妊娠期合并甲減護(hù)理查房詳解

優(yōu)質(zhì)文檔精選妊娠期合并甲減護(hù)理查房當(dāng)前1頁，總共27頁。

甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是由于多種原因造成甲狀腺激素合成分泌或生物效應(yīng)不足所致的一種全身代謝減低綜合征病程呈慢性進(jìn)行性加重。促甲狀腺激素（ TSH）是診斷的最敏感指標(biāo)，妊娠開始TSH開始降低，第8周達(dá)到最低點(diǎn)，然后逐漸回升，妊娠第30周回到非妊娠人群水平，目前尚未有孕期特異性TSH參考范圍，正常人群的TSH參考范圍在妊娠早期TSH的參考范圍應(yīng)低于非妊娠人群的30%-50%，因此，有學(xué)者推薦2.5mlU/L作為妊娠早期TSH正常范圍的上限。當(dāng)前2頁，總共27頁。

【妊娠合并糖尿病的型】糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病當(dāng)前3頁，總共27頁。妊娠期糖代謝特點(diǎn)在妊娠早中期，隨孕周增加，胎兒對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)需求量增加，通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源，孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進(jìn)展而降低，空腹血糖約降低10%。系因：1、胎兒從母體獲取葡萄糖增加；2、孕期腎血漿流量及腎小球?yàn)V過率均增加，但腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加；3、雌激素和孕激素增加對(duì)母體對(duì)葡萄糖的利用。因此，空腹時(shí)孕婦清除葡萄糖能力較非孕期增強(qiáng)。孕婦空腹血糖較非孕婦低，這也是孕婦長時(shí)間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒的病理基礎(chǔ)。到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應(yīng)增加。對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能正常代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重。當(dāng)前4頁，總共27頁。【糖尿病與妊娠的相互影響】1.妊娠對(duì)糖尿病的影響妊娠可使患有糖尿病的孕婦病情加重，既往無糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病，其并發(fā)癥的發(fā)生率增加。這與妊娠期糖代謝的特點(diǎn)及胰島素需要量的變化有關(guān)。當(dāng)前5頁，總共27頁。2.糖尿病對(duì)妊娠的影響

（1）對(duì)母體的影響：糖尿病婦女的受孕率低，流產(chǎn)、羊水過多、妊娠期高血壓疾病、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯增高。易合并感染，以泌尿系統(tǒng)感染最常見。（2）對(duì)胎兒、新生兒的影響：巨大兒、胎兒生長受限、早產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率均明顯增高。新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征、低血糖，嚴(yán)重時(shí)危及新生兒生命。當(dāng)前6頁，總共27頁?！咀o(hù)理評(píng)估】（一）健康史了解有無糖尿病病史及糖尿病家族史，詢問過去生育史中有無習(xí)慣性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒畸形、巨大兒、胎兒生長受限、新生兒死亡等情況。（二）身體狀況

絕大多數(shù)表現(xiàn)為“三多一少”癥狀，即多飲、多食、多尿、體重下降，經(jīng)常感到全身乏力、外陰陰道瘙癢等。此外應(yīng)注意評(píng)估糖尿病孕婦有無并發(fā)癥，如低血糖、高血糖、妊娠期高血壓疾病、酮癥酸中毒、羊水過多、感染等。當(dāng)前7頁，總共27頁。（三）心理-社會(huì)狀況由于缺乏對(duì)疾病知識(shí)的了解，擔(dān)心妊娠合并糖尿病對(duì)母兒影響較大，孕婦及家屬多有焦慮、自責(zé)等情緒反應(yīng)。（四）輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血糖測定：2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L，可確診為糖尿病。當(dāng)前8頁，總共27頁。

有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在妊娠24-28周及以后，應(yīng)對(duì)所以尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：前1日晚餐后禁食至少8小時(shí)至次日晨（最遲不超過上午9時(shí)）實(shí)驗(yàn)前連續(xù)3日正常體力活動(dòng)、正常飲食。檢查期間靜坐、禁煙。檢查時(shí)，5分鐘內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取服糖前及服糖后1、2小時(shí)的靜脈血。其血糖異常的標(biāo)準(zhǔn)值分別是：空腹5.1mmol/L、1h10.0mmol/L、2h8.5mmol/L、任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)若即可診斷為妊娠期糖尿病。當(dāng)前9頁，總共27頁。2.并發(fā)癥的檢查包括眼底檢查、24h尿蛋白定量測定、尿酮體及肝腎功能檢查等。

