急性中毒診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)詳解演示文稿

急性中毒診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)詳解演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共45頁(yè)。（優(yōu)選）急性中毒診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)當(dāng)前2頁(yè)，總共45頁(yè)。

急性中毒是指人體在短時(shí)間內(nèi)接觸毒物或超過(guò)中毒量的藥物后，機(jī)體產(chǎn)生的一系列病理生理變化及其臨床表現(xiàn)。急性中毒病情復(fù)雜、變化急驟；嚴(yán)重者出現(xiàn)多器官功能的障礙或衰竭甚至危及患者生命。

當(dāng)前3頁(yè)，總共45頁(yè)。損傷和中毒是繼惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病后的第五大死亡原因，占總病死率的10.7%。急性中毒男女比例為1：1.31，女性中毒例數(shù)明顯高于男性。急性中毒患者年齡集中在20~29歲和30~39歲，尤其是20~29歲，占40.28%。自殺是急性中毒的重要原因急性中毒的毒種主要有藥物、乙醇、一氧化碳、食物、農(nóng)藥、鼠藥6大類；乙醇作為單項(xiàng)毒種在中毒物質(zhì)中占第一位。

急性中毒病死率為1.09%~7.34%，其中農(nóng)藥中毒占急性中毒死亡的40.44%

，農(nóng)藥中毒種類主要是有機(jī)磷農(nóng)藥和百草枯，百草枯中毒病死率為50%~70%。一、流行病學(xué)陳興，侯天文，例瑋，等.我國(guó)急性中毒流行病學(xué)現(xiàn)狀分析【J】.醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（15）：2374-2376DOI：10.3696、j.jssn1006-2084.2008.15.045.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急性百草枯中毒診治專家共識(shí)(2013).[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2013.33(6):484-489DOI:10.3969/j.jssn.1002-1949.2013.6.002當(dāng)前4頁(yè)，總共45頁(yè)。二、中毒病情分級(jí)與評(píng)估無(wú)癥狀（0分）沒(méi)有中毒的癥狀體征輕度（1分）一過(guò)性、自限性癥狀或體征中度（2分）明顯、持續(xù)性癥狀或體征；出現(xiàn)器官功能障礙重度（3分）嚴(yán)重的威脅生命的癥狀或體征；出現(xiàn)器官功能嚴(yán)重障礙死亡（4分）死亡在目前已知的所有急性中毒種類中，除非已有明確的針對(duì)該種中毒的嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其余急性中毒均推薦參考中毒嚴(yán)重度評(píng)分（PoisoningSeverityScore,PSS)

，實(shí)行急性中毒病情分級(jí)并動(dòng)態(tài)評(píng)估。

消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、肝臟、腎臟、血液系統(tǒng)、肌肉系統(tǒng)、局部皮膚、眼部、叮咬處局部反應(yīng)。當(dāng)前5頁(yè)，總共45頁(yè)。中毒的嚴(yán)重程度與毒（藥）物劑量或濃度關(guān),多呈劑量--效應(yīng)關(guān)系。不同毒物的中毒機(jī)制不同，有些毒物通過(guò)多種機(jī)制產(chǎn)生毒性作用。

三、急性中毒機(jī)制當(dāng)前6頁(yè)，總共45頁(yè)。干擾酶的活性

破壞細(xì)胞膜的功能

阻礙氧的交換、輸送和利用

影響新陳代謝功能

改變遞質(zhì)釋放或激素的分泌

損害免疫功能

光敏作用

對(duì)組織的直接毒性作用

其他機(jī)制

中毒機(jī)制當(dāng)前7頁(yè)，總共45頁(yè)。

急性中毒的診斷主要根據(jù)毒物接觸史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果；目前臨床上尚無(wú)法做到利用實(shí)驗(yàn)室毒物分析來(lái)快速明確診斷所有的毒物四、急性中毒診斷當(dāng)前8頁(yè)，總共45頁(yè)。急性中毒診斷

毒物暴露

臨床診斷

臨床確診

疑似診斷

急性毒物接觸反應(yīng)

