胎兒染色體異常超聲篩查

關于胎兒染色體異常超聲篩查第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五遺傳超聲學超聲技術的進步已顯著提高胎兒畸形產前診斷水平無明顯形態(tài)學異常的畸形產前超聲診斷仍十分困難超聲軟指標：異常超聲參數產前診斷體系：發(fā)現超聲軟指標并確立其與染色體異常的關系，進而行介入性產前診斷。第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五超聲軟指標中孕期：枕后皮層增厚（NF）；腸回聲增強鼻骨（NB）；長骨與雙頂徑比心內灶性回聲；腎盂擴張第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五中孕期超聲軟指標（一）枕后皮層增厚（NF）

80%唐氏綜合征新生兒出現枕后皮層增厚研究證實NF可作為有效的中孕期篩查指標

CraneJP,etal.ObstetGynecol1991;77;553推薦檢查時間：15-21周測量平面：小橫切面異常標準：NF≥6mm

第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五胎兒頸部皮膚及皮下組織厚度（1）

（NF）⑶NF增厚的臨床意義：NF≥6mm染色體異常發(fā)生的危險高29倍。在染色體正常的胎兒中，NT增厚，胎兒心臟畸形和其它結構畸形（如骨骼系統畸形、膈疝、前腹壁缺損，胎兒運動障礙綜合征等）以及胎兒丟失發(fā)生率明顯增高。NT≥5mm時，約為13%。第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五胎兒頸部皮膚及皮下組織厚度（2）

（NT，NF）⑷NF增厚的臨床處理：對于所有早孕或中孕早期發(fā)現的NT或NF增厚、囊腫、水腫的胎兒均應行胎兒染色體分析。胎兒染色體正常者，應密切觀察，胎兒發(fā)生其他畸形（尤其是心臟）、死亡、流產或其它不良妊娠結局危險增加。NT或NF增厚不是引產指征。僅有13%的病例出現上述畸形的危險增加。第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五中孕期超聲軟指標（二）胎兒鼻骨長度（NB）

孕16～24周時可在胎兒頭部矢狀切面測量鼻骨。鼻骨隨孕周增長，足月時可長達12mm，21-三體兒鼻骨短，小于第5百分位，甚至缺失（表2）。第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五表2胎兒鼻骨長度正常范圍（mm）第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五中孕期鼻骨指標臨床應用評價篩查唐氏綜合征良好的超聲標記臨床前瞻性應用研究：已確定篩查效能檢查方法簡便局限性：檢查技巧方法學體系待完善第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五中孕期超聲軟指標（三）胎兒長骨短雙頂徑與股骨比值（BPD/FL）：唐氏綜合征此BPD/FL隨孕周增加而增加。參考時應根據不同孕周的相應值。下表是Lockwood等的研究結果，不同孕周的參考值，用其篩查胎兒染色體病，敏感度約為51%，假陽性率約7%。第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五表Lockwood等的研究結果正常情況BPD/FL比值應在上述的數值以下，如超過此數應當考慮為異常，但需準確測量。第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五中孕期軟指標★骨骼生長速度動態(tài)觀察——維持在一定水平：FGR或正常——減慢：體質性骨病短肢體質性骨?。?4SD-2SD~-4SD宮內生長受限正常胎兒染色體異常血流動力學改變全身骨骼病變染色體核型分析軟指標+骨外病變第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五中孕期超聲軟指標（四）腸回聲增強定義：腸回聲強度類似或高于周圍骨組織回聲可能機制腸系膜缺血、腸粘膜出血消化酶缺乏使腸內糞便粘稠、積聚甚至鈣化第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五腸回聲增強分級：

0級：正?；芈?/p>

Ⅰ級：比髂嵴回聲低

Ⅱ級：等于髂嵴回聲

Ⅲ級：高于髂嵴回聲隨級別增加，染色體三體兒的發(fā)生率增加21.8%的染色體非整倍體胎兒出現腸回聲增強亦與囊性纖維化、巨細胞病毒感染及FGR有關第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五腸回聲增強強回聲腸管的臨床處理：（1）.在低危人群中檢出高級別的強回聲腸管，不管超聲檢查是不是合并存在其他異常所有病例均應行羊水產前診斷。（2）.如果胎兒染色體正常，這類孕婦也應是為高危人群進行密切觀察（胎兒宮內缺氧常見）。第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五中孕期超聲軟指標（五）胎兒腎盂擴張（1）⑴腎盂前后徑增大但不足以診斷腎盂積水。輕度腎盂擴張判斷標準：22周前＞4mm，32周前＞7mm，晚孕時＞10mm。

⑵部分胎兒腎盂擴張可能與下列原因有關:①胎兒期尿流量比新生兒期大4～6倍,這種高流量可在無顯著性梗阻情況下,造成輸尿管、腎盂擴張;②胎兒輸尿管順應性較強,當輸尿管末端梗阻時,也可會扭曲擴張;