3.胎兒監(jiān)護(hù)可通過產(chǎn)科檢查、B超、羊水檢查及胎兒電子監(jiān)護(hù)等了解胎兒發(fā)育情況及胎兒成熟度，注意有無巨大兒、胎兒生長受限、胎兒畸形等。當(dāng)前10頁，總共27頁。（五）處理要點(diǎn)糖尿病婦女于妊娠前即應(yīng)確定病情的嚴(yán)重程度及妊娠的可能性。病情嚴(yán)重者應(yīng)嚴(yán)格避孕，不宜妊娠，若已妊娠應(yīng)及早終止。允許妊娠者，須在內(nèi)科、產(chǎn)科醫(yī)師的密切監(jiān)護(hù)下將孕婦的血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)，并選擇終止妊娠的最佳時(shí)機(jī)和方式。當(dāng)前11頁，總共27頁。妊娠合并糖尿病的健康教育

孕前的健康教育年齡是妊娠期糖尿病的高危因素。孕婦年齡大于30歲，GDM發(fā)生率明顯增加。因此，對(duì)于高齡婦女在孕前應(yīng)檢測血糖，明確是否患有糖尿病。如確診為糖尿病，應(yīng)積極控制血糖，并進(jìn)行糖尿病血管并發(fā)癥的檢查。通過妊娠前咨詢明確糖尿病病變的程度?？诜堤撬幍幕颊呷焉锴皯?yīng)停用降糖藥物，改用胰島素控制血糖，維持孕前以及早孕期血糖正常。當(dāng)前12頁，總共27頁。2孕期的健康教育

提高患者飲食治療的遵醫(yī)行為在護(hù)理過程中護(hù)士幫助患者樹立信心,積極參與營養(yǎng)治療,根據(jù)血糖、尿糖等病情隨時(shí)調(diào)整GDM飲食,使之既能控制母體糖尿病,又能為發(fā)育中的胎兒提供營養(yǎng)需要。糖尿病孕婦的熱量（飲食）控制可適當(dāng)放寬，以免胎兒營養(yǎng)不良或發(fā)生酮癥而危害胎兒。飲食應(yīng)定量、定時(shí)，以達(dá)到正常血糖水平而孕婦又無饑餓感為最佳。忌糖制飲食，少食碳水化合物較多的土豆、芋頭、洋蔥、胡蘿卜、鮮豌豆等，多選用大豆制品、蕎面、玉米面、含水分較多的莖葉類蔬菜、瓜果等，可以吃但必須限量的水果有蘋果、梨、橘等，并相應(yīng)減少主食量。飲食要多樣化，使之符合平衡飲食的需求。當(dāng)前13頁，總共27頁。病史資料姓名：李某某