急性中毒診斷的其他問(wèn)題

4-1、急性中毒診斷當(dāng)前9頁(yè)，總共45頁(yè)。（1）隱匿式中毒：是指患者完全不知情的情況下發(fā)生的中毒。（2）不明毒物中毒：毒物接觸史明確，但不能確定毒物；臨床表現(xiàn)與某種物質(zhì)明顯相關(guān)；已知的疾病不能解釋相關(guān)臨床表現(xiàn)；以上條件均具備即可診斷不明毒物中毒或未知毒物中毒。（3）急性中毒具有不可預(yù)測(cè)性和突發(fā)性，除少數(shù)有臨床特征外，多數(shù)臨床表現(xiàn)不具備特異性，缺乏特異性的臨床診斷指標(biāo)。以下情況要考慮急性中毒：

ａ、不明原因突然出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭昏，隨后出現(xiàn)驚厥、抽搐、呼吸困難、發(fā)紺、昏迷、休克甚至呼吸、心搏驟停等一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)者；ｂ、不明原因的多部位出血；ｃ、難以解釋的精神、意識(shí)改變，尤其精神、心理疾病患者，突然出現(xiàn)意識(shí)障礙；ｄ、在相同地域內(nèi)的同一時(shí)段內(nèi)突現(xiàn)類似臨床表現(xiàn)的多例患者；ｅ、不明原因的代謝性酸中毒；ｆ、發(fā)病突然，出現(xiàn)急性器官功能不全，用常見(jiàn)疾病難以解釋；ｇ、原因不明的貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、周圍神經(jīng)麻痹；ｈ、原因不明的皮膚黏膜、呼出氣體及其他排泄物出現(xiàn)特殊改變（顏色、氣味）。

急性中毒診斷的其他問(wèn)題當(dāng)前10頁(yè)，總共45頁(yè)。4-2、急性中毒診斷注意事項(xiàng)1、毒物檢測(cè)分析是急性中毒的客觀診斷方法，也可以幫助評(píng)估病情和判斷預(yù)后。當(dāng)診斷急性中毒或疑為急性中毒時(shí)，應(yīng)常規(guī)留取殘余物或可能含毒的標(biāo)本，如剩余食物、嘔吐物、胃內(nèi)容物及洗胃液、血、尿、糞等。在合適的條件下保存，在需要時(shí)送往具備條件的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)2、急性中毒的診斷還應(yīng)包括中毒途徑、毒物通用名和中毒程度及并發(fā)癥。3、需注意急性中毒遲發(fā)性功能障礙，如百草枯中毒遲發(fā)性的肝、腎功能障礙，一些毒蕈中毒的遲發(fā)性肝、腎功能障礙等。

當(dāng)前11頁(yè)，總共45頁(yè)。4-3、急性中毒綜合征膽堿樣綜合征

毒蕈堿樣綜合征主要見(jiàn)于有機(jī)磷酸鹽、毛果蕓香堿和某些毒蘑菇中毒等煙堿樣綜合征主要見(jiàn)于煙堿樣殺蟲劑中毒、煙堿中毒、黑寡婦蜘蛛中毒等?？鼓憠A綜合征

主要見(jiàn)于顛茄、阿托品、曼陀羅、某些毒蘑菇、抗組胺類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥等中毒。

交感神經(jīng)樣中毒綜合征

主要見(jiàn)于氨茶堿、咖啡因、苯環(huán)己哌啶、安非他命、可卡因、苯丙醇胺、麥角酰二乙胺等中毒。

麻醉樣綜合征

主要見(jiàn)于可待因、海洛因、復(fù)方苯乙哌啶（止瀉寧）、丙氧酚中毒等阿片綜合征

主要見(jiàn)于阿片類，嚴(yán)重乙醇及鎮(zhèn)靜催眠藥等中毒。

戒斷綜合征

主要見(jiàn)于停用以下藥物：乙醇、鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類、肌松劑（氯苯胺丁酸）、５-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）以及三環(huán)類抗抑郁藥物等。