第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五胎兒腎盂擴張（2）③孕婦在超聲檢查前大量飲水：母體水合作用影響羊水體積,反過來間接影響胎尿生成量;④部分性或一過性解剖及功能性梗阻可能導致一些胎兒輸尿管近端的擴張。⑤胎兒泌尿道對孕期激素的反應會導致暫時性宮內腎盂擴張。⑥腎迷走血管的壓迫可致間歇性腎盂擴張。上述原因導致的腎盂擴張到胎兒出生前后,由于腎血管阻力、腎小球濾過率及濃縮能力逐步完善,新生兒及嬰兒期尿流量相對降低,彈性較好的泌尿管道逐漸發(fā)育成熟,便逐漸自發(fā)緩解,屬于可逆性的生理性擴張。第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五胎兒腎盂擴張（3）⑶輕度腎盂擴張臨床處理在低危人群中僅有輕度腎盂擴張，不提倡羊水或臍血產前診②輕度腎盂擴張如果伴有其他異常表現，則應考慮羊水或臍血產前診斷。③胎兒期輕度腎盂擴張應定期隨訪,動態(tài)觀察其發(fā)展趨勢。如果連續(xù)多次觀察腎盂擴張加重者，或腎盂擴張無明顯變化,但出現輸尿管擴張者,提示為病理性擴張，出生后自發(fā)緩解的可能性不大,有的甚至有逐漸加重趨勢,推測存在泌尿生殖道異常（下述三種常見異常）:第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五胎兒腎盂擴張（4）泌尿生殖道異常①腎盂輸尿管結合部梗阻是胎兒腎盂擴張的最多見原因。聲像圖特點是:胎兒腎盂擴張,而且擴張的程度可以變化,不伴同側輸尿管擴張,膀胱正常,羊水量正常,腎實質回聲無明顯異常;②輸尿管低位梗阻。聲像圖顯示雙側腎盂與腎盞、輸尿管同時擴張;③下尿路梗阻。聲像圖顯示雙側腎盂與腎盞、輸尿管同時擴張,膀胱增大且周期性變化不明顯。常見的疾病有膀胱輸尿管反流、巨輸尿管,其次是后尿道瓣膜、重復畸型和輸尿管異位等。第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五中孕期超聲軟指標（六）胎兒腦室輕度擴張（MVM）（1）有報道腦室擴張可能隨孕周增長、腦組織發(fā)育而自然縮小，但其危險度仍很高，與胎兒染色體異常密切相關。測量以側腦室三角區(qū)寬度為標準，因側腦室三角區(qū)寬度不隨孕周變化。判斷標準：≤10mm為正常；10~15mm為輕度擴大；＞15mm則認為嚴重擴大。第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五

MVM發(fā)生率為1/1000。其本身無明顯病理學意義,可為正常的生理變異,也可為染色體異常、顱內外結構異常、宮內感染、顱內出血、局部占位病變等多種疾病早期征象之一。部分胎兒側腦室寬度在產前可恢復到正常，部分會繼續(xù)發(fā)展成為腦積水。輕度側腦室增寬若合并其他結構異常則預后較差；孤立性輕度側腦室增寬，側腦室寬度<12mm、單則預后較好；宮內自行消失的病例預后更好。仍有7%患兒會出現發(fā)育或智力障礙。

胎兒腦室輕度擴張（MVM）（2）第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五胎兒腦室輕度擴張（MVM）（3）

在產前超聲檢查中發(fā)現胎兒輕度側腦室增寬要引起足夠的重視，進一步進行詳細的超聲檢查、染色體核型分析、病毒學檢查、MRI胎兒顱腦檢查等，做出準確的診斷提示并進行恰當的遺傳咨詢工作。第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五中孕期超聲軟指標（七）單臍動脈：在單胎活產嬰兒中的發(fā)生率為0.46%13-三體、18-三體最常受累，21-三體、性染色體異常很少出現。超聲發(fā)現單臍動脈同時伴有其他異常，應進行胎兒染色體核型分析。在低危人群中只有單臍動脈不伴有其他異常的胎兒，不應做羊水產前診斷，但應視為“高?！彪S訪，進行嚴密的產科評價，因為其發(fā)生早產、低體重的危險性增高。第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五中孕期超聲軟指標（八）臍帶囊性包塊：可在早孕期被超聲檢出，當它持續(xù)存在到中、晚期時，則與先天畸形和染色體異常有關。在低危人群中孕早期發(fā)現臍帶囊性包塊，應對胎兒其他結構進行祥細的檢查，并追蹤觀察，必要時進行羊水染色體檢查。第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五胎兒心內強回聲（EIF）

⑴四腔心切面心室腔點狀灶性回聲回聲強度近似于肋骨發(fā)生率為0.5-20%。常位于乳頭肌或腱索上，大小約1~4mm，心房心室均可發(fā)生，但88％出現在左室，既可以單發(fā)，也可以多發(fā)。EIF在妊娠晚期可以開始逐漸消退，大多在出生后半年內完全消失。病因是腱索乳頭肌的微鈣化。⑵雙室均有EIF的胎兒染色體異常的風險明顯增加。⑶EIF的臨床處理（從目前研究來看）：在低危人群中僅有單一EIF表現，不提倡羊水產前診斷。單純EIF檢出與胎兒心臟畸形無明顯關系。第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五脈絡膜囊腫定義：囊腫直徑5≥mm正常脈絡叢內細小囊狀結構無意義孕16-24周CPCs在正常人群的出現率為1-3%超過95%28周前自動消失

Bromley等

◆CPCs與21三體無關系

◆30-50%的18三體征胎兒有CPCs

◆但80%的18三體征胎兒在中孕期有其他可見的結構異常有資料顯示：

◆54例Trisomy18中CPCs12例（22.2%）

◆

54例全部有其他結構畸形第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五脈絡膜囊腫與21三體征無相關性與18三體征有一定相關絕大部分的18三體合并多種其它畸形囊腫獨立出現18三體風險極輕微上升單側和雙側具有同樣臨床意義第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五關于心內灶性回聲（EIF）關于顱內脈絡膜囊腫（CPC）●

軟指標陽性率高達10%~15%，致使羊膜腔穿刺率高達15%，假陽性率較高●爭議最大的是CPCs和EIF●最新報道質疑兩者作為低危人群篩查軟指標的應用價值中孕期軟指標第28頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五EIF和CPC是正常變異，美國雜志以專家述評的形式建議不再做提示澳洲婦產科超聲學會發(fā)表共識文件建議不再報告EIF和C