病區(qū)產(chǎn)科床號(hào)17

年齡：32歲婚姻：已婚孕／產(chǎn)次：1/0末次月經(jīng)：

預(yù)產(chǎn)期：當(dāng)前14頁，總共27頁。病史資料主訴：停經(jīng)9月余，發(fā)現(xiàn)血壓高1天現(xiàn)病史：停經(jīng)37天自測尿妊娠試驗(yàn)陽性，停經(jīng)40余天查首次B超提示宮內(nèi)早孕，自訴大小與停經(jīng)月份基本符合。孕早期早孕反應(yīng)明顯，后未經(jīng)治療逐漸消失。孕1月余因血糖高住院降糖治療，病情穩(wěn)定后出院?，F(xiàn)應(yīng)用胰島素治療。孕4月余自感胎動(dòng)良好至今。孕4月余出現(xiàn)視物模糊，檢查后發(fā)現(xiàn)眼底出血，因孕期未予治療。孕期無陰道流血，流液，不伴心慌、胸悶等不適。2014年1月4日孕檢發(fā)現(xiàn)血壓偏高，無見紅、陰道流液、腰酸、下墜等不適，門診以“妊娠高血壓疾病，妊娠合并糖尿病”收入科。近期飲食、睡眠可，大、小便正常。當(dāng)前15頁，總共27頁。病史資料既往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)有傳染病史，無重大手術(shù)及外傷史，無輸血及獻(xiàn)血史，無藥物及食物過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)亍€(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)疫水疫源接觸史，否認(rèn)近親婚配，否認(rèn)不潔性生活史。家族史：父母親有糖尿病史，有2姐體健，否認(rèn)家族遺傳傾向性疾病。當(dāng)前16頁，總共27頁。病史資料體格檢查：T36.1℃，P87次/分，R20次/分，BP142/98mmHg。神志清，精神好，營養(yǎng)中等，體位自主，查體合作，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚鞏膜無黃染，心肺聽診無異常，腹膨隆，雙下肢浮腫（—）。產(chǎn)科檢查：骨盆外測量無異常。入院時(shí)查體：宮高34cm，腹圍106cm，胎位LOA，胎心140次/分，未入盆，無宮縮，胎膜未破，陰道檢查宮口未開。NST：反應(yīng)型。尿常規(guī)提示：尿糖：（—）尿蛋白（—）尿酮體（—），血常規(guī)提示無明顯異常，肝腎功能無異常。入院診斷：1.G1P037+3周妊娠未臨產(chǎn)2.LOA宮內(nèi)單活胎3.妊娠期高血壓4.妊娠期糖尿病當(dāng)前17頁，總共27頁。孕婦結(jié)局入院后予高蛋白低鹽飲食，測血壓q6h，吸氧3升/分1小時(shí)tid硫酸鎂15克靜滴，記尿量，地塞米松10mg肌注，q12h.電子血糖監(jiān)測4次，目前監(jiān)測空腹血糖波動(dòng)于4.8-7.7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)于。血壓波動(dòng)于131-149/76-86mmHg.入院后6日復(fù)查眼底提示糖尿病眼底視網(wǎng)膜病變，交待病情并建議終止妊娠。于1月8日行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中剖一女活嬰，體重3400克，Apgar評(píng)分10分，發(fā)育成熟，外觀無明顯畸形，經(jīng)常規(guī)處理后轉(zhuǎn)兒科觀察。產(chǎn)婦于1月15日出院。出院前空腹血糖波動(dòng)于4.8-7.7mmol/L。出院后繼續(xù)降糖治療。當(dāng)前18頁，總共27頁。護(hù)理診斷焦慮：與擔(dān)心胎兒健康、妊娠并發(fā)癥及環(huán)境不熟悉有關(guān)。

A理解、同情病人的感受，耐心傾聽病人的訴說。

B介紹病區(qū)環(huán)境，以減輕病人的陌生感。創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境，避免與其他具有焦慮情緒的病友和親友接觸。C在治療過程中，給予病人適當(dāng)?shù)男畔ⅲ貉强刂魄闆r、血壓穩(wěn)定、胎心音正常等，使其對(duì)病情有所了解，增強(qiáng)信心和信任感。D對(duì)病人及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参浚砻麽t(yī)務(wù)人員對(duì)其病情的詳細(xì)了解和關(guān)心，以增加病人安全感。E鼓勵(lì)家屬給予愛的表達(dá)。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。F專業(yè)人員應(yīng)意識(shí)到孕婦的脆弱性,除了確實(shí)需要外,不要對(duì)她們施加過多的治療措施,尊重孕婦的意愿,保證最小的干預(yù).

當(dāng)前19頁，總共27頁。疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷，剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉消失有關(guān)1.采取舒適臥位，2.及時(shí)系腹帶，減輕傷口張力。3.遵醫(yī)囑給予止痛劑。4.護(hù)理操作應(yīng)輕柔、集中，減少移動(dòng)病人將尿管和輸液管固定好，以防活動(dòng)時(shí)牽拉疼痛。5.教會(huì)病人有效咳嗽，咳嗽時(shí)輕按傷口。6.采取各種措施如聽音樂等，轉(zhuǎn)移病人對(duì)疼痛的注意力。當(dāng)前20頁，總共27頁。自理能力缺陷：與手術(shù)引起疼痛，術(shù)后輸液有關(guān)