當(dāng)前12頁(yè)，總共45頁(yè)。4-4、特殊中毒特征陣攣性驚厥、癲癇發(fā)作

農(nóng)藥：毒鼠強(qiáng)、有機(jī)氯殺蟲劑、有機(jī)氟農(nóng)藥、擬除蟲菊酯、二甲四氯、煙堿

醫(yī)用藥物：異煙肼、中樞興奮劑、氨茶堿、阿托品和乙胺嘧啶

植物毒物：馬錢子、白果、馬桑和莽草子

當(dāng)前13頁(yè)，總共45頁(yè)。（嘔吐物或洗胃液顏色異常）紫紅色高錳酸鉀藍(lán)綠色銅鹽、鎳鹽粉紅色鈷鹽黃色硝酸鹽、苦味酸亮紅色紅汞、硝酸咖啡色硝酸、硫酸及草酸棕褐色鹽酸暗處發(fā)光黃磷無(wú)色或白色堿類特殊中毒特征當(dāng)前14頁(yè)，總共45頁(yè)。特殊中毒特征藍(lán)色亞甲藍(lán)棕褐-黑色苯胺染料、萘、苯酚、亞硝酸鹽櫻桃紅-棕紅色安替匹林、鋅可芬、可以引起血尿及溶血的毒物橘黃色氟樂(lè)靈綠色麝香草酚黃色引起黃疸的毒物、呋喃類（尿色異常）當(dāng)前15頁(yè)，總共45頁(yè)。特殊中毒特征（皮膚顏色異常）化學(xué)性發(fā)紺高鐵血紅蛋白血癥、胺碘酮櫻紅色一氧化碳黃染米帕林（阿地平）、損肝毒物及溶血毒物引起的黃疸（磷、四氯化碳、蛇毒、毒蕈、苯氨基或硝基衍生物、蠶豆病及氯丙嗪引起的黃疸）紅色硼酸、雙硫侖反應(yīng)、萬(wàn)古霉素

紫癜抗凝血滅鼠劑（敵鼠鈉鹽和溴敵?。?、氯吡格雷、糖皮質(zhì)激素、肝素、華法林、水楊酸制劑當(dāng)前16頁(yè)，總共45頁(yè)。特殊中毒特征（特殊氣味）水果味乙醇、鹽酸碳?xì)浠衔铩⒙确?、丙酮、酮酸中毒乙烯基乙氯維諾枯草味光氣苦杏仁味氰化物、苦杏仁苷大蒜味砷、二甲基亞砜、鉈、硒酸、有機(jī)磷臭雞蛋味硫化氫、硫醇冬青油味甲基水楊酸鹽芳香味苯類芳香烴、有機(jī)氯農(nóng)藥毒殺芬鞋油味硝基苯樟腦丸樟腦萘、二氯苯皮膚黏膜出血敵鼠鈉鹽殺鼠劑、肝素、水楊酸、華法林等當(dāng)前17頁(yè)，總共45頁(yè)。五、實(shí)驗(yàn)室檢查與毒物檢測(cè)目前可以檢測(cè)的常見(jiàn)中毒毒物的種類

醇類、合成藥物、天然藥物或毒物、毒品或?yàn)E用藥物、殺蟲劑及除草劑、殺鼠劑、氣體毒物和揮發(fā)性毒物、金屬毒物

常用毒物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)取樣標(biāo)本

人體的體液，如胃內(nèi)容物、血液、尿液等；人體組織，如頭發(fā)、皮膚等；患者所接觸的可疑中毒物質(zhì)，如水源、食物、藥物等。

臨床急性中毒毒物檢測(cè)方法

便攜式毒物檢測(cè)、實(shí)驗(yàn)室毒物檢測(cè)方法

當(dāng)前18頁(yè)，總共45頁(yè)。六、中毒急救救治原則：（１）迅速脫離中毒環(huán)境并清除未被吸收的毒物；（２）迅速判斷患者的生命體征，及時(shí)處理威脅生命的情況；（３）促進(jìn)吸收入血毒物清除（４）解毒藥物應(yīng)用；

（５）對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理；（６）器官功能支持與重癥管理。當(dāng)前19頁(yè)，總共45頁(yè)。6-1、院前急救防護(hù)措施

參與現(xiàn)場(chǎng)救援的人員必須采取符合要求的個(gè)體防護(hù)措施，確保自身安全。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照現(xiàn)場(chǎng)分區(qū)和警示標(biāo)識(shí)，在冷區(qū)救治患者。脫離染毒環(huán)境群體中毒救治

現(xiàn)場(chǎng)檢傷時(shí)一般將中毒患者分為四類，分別用紅、黃、綠、黑四種顏色表示。紅色：必須緊急處理的危重癥患者，優(yōu)先處置；黃色：可延遲處理的重癥患者，次優(yōu)先處置；綠色：輕癥患者或可能受到傷害的人群，現(xiàn)場(chǎng)可不處置；黑色：瀕死或死亡患者，暫不處置。現(xiàn)場(chǎng)急救

