腎移植術后的病毒感染

關于腎移植術后的病毒感染第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五Introduction

BK病毒是一直徑為45um的無包膜雙鏈環(huán)狀DNA病毒。外殼由VP1、VP2、VP3三種結構病毒顆粒蛋白組成。病毒顆粒通過胞吞作用進入細胞內，之后釋放病毒基因進入宿主細胞核，在細胞核內進行表達、復制和裝配，最終導致宿主細胞發(fā)生病變、破裂并釋放病毒子代。尿脫落進入尿液的“Decoy細胞”即為該階段受感染的細胞原型。BK病毒主要潛伏在腎小管和尿路上皮細胞內根據基因可分為I-IV種亞型，其中I型最為普及，IV型在東亞和歐洲人群種常見。BK病毒在正常人群種分布廣泛，幾乎90%的正常人群在一定時期內的BK病毒血清學檢測都可能會呈陽性表現，在免疫功能不全的人群種，尤其在移植醫(yī)學領域內，BK病毒感染、復制和激活的概率顯著上升。第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五BK感染過程第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五BKVAN的危險因素與BKNAN相關的危險因素有很多，這些包括供體（器官）的決定因素（如HLA錯配，死者捐贈，高病毒特異性抗體滴度，女性），受者影響因素（如年齡、男性、低或無病毒特異性抗體）和移植后變量（如輸尿管支架置入，急性排斥反應和抗排斥治療，類固醇治療，免疫抑制藥物，他克莫司霉酚酸與環(huán)孢霉酚酸或mTOR抑制劑的組合，和低或無病毒特異性T細胞）以及由于BKVAN移植失敗后再次移植。在不同的移植中心pyvan發(fā)病率以及危險因素的結果不一致，這可能反映在各自的免疫抑制方案的差異第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五Atotalof682KTpatientsreceivingbasiliximab,mycophenolicacid(MPA),corticosteroidswererandomized1:1tocyclosporine(CsA)ortacrolimus(Tac)UnivariateandmultivariateanalysisassociatedCsA-MPAwithlowerratesofviremiathanTac-MPAatmonth6(10.6%vs.16.3%,p=0.048)and12(4.8%vs.12.1%,p=0.004)(A)BKVviruria；（B）BKVviruriaabove10^7）；(D)BKVviremia；（E）BKVviremiaabove10^4）第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五Viremiaatmonth6wasalsoindependentlyassociatedwithhighersteroidexposureuntilmonth3(OR1.19per1g)第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五BKVAN的診斷診斷標準：1）典型的病毒感染引起的細胞病變即炎癥反應，如核內病毒包涵體的存在；2）免疫組化提示SV40病毒T抗原陽性；3）血或尿BKVDNA陽性第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五BKVAN的治療減少或停用免疫抑制藥是治療無并發(fā)急性排斥反應BKVAN的關鍵。他克莫司谷濃度通常小于<5納克/毫升環(huán)孢素的谷濃度<150納克/毫升西羅莫司谷濃度<6納克/毫升霉酚酸酯每日劑量≤750毫克其他方法如由低劑量的他克莫司轉換為環(huán)孢素，或將低劑量的CNI類藥物轉換為西羅莫斯，額外的戰(zhàn)略已經從低劑量環(huán)孢素或他克莫司，開關從鈣調磷酸酶抑制劑西羅莫司劑量，或將霉酚酸轉換為來氟米特第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五Preemptivereductionofimmunosuppressionuponhighurinarypolyomavirusloadsimprovespatientsurvivalwithoutaffectingkidneygraftfunction.TransplInfectDis.2016第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五抗病毒藥物的輔助使用西多福韋，商號西多福韋注射劑?（Gilead），是一種核苷類似物，主要用于巨細胞病毒視網膜炎的治療來氟米特，商號阿拉瓦?（Sanofi-Aventis）口服，停用霉酚酸，50mg負荷劑量3天更換，之后為10或20mg劑量維持靜脈注射免疫球蛋白（免疫球蛋白）：劑量范圍從0.2到2克/公斤，與減少免疫抑制劑聯合給藥氟喹諾酮類藥物可以抑制病毒解旋酶活性進而影響編碼的大T抗原，但選擇性指數低第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五Long-TermFollow-UpofActiveTreatmentVersusMinimizationofImmunosuppressiveAgentsinPatientsWithBKVirus-AssociatedNephropathyAfterKidneyTransplant.Experimentclinicaltransplantion.2016,14(1)Group1:patientswereactivelytreatedbychangingantimetabolitestoleflunomide(100mgdailyfor3-5dfollowedby20-40mgdaily),whichwasfollowedbyacourseofIVIG(2g/kg,maximum120gdividedover5d)andoralciprofloxacin(500mgtwiceperdayfor4wk)concurrentlygroup2:patientsbyreducingsteroidandantimetabolitedosesby50%.Calcineurininhibitorsandsirolimusweremaintainedatlowtherapeutictroughlevelsinbloodinbothgroups(levelsof50ng/dLforcyclosporineand4-5ng/dLfortacrolimusandsirolimus)

第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五影響B(tài)KVNA預后的危險因素第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五BK病毒的預防策略第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五EfficacyofLevofloxacinintheTreatmentofBKViremia:AMulticenter,Double-Blinded,Randomized,Placebo-ControlledTrial.ClinJAmSocNephrol.2014Mar7;9(3):583–589.第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五第26頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五Conversiontoasirolimus-basedregimenisassociatedwithlowerincidenc