1.協(xié)助病人進(jìn)食、洗漱和穿著，及時(shí)更換會(huì)陰墊紙，保持床單整潔、舒適。2.將呼叫器及生活用品放在伸手可及之處。3.密切觀察傷口有無滲血及陰道流血情況，保持輸液管及導(dǎo)尿管的通暢。4.待病人雙下肢恢復(fù)知覺后，協(xié)助翻身或側(cè)臥。5.鼓勵(lì)早下床活動(dòng)，扶行入廁。6.遵醫(yī)囑測量血壓、脈搏、呼吸等。7.觀察輸液情況，保證輸液管通暢當(dāng)前21頁，總共27頁。舒適的改變：頭痛、頭暈、視物不清，與高血壓、血管痙攣有關(guān)。護(hù)理措施：1、保持病室安靜整潔，避免聲光刺激，治療護(hù)理集中進(jìn)行，臥位舒適。2、遵醫(yī)囑及時(shí)靜滴降壓藥，并觀察用藥后的反應(yīng)。3、做好飲食指導(dǎo)、衛(wèi)生指導(dǎo)和活動(dòng)指導(dǎo)。4、密切監(jiān)測生命體征，注意病人自主癥狀。5、加強(qiáng)監(jiān)測病人防止并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)前22頁，總共27頁。疾病知識(shí)缺乏與信息來源不足有關(guān)。A、講解孕期的的注意事項(xiàng)，及臨產(chǎn)先兆，囑孕婦如有陰道流血流液、腹痛、胎動(dòng)過多或過少等癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生。B、講解飲食控制的必要性，血糖監(jiān)測的意義及自我檢測方法，鼓勵(lì)孕婦適度的運(yùn)動(dòng)以提高胰島素的敏感性，改善血糖及脂代謝紊亂。C、向病人介紹治療中某些藥物的名稱、用法、作用和副作用等，如硫酸鎂的用量和滴速、中毒癥狀等；胰島素使用的注意事項(xiàng)，使病人了解自我保護(hù)的內(nèi)容。D.向孕婦及家屬講解妊高癥相關(guān)知識(shí)，便于病情發(fā)展時(shí)，孕婦及家屬能及時(shí)匯報(bào)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，從而提高孕婦的自我保健意識(shí)，取得家屬的支持和理解。

當(dāng)前23頁，總共27頁。營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：與血糖代謝異常有關(guān)A、向孕婦及家屬講解糖尿病基本知識(shí)，講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑孕婦多食綠葉蔬菜，豆類食品，粗谷物，低糖水果并堅(jiān)持低鹽飲食。B、囑孕婦遵醫(yī)囑注射胰島素，不可隨意增減用藥劑量。C、每天監(jiān)測空腹及三餐后2h血糖，監(jiān)測血糖動(dòng)態(tài)變化。D、告知孕婦及家屬低血糖的癥狀及緊急處理步驟，鼓勵(lì)孕婦外出攜帶糖尿病識(shí)別卡及糖果，避免發(fā)生不良后果。當(dāng)前24頁，總共27頁。體液過多：與妊娠壓迫下腔靜脈、影響血液回流有關(guān)。A、指導(dǎo)病人攝入足夠的蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚等；適當(dāng)限制鈉的攝入。B、休息及睡眠時(shí)取左側(cè)臥位，以減輕下腹靜脈受壓。坐或臥時(shí)抬高下肢，以增加靜脈回流。C、進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，經(jīng)常變換體位，預(yù)防體位性水腫。D、視病情需要，遵醫(yī)囑用利尿劑。E、每周測體重2次，凡體重增加每周>0.5kg者，應(yīng)注意有無隱性水腫。按醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入水量。留24小時(shí)尿，監(jiān)測尿量、尿蛋白定量及尿比重等。當(dāng)前25頁，總共27頁。有母兒受傷的危險(xiǎn)：（有發(fā)生低血糖，胎兒宮內(nèi)窘迫，高胰島素血癥）A遵醫(yī)囑囑病人左側(cè)臥位，改善胎兒血供。每天吸氧兩次，每次三十分鐘，以緩解胎兒窘迫。B、告知孕婦及家屬糖尿病飲食知識(shí)及胰島素使用的注意事項(xiàng)，囑孕婦及家屬遵醫(yī)囑使用胰島素。C、每天監(jiān)測胎心，必要時(shí)可B超監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。D、囑孕婦自我監(jiān)測胎動(dòng)，早中晚監(jiān)測各1個(gè)小時(shí)，12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)少于10次應(yīng)立即通知醫(yī)生。