗(yàn)，最好用MIC法測定其體外抗菌活性。第39頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五3、腸球菌PEN/AMPR低親和力PBPs

產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶（少數(shù)）HLAR氨基糖苷類鈍化酶

APH（2’’）-AAC（6’）VRED-丙氨酸-D-丙氨酸變成D-丙氨酸-D-乳酸（VANA、B、D）或變成D-丙氨酸-D-絲氨酸（VANC、E）第40頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五HLAR和VRE意義GEN/STR-HLAR篩選試驗(yàn)

R：對作用于細(xì)胞壁的抗生素（e.g.,AMP、PEN和VAN）無協(xié)同作用。S：對作用于細(xì)胞壁的抗生素（e.g.,AMP、PEN和VAN）有協(xié)同敏感作用。VRE篩選試驗(yàn)陽性

做MIC確認(rèn)，并觀察動力和色素鑒別菌種，以區(qū)分獲得性耐藥（VanA和VanB）及某些菌種存在的固有的中介（8-16）耐藥（VanC），后者在感染控制中的意義與VRE不同。第41頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五注意腸球菌對頭孢菌素，氨基糖苷類，克林霉素和SMZ/TMP可在體外顯示活性但臨床無效，因此對上述藥物不應(yīng)該報(bào)告為“敏感”第42頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五（三）耐藥流行病學(xué)分析第43頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五圖1瑞金醫(yī)院2003年耐藥監(jiān)測3851株病原菌分布情況第44頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五第二代頭孢菌素對大腸、肺克的敏感率

（抑菌圈分布分析，瑞金醫(yī)院2002）ECO+KPNn=775（RUIJIN021-7）

CEC%S67.2CXM%S69.0第45頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五交叉耐藥分析第46頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五MRSA727與MRSA有交叉耐藥的抗生素（一）環(huán)丙沙星第47頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五MRSA729與MRSA無交叉耐藥的抗生素（二）復(fù)方磺胺第48頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五411株嗜麥芽窄食單胞菌

耐藥趨勢分析，1994-2001第49頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五特殊耐藥菌的檢出率分析，2003注：ESBLs=超廣譜β內(nèi)酰胺酶，

MRS=耐甲氧西林的葡萄球菌，MRSA=耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，MRSCN=耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌第50頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五克雷伯菌屬374株，2003耐藥率分析注：ESBLs=超廣譜β內(nèi)酰胺酶第51頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五耐藥組合分析，瑞金醫(yī)院，近3年第52頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五3年間檢測期間全部主要的靜脈用抗生素,表示為DDDs/2月。環(huán)丙沙星包括口服的。“頭孢菌素”指頭孢曲松和頭孢噻肟。AntimicrobialAgentsChemother2002:46(9)2920-25用藥量與細(xì)菌耐藥的關(guān)系第53頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五AntimicrsbialAgentsChenother2002:46(9):2920:25亞胺培南的耐藥率與抗生素消耗量的關(guān)系第54頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五避開細(xì)菌的耐藥機(jī)制

指導(dǎo)合理用藥二、細(xì)菌耐藥監(jiān)測的意義第55頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五AvoidingOutbreaksofResistanceBacteriawilldevelopresistance–giventheopportunityUnderstandcriticalmassissues:

ESBLs–cephalosporins,aztreonam

AmpCs–1stto3rdgencephalosporins,aztreonam

Metallo-?-lactamases–all?-lactamsexceptaztreonam第56頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五ESBLs

治療原則避免用：青霉素、頭孢菌素和氨曲南可以用：碳青酶烯類抗生素（MEM，IMP）β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑（CSL，PTA）頭霉素類抗生素（FOX）氨基糖苷類抗生素（AMK）第57頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五AmpC

治療原則避免用：青霉素、1~3代頭孢菌素和氨曲南、頭霉素類、β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑可以用：碳青酶烯類抗生素（MEM，IMP）第4代頭孢菌素第58頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五碳青霉烯類酶治療原則避免用：青霉素、頭孢菌素和所有的β-內(nèi)酰胺類碳青酶烯類抗生素、β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑可以用：AP-氨基糖苷類抗生素AP-FQ（CIP）第59頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五我國抗生素使用特點(diǎn)1、使用率高：衛(wèi)生部＜50%，WHO30%2、使用起點(diǎn)高（無指癥）3、送檢率低4、合理性低第60頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五合理用藥之我見（一）1、經(jīng)驗(yàn)用藥不可避免2、經(jīng)驗(yàn)用藥的基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)3、經(jīng)驗(yàn)用藥之前留取標(biāo)本（血、尿、痰）4、有了病原學(xué)結(jié)果改目標(biāo)性用藥第61頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五合理用藥之我見（二）1、可用口服不用靜脈2、可以單用不用聯(lián)合3、避免同一類藥物多種聯(lián)合4、避免同一類藥物之間換藥5、避免無指征地使用高檔抗生素第62頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五合理用藥之我見（三）制訂如何使用和不使用抗生素的指南檢查和督促指南的實(shí)施