腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南

關(guān)于腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五惡液質(zhì)第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五惡性腫瘤（早期、進(jìn)展期）各種慢性疾病第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五核心表現(xiàn)，蛋白（肌肉蛋白）過度分解是其重要的病理生理改變。骨骼肌丟失的外在表現(xiàn)主要是體重丟失及乏力。以持續(xù)性骨骼肌丟失（伴有或不伴有脂肪組織丟失)為特征,不能被常規(guī)營養(yǎng)支持完全緩解，逐步導(dǎo)致功能損傷的多因素綜合征。Cachexia《腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南》,中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會組織第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五《歐洲腫瘤惡液質(zhì)臨床指南》惡液質(zhì)前期：表現(xiàn)為厭食／代謝改變，有體重丟失則不超過5%。分期第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五惡液質(zhì)期：6個月內(nèi)體重丟失大于5%（排除單純饑餓）；或BMI小于18.5kg/m2（參照中國營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)）

，同時體重丟失大于2%；或四肢骨骼肌指數(shù)符合肌肉減少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（男性＜7.26kg/m2；女性＜5.45kg/m2），同時體重丟失大于2%；常有攝食減少或系統(tǒng)性的炎癥?！稓W洲腫瘤惡液質(zhì)臨床指南》第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五惡液質(zhì)難治期：腫瘤持續(xù)進(jìn)展，對治療無反應(yīng)，活躍的分解代謝，體重持續(xù)丟失無法糾正。ＷＨＯ體力評分３或４分，生存期預(yù)計不足３個月。《歐洲腫瘤惡液質(zhì)臨床指南》第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五《歐洲腫瘤惡液質(zhì)臨床指南》第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五即惡液質(zhì)的嚴(yán)重性，包括體重丟失的速度、能量儲備、蛋白質(zhì)消耗的速度，以及初始儲備。例如：同樣是BMI值減少5kg/m2，初始BMI為22kg/m2患者的惡液質(zhì)較BMI為35kg/m2的要嚴(yán)重。另外，同樣的BMI和丟失程度，相比于肌肉群正常的患者，伴有肌肉丟失出現(xiàn)的患者風(fēng)險要大。分級《腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南》,中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會組織第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)目標(biāo)是逆轉(zhuǎn)體重丟失和肌肉丟失對難治性惡液質(zhì)主要是減輕惡液質(zhì)相關(guān)癥狀、提高整體生活質(zhì)量強(qiáng)調(diào)第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五推薦PG-SGA作為惡液質(zhì)患者的營養(yǎng)評估；推薦厭食惡液質(zhì)問卷（Edmonton癥狀評估表（ESAS））作為厭食癥／惡液質(zhì)治療的功能性評估；評估強(qiáng)調(diào)體重丟失（包括肌肉量及力量）攝入量（包括厭食情況）炎癥狀態(tài)第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五PG-SGA美國營養(yǎng)師協(xié)會ADA推薦用于腫瘤患者營養(yǎng)評估的首選方法；中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦使用；篩查對象：所有腫瘤患者入院后常規(guī)進(jìn)行完整的腫瘤患者的入院診斷應(yīng)該常規(guī)包括腫瘤診斷及營養(yǎng)診斷兩個方面。第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五腫瘤患者PG-SGA營養(yǎng)治療抗腫瘤治療營養(yǎng)治療抗腫瘤治療營養(yǎng)教育抗腫瘤治療無需營養(yǎng)治療直接抗腫瘤治療無營養(yǎng)不良可疑營養(yǎng)不良中度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良營養(yǎng)治療1-2周后中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會制定第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五如何選擇營養(yǎng)干預(yù)第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五最高目標(biāo)：代謝調(diào)節(jié)、控制腫瘤、提高生活質(zhì)量、延長生存時間；基本要求：滿足腫瘤患者目標(biāo)需要量的70％以上能量需求及100％蛋白質(zhì)需求；營養(yǎng)干預(yù)（按良性疾?。﹥?nèi)容包括營養(yǎng)教育營養(yǎng)治療區(qū)分無腫瘤病灶荷瘤（特殊性）第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五1.Nutritioneducation

includesdietguidance（飲食指導(dǎo)），dietarymodification（飲食控制），anddietarycounseling（飲食咨詢）目的：通過增加能量和蛋白質(zhì)的攝入，改善腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，減少腫瘤治療并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量，并且顯著延長了患者的生存時間。第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五ENORPN攝入不足導(dǎo)致的體重丟失；超過７天不能進(jìn)食；超過10天進(jìn)食量不足每日消耗量60％；對于難治性惡液質(zhì)，不增加進(jìn)食不適前提下，可使用；進(jìn)展期腫瘤患者，ＰＮ在極少數(shù)情況下需要應(yīng)用,大部分情況不推薦使用;對于難治性惡液質(zhì)，生存期不足2個月的患者，ＰＮ所帶來的不良反應(yīng)往往大于益處。2、營養(yǎng)治療第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五營養(yǎng)治療途徑第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五五階梯原則Dietaryintake+ONSTENPEN+PPNTPNDietaryintake+Nutrition