對(duì)于心搏停止患者，立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)；對(duì)于存在呼吸道梗阻的患者，立即清理呼吸道，開放氣道，必要時(shí)建立人工氣道通氣。盡快明確接觸毒物的名稱、理化性質(zhì)和狀態(tài)、接觸時(shí)間、吸收量和方式?，F(xiàn)場(chǎng)救治有條件時(shí)，應(yīng)根據(jù)中毒的類型，盡早給予相應(yīng)的特效解毒劑。積極的對(duì)癥支持治療，保持呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定，必要時(shí)氣管插管減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)當(dāng)前20頁(yè)，總共45頁(yè)。6-2、院內(nèi)救治清除未被吸收的毒物方法清除經(jīng)口消化道未被吸收的毒物方法

1、催吐2、洗胃3、吸附劑4、導(dǎo)瀉5、全腸灌洗

6、灌腸

當(dāng)前21頁(yè)，總共45頁(yè)。1、催吐對(duì)于清醒的口服毒物中毒患者，催吐仍可考慮作為清除毒物方法之一，尤其是小兒中毒患者，但對(duì)大多數(shù)中毒患者來(lái)說(shuō)，目前不建議使用催吐，催吐前需注意嚴(yán)格把握禁忌證，包括：①昏迷（有吸入氣管的危險(xiǎn)）；②驚厥（有加重病情的危險(xiǎn)）；③食入腐蝕性毒物（有消化道穿孔、出血的險(xiǎn)）；④休克、嚴(yán)重心臟病、肺水腫、主動(dòng)脈瘤；⑤最近有上消化道出血或食管胃底靜脈曲張病史；⑥孕婦

AmericanAcademyofClinicalToxicologyandEuropeanAssociationofPoisonsCentersandClinicalToxicologistsPositionPaper：IpecacSyrup[J].JToxiclClinToxicl.2004.42：133-143.KrenzelokEP，McGuiganM.LheurP.etal.Positionstatement：IpecacSyrup[J].JToxiclClinToxicl，1997，35(7)：699-709當(dāng)前22頁(yè)，總共45頁(yè)。2、洗胃洗胃可導(dǎo)致較多并發(fā)癥（包括吸入性肺炎、心律失常、胃腸道穿孔等）。

相關(guān)研究結(jié)果顯示洗胃能降低急性（尤其是重度）中毒患者的病死率，同時(shí)也建議對(duì)此結(jié)果做進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)研究。建議洗胃的原則為愈早愈好，一般建議在服毒后1h內(nèi)洗胃但對(duì)某些毒物或有胃排空障礙的中毒患者也可延長(zhǎng)至4~6h。

對(duì)無(wú)特效解毒治療的急性重度中毒，如患者就診時(shí)即已超過(guò)6h，酌情仍可考慮洗胃。

對(duì)于農(nóng)藥中毒，例如有機(jī)磷、百草枯等要積極；而對(duì)于藥物過(guò)量，洗胃則要趨向于保守。當(dāng)前23頁(yè)，總共45頁(yè)。經(jīng)口服中毒，尤其是中、重度中毒。無(wú)洗胃禁忌證。

口服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及其他腐蝕劑者食道與胃出血、穿孔者，如食道靜脈曲張、近期胃腸外科手術(shù)等。適應(yīng)證禁忌證當(dāng)前24頁(yè)，總共45頁(yè)。洗胃并發(fā)癥

吸入性肺炎急性胃擴(kuò)張胃穿孔上消化道出血窒息急性水中毒呼吸心搏驟停虛脫及寒冷反應(yīng)中毒加劇當(dāng)前25頁(yè)，總共45頁(yè)。洗胃前以及洗胃的注意事項(xiàng)充分評(píng)估洗胃獲益與風(fēng)險(xiǎn)。征得患者或患者家屬同意，病方能理解并予以配合。若患者昏迷，需在洗胃前先放置氣管插管以保護(hù)呼吸道洗胃全程對(duì)患者實(shí)行生命體征監(jiān)護(hù)洗胃前應(yīng)檢查生命體征，如有缺氧或呼吸道分泌物過(guò)多，應(yīng)先吸取痰液、保持呼吸道通暢，再行胃管洗胃。在插入胃管過(guò)程中如遇患者劇烈嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺，應(yīng)立即拔出胃管，休息片刻后再插，避免誤入氣管。洗胃液的溫度一般為35℃左右，洗胃液總量視毒物酌情應(yīng)用；每次灌入量一般為300~500ｍＬ，并視患者體質(zhì)量予以調(diào)整。注重每次灌入量與吸出量的基本平衡當(dāng)前26頁(yè)，總共45頁(yè)。結(jié)束洗胃應(yīng)滿足下述條件之一

