老年重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持

關(guān)于老年重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持第1頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五什么是老年重癥病人第2頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五我國(guó)的老年人的劃分中國(guó)古代對(duì)中老年有不同的表達(dá)方式，如《說文》中有“七十曰老”、“八十曰耋”的記載，《內(nèi)經(jīng)》中有“人年五十以上為老”的論述，唐代大詩(shī)人杜甫有“人活七十古來稀”的著名詩(shī)句。第3頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)老年人的定義也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)歐美國(guó)家規(guī)定65歲以上為老年人，即：65—74歲為青年老年人，75-89歲為正式老年人，90-120歲為高齡老年人。亞太地區(qū)的國(guó)家普遍以60歲作為老年的界限。第4頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1982年，聯(lián)合國(guó)召開的老齡世界大會(huì)提出“60歲及60歲以上為老年人”我國(guó)習(xí)慣將60—89歲規(guī)定為老年期，90歲以上為長(zhǎng)壽期。第5頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五近年來，世界衛(wèi)生組織對(duì)年齡范圍有了更細(xì)致的劃分：年齡≤44歲為青年人，45-59歲為中年人，60—74歲為年輕老年人，75-89歲為老年人，年齡≥90歲為長(zhǎng)壽第6頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五我國(guó)《老年人權(quán)益保障法》第2條規(guī)定：老年人的年齡起點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)是60周歲。第7頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五老年重癥病人和重癥病人的區(qū)別第8頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第9頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第10頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第11頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第12頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第13頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五危重疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的改變下丘腦，垂體，腎上腺皮質(zhì)創(chuàng)傷，手術(shù)，感染。。。。交感，腎上腺髓質(zhì)糖皮質(zhì)激素兒茶酚胺促蛋白分解促糖異生機(jī)體的負(fù)氮平衡胰島素胰高血糖生長(zhǎng)激素葡萄糖利用糖原分解脂肪分解應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性糖尿血漿中脂肪酸及酮體能量需求增加10%~20%，組織修復(fù)再生緩慢第14頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五高分解代謝蛋白分解增加蛋白合成減少營(yíng)養(yǎng)不良免疫應(yīng)答下降組織愈合減慢呼吸肌肉萎縮細(xì)胞代謝障礙MODS病情遷延ICU內(nèi)滯留危重病人的高分解代謝第15頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五危重病患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況ICU中機(jī)械通氣患者，體重低于80％的理想體重患者占26％；AECOPD中40％患者體重較其理想體重下降10％或更多機(jī)械通氣6d以上的危重病患者中，90%的患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)供給不足1..BoneRC,etal.AcuteRespiratoryFailure.NewYork,ChurechillLivingstone1987:213-2382.HelandDK.Nutritionalsupportinthecriticallyill.CrtiCareMedicine2004,2264-2270第16頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五危重病人是營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群營(yíng)養(yǎng)不良45%~100%營(yíng)養(yǎng)支持14%~67%EN33%~92%ICU應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持的情況ESPEN2002第17頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

老年重癥病人的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率？第18頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五老年住院病人2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)老年?duì)I養(yǎng)支持學(xué)組（簡(jiǎn)稱老年學(xué)組）組織的全國(guó)老年住院患者的營(yíng)養(yǎng)調(diào)查：（MNA-SF）結(jié)果顯示，具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的比例的老年患者達(dá)49.70%，已發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良為14.67%。第19頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五營(yíng)養(yǎng)不良的后果？第20頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五隨著住ICU時(shí)間延長(zhǎng)，肌蛋白下降第21頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五組織修復(fù)再生緩慢第22頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)呼吸肌和肺功能的影響尸解資料表明，營(yíng)養(yǎng)不良病人體重和膈肌重量分別降至正常的70％和60％；營(yíng)養(yǎng)不良患者的跨膈壓較正常對(duì)照組降低66％，膈肌厚度減少25％機(jī)械通氣（>3d）的患者中，營(yíng)養(yǎng)不良者僅55％能撤機(jī)，而營(yíng)養(yǎng)正常者93％能成功地撤機(jī)1.RochesterDF,BraunNMT.AmRevRespirDis1985,132:42-472.WilsonDO,etal.AmRevRespirDis1989,134:672-677第23頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五血清白蛋白濃度與死亡率的關(guān)系血清白蛋白濃度（g/L）第24頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五血清白蛋白低于25g/L的危重病患者并發(fā)癥發(fā)生率將提高4倍，病死率升高6倍血清白蛋白每下降2.5g/L以上，死亡危險(xiǎn)性增加24％-56％，患者的病死率與血清白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)SupeAN,RangnekarNP,DeshpandeAA,etal.Factorspredietingmorbidityandmortalityinintestinalfistulae.IndianJGastroenterol,1997,16(2):49-51SibbaldWJ.Fluidtherapyinsepsis//ReinkartK,EyrichK,SprungC.Sepsiscurrentperspectivesinpathophysiologyandtherapy,updateinintensivecareandemergencymedicin.Berlin:Springer,1994:266-273第25頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五低蛋白血癥對(duì)臨床預(yù)后的影響:血清白蛋白每下降10g/L,死亡率增加137%