education

當(dāng)下一階梯不能滿足目標(biāo)需要量70％能量需求時，應(yīng)該選擇上一階梯。越早越好4周為一療程《腫瘤營養(yǎng)治療指南》,中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會組織第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五Harris-Benedict公式計算法及拇指法則計算法建議采用20～25kcal／kg·d計算非蛋白質(zhì)熱卡(腸外營養(yǎng))25～30kcal／kg·d計算總熱卡(腸內(nèi)營養(yǎng))應(yīng)該考慮患者的應(yīng)激系數(shù)和活動系數(shù)能量計算第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五營養(yǎng)素供給組別荷瘤患者非荷瘤患者腸內(nèi)營養(yǎng)C:F:P=30-45:40-25:25-30C:F:P=50-55:25-30:15腸外營養(yǎng)C:F=40-60:60-40C:F=70:30C：CarbohydrateF:FatP:Protein減少碳水化合物比例，提高蛋白質(zhì)、脂肪的供能比例，蛋白質(zhì)按1．5～2．0g／kg·d；優(yōu)先選擇中／長鏈脂肪酸、N3脂肪酸、N9脂肪酸、富含BCAA的氨基酸制劑及水解蛋白等短肽制劑；按照需要量100%補(bǔ)充礦物質(zhì)及維生素，根據(jù)實際情況可調(diào)整其中部分微量營養(yǎng)素的用量?！赌[瘤營養(yǎng)治療指南》第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五療效評價與隨訪療效評價參數(shù)周期近期指標(biāo)血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功、炎癥參數(shù)(IL-1、IL-6、TNF、CRP)、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、游離脂肪酸等每周檢測1-2次中期指標(biāo)人體測量、人體成分分析、生存質(zhì)量評估、體能評估、腫瘤病灶評估(雙徑法)每4-l2周評估1次遠(yuǎn)期指標(biāo)生存時間每年評估1次隨訪醫(yī)院營養(yǎng)門診或電話營養(yǎng)隨訪定期(至少每3個月1次《腫瘤營養(yǎng)治療指南》第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五ω-3PUFA

（DHA和EPA）抑制炎癥反應(yīng)促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成阻止骨骼肌分解減少體重丟失ＡＳＰＥＮ指南推薦使用ＥＳＰＡＮ指南未明確推薦爭議第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五ＢＣＡＡ（支鏈氨基酸）抑制蛋白分解促進(jìn)蛋白合成改善食欲缺乏等對９例腹腔腺癌患者分別先后給予普通ＴＰＮ（含ＢＣＡＡ１９％）或富含ＢＣＡＡ的ＴＰＮ（ＢＣＡＡ５０％），結(jié)果顯示酪氨酸氧化下降（提示蛋白質(zhì)利用改善）、蛋白質(zhì)及白蛋白合成增加，說明ＢＣＡＡ對腫瘤惡液質(zhì)有明顯的正效應(yīng)。ＨｕｎｔｅｒＤＣ，ｅｔａｌ．Ｂｒａｎｃｈｅｄｃｈａｉｎｍｉｎｏａｃｉｄｓａｓｔｈｅｐｒｏｔｅｉｎｃｏｍｐｏｎｅｎｔｏｆｐａｒｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｉｎｃａｎｃｅｒｃａｃｈｅｘｉａ．ＢｒＪＳｕｒｇ．１９８９；７６（２）：１４９－１５３．第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五Ｌ－左旋肉堿改善患者的食欲；改善患者的睡眠；改善患者的疲倦；緩解抑郁；第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五鼓勵適當(dāng)鍛煉提供營養(yǎng)咨詢或教育心理干預(yù)第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五多學(xué)科聯(lián)合治療尺有所短寸有所長第28頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五總體推薦對腫瘤惡液質(zhì)患者需明確診斷，并進(jìn)行分期及分級，有益于患者的抗癌治療及營養(yǎng)治療。（A）對腫瘤惡液質(zhì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，PG-SGA是推薦的評估方法。（A）惡液質(zhì)患者表現(xiàn)為低攝入量以及代謝異常，均能導(dǎo)致蛋白質(zhì)及能量負(fù)平衡，需要增加能量及營養(yǎng)素的攝入以糾正蛋白質(zhì)及能量負(fù)平衡。（A）密切的營養(yǎng)隨訪、營養(yǎng)咨詢和對患者的營養(yǎng)教育是預(yù)防及治療惡液質(zhì)的重要措施，僅僅是對食物的不同選擇，以及對食物攝入量的認(rèn)識，就能使患者攝入更多的能量及營養(yǎng)素，從而可能有助于改善患者營養(yǎng)狀況。（A）對于患者不能攝入足夠食物滿足營養(yǎng)需求時，建議補(bǔ)充營養(yǎng)劑，以O(shè)NS為首選。（A）《腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南》,中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會組織第29頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五飲食調(diào)整及ONS總能量攝入不及標(biāo)準(zhǔn)量的60%達(dá)到7天時，建議管飼EN，不能增加進(jìn)食相關(guān)的痛苦。（B）對于腸功能衰竭的患者和預(yù)計生存期超過２個月，且營養(yǎng)不良可導(dǎo)致生存期縮短的腫瘤患者，推薦應(yīng)用PN。（B）在飲食、ONS或管飼EN不足的情況下，推薦SPN。（B）對進(jìn)展期腫瘤患者選擇PN，要注重個體化及充分認(rèn)識可能的并發(fā)癥風(fēng)險；特別對于難治性惡液質(zhì)，PN所帶來的不良反應(yīng)可能大于益處。（C）推薦增加蛋白質(zhì)攝入，尤其是富含BCAA的必需氨基酸攝入。（B）富含ω-PUFA的膳食、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)制劑可能是有益的，在保證總能量攝人的情況下可能更有效。（B）《腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南》,中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會組織第30頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五冶療惡液質(zhì)的最佳方法是冶愈腫瘤，對于持續(xù)進(jìn)展患者，需慎重考慮是否采姑息抗腫瘤治療藥，不推薦為減輕惡液質(zhì)而進(jìn)行抗腫瘤治療。（C）藥物治療在臨床醫(yī)生建議下頭施，包括：促進(jìn)食欲的藥物、促進(jìn)胃動力的藥物、甾體激素、非甾體抗炎藥。（B）對各期惡液質(zhì)患者，除營養(yǎng)支持外的非藥物治療，推薦包括鼓勵適當(dāng)鍛煉、