..Vincent,<J>AnnSurg,2003,237(3):319-324第26頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五營(yíng)養(yǎng)不良的后果第27頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第28頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五我們?cè)撊绾芜M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？第29頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五歐美外科營(yíng)養(yǎng)指南中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)的胃癌患者營(yíng)養(yǎng)治療指南ERS聲明：COPD患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和治療2002ESPEN于營(yíng)養(yǎng)篩查的指南2009ESPEN胃腸外營(yíng)養(yǎng)指南：胰腺2011SEMICYUC-SENPE共識(shí)重癥患者營(yíng)養(yǎng)與代謝專業(yè)指導(dǎo)指南2013ESPEN支持建議：嚴(yán)重?zé)齻臓I(yíng)養(yǎng)治療2015ESPEN共識(shí)聲明：營(yíng)養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)2011ASPEN臨床指南：成人營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估與干預(yù)（美國(guó)）。。。。。。。。第30頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五針對(duì)住院患者早期采用敏感、特異、易用的營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估是開展規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)支持的起始依據(jù)。建議將營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估納入國(guó)家慢性疾病管理中，有助于整體健康的改善。LeeMR,BerthelotER.Communitycovariatesofmalnutritionbasedmortalityamongolderadults.AnnEpidemiol.2010;20(5):371-379.第31頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五因此采用綜合評(píng)估方法為微營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法簡(jiǎn)表（MNA-SF）、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）、老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（GNRI）等工具。第32頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第33頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第34頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第35頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五近40年中,營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇大約可分為四階段,20世紀(jì)70年代,“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),首選靜脈營(yíng)養(yǎng)”;20世紀(jì)80年代,“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),首選周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)”;20世紀(jì)90年代,“當(dāng)腸道有功能,且能安全使用時(shí),使用它”;當(dāng)前,“應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持,首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用”。第36頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五鑒于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過程中出現(xiàn)的困難，尤其對(duì)老年危重癥患者合并的腸功能障礙，能夠?qū)崿F(xiàn)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者不足50%，可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不足20%（1）。另一項(xiàng)2946例機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)查結(jié)果顯示，入重癥監(jiān)護(hù)病房48h內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者占36%；達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量患者占45.3%（2）。1、周華,杜斌,柴文昭,等.我國(guó)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查分析.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).2009;16(5):259-263,268.2、FulbrookP,BongersA,AlbarranJW.AEuropeansurveyofenteralnutritionpracticesandproceduresinadultintensivecareunits.JClinNurs.2007;16(11):2132-2141.第37頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五研究結(jié)果顯示，每天能量供給的30%～60%由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供的患者，即可滿足對(duì)維護(hù)腸黏膜屏障功能的需求，因此對(duì)各種原因?qū)е碌哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足其營(yíng)養(yǎng)需求，聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)，是多數(shù)老年患者更宜接受的營(yíng)養(yǎng)支持方式。第38頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足老年患者能量需要（＜60%）時(shí)，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，雖然增加感染風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.66，95%CI：1.09～2.51，P=0.02），但病死率下降（OR=0.51，95%CI：0.27～0.97，P=0.04SimpsonF,DoigGS.Parenteralvsenteralnutritioninthecriticallyillpatient:ameta-analysisoftrialsusingtheintentiontotreatprinciple.IntensiveCareMed.2005;31(1):12-23.第39頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充時(shí)應(yīng)注意碳水化合物如進(jìn)食或輸注過多的碳水化合物，使RQ增大，產(chǎn)生大量的CO2，加重通氣負(fù)荷AECOPD患者進(jìn)食高碳水化合物時(shí)，Vo2和Vco2分別增加24％和39％第40頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五三大產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素的呼吸商RQRQ=Vco2/Vo2第41頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五應(yīng)激性高血糖

交感N興奮↑↑兒茶酚胺，皮質(zhì)醇

GH，胰高糖素…胰島素抵抗（IR）TNF-α，ILs…Ins-R,GLUT,Mg+等胰島素濃度↑胰島素敏感性和反應(yīng)性↓糖原分解，糖異生增加血糖升高胰島素濃度升高第42頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五應(yīng)激性高血糖與預(yù)后增加冠心病心肌梗死患者的死亡率以及心律失常、呼吸衰竭發(fā)生率；影響急性缺血性腦卒中的預(yù)后增加外科手術(shù)后傷口感染率與創(chuàng)傷燒傷后感染率影響代謝與內(nèi)環(huán)境平衡第43頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五高血糖對(duì)ICU病人預(yù)后的影響

—byKrinsleyJSMix-ICU(Stamford)回顧分析:Oct.1,1999~Apr.4,2002，n=1826血糖升高水平與預(yù)后關(guān)系血糖濃度（mean）ICU病死率%4.4～5.5mmol/L9.65.6～6.6mmol/L12.5>16.7mmol/L42.5血糖升高水平與各類重癥病人的ICU病死率密切相關(guān),存活組平均血糖水平低于非存活組KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471-1478第44頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期五應(yīng)激性高血糖控制策略

《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）》目標(biāo)血糖控制在6.1-8.3mmol/L，可獲得較好的改善重癥預(yù)后的效果，同時(shí)可降低低血糖的發(fā)生率強(qiáng)化島素的治療，密切監(jiān)測(cè)血糖營(yíng)養(yǎng)支持中葡萄糖的輸入量