洗胃的胃液已轉(zhuǎn)為清亮。

患者的生命體征出現(xiàn)明顯異常變化。

BensonBE，HoppuK，TroutmanWG，etal.Positionpaperupdate：gastriclavageforgastrointestinaldecontamination[J].ClinToxicl(Phila)，2013,51(3)，140-146.DOI：LiY，TseML，GawarammanaI，etal.Systematicreviewofcontrolledclinicaltrialsofgastriclavageinacuteorganophosphoruspesticidepoisoning[J].ClinToxicl(Phila)2009,47(3),179-192.DOI：當(dāng)前27頁(yè)，總共45頁(yè)。3、吸附劑活性炭是一種安全有效、能夠減少毒物從胃腸道吸收入血的清除劑。對(duì)于腐蝕性毒物及部分重金屬，可口服雞蛋清保護(hù)胃黏膜，減少或延緩毒物吸收。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，服毒小于1h給予活性炭治療有意義腸梗阻是活性炭治療的禁忌證，

當(dāng)前28頁(yè)，總共45頁(yè)。4、導(dǎo)瀉導(dǎo)瀉也為目前常用清除毒物的方法之一。不推薦單獨(dú)使用導(dǎo)瀉藥物清除急性中毒患者的腸道。常用導(dǎo)瀉藥有甘露醇、山梨醇、硫酸鎂、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散等。

當(dāng)前29頁(yè)，總共45頁(yè)?？诜卸净颊?。在洗胃或（和）灌入吸附劑后使用導(dǎo)瀉藥物。小腸梗阻或穿孔。近期腸道手術(shù)。低血容量性低血壓。腐蝕性物質(zhì)中毒。適應(yīng)證禁忌證當(dāng)前30頁(yè)，總共45頁(yè)。5、全腸灌洗全腸灌洗是一種相對(duì)較新的胃腸道毒物清除方法；尤其用于口服重金屬中毒、緩釋藥物、腸溶藥物中毒以及消化道藏毒品者。聚乙二醇不被吸收也不會(huì)造成患者水和電解質(zhì)的紊亂。研究報(bào)道顯示全腸灌洗可通過(guò)促使大便快速排出而減少毒物在體內(nèi)的吸收。

當(dāng)前31頁(yè)，總共45頁(yè)。6、灌腸經(jīng)導(dǎo)瀉或全腸灌洗仍無(wú)排便，可以灌腸。視患者病情及是否排便，可予多次灌腸。

當(dāng)前32頁(yè)，總共45頁(yè)。6-3、毒物吸收入血液后促進(jìn)毒物排泄的主要方法強(qiáng)化利尿改變尿液酸堿度血液凈化

當(dāng)前33頁(yè)，總共45頁(yè)。血液凈化當(dāng)前34頁(yè)，總共45頁(yè)。血液凈化（CRRT）

血液透析（HD）血液灌流（HP）血漿置換（PE）連續(xù)性血液凈化（CBP）當(dāng)前35頁(yè)，總共45頁(yè)。毒（藥）物或其代謝產(chǎn)物能被血液透析、血液濾過(guò)、血液灌流、血漿置換排出體外者；中毒劑量大，毒（藥）物毒性強(qiáng)；攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物，病情迅速進(jìn)展，危及生命；中毒后合并內(nèi)環(huán)境紊亂或急性腎功能障礙或多個(gè)器官功能不全或衰竭；毒物進(jìn)入體內(nèi)有延遲效應(yīng)，較長(zhǎng)時(shí)間滯留體內(nèi)引起損傷嚴(yán)重心功能不全者嚴(yán)重貧血或出血者高血壓患者收縮壓大于220mmHg（1mmHg＝0.1333KPa）血管活性藥難以糾正的嚴(yán)重休克。

適應(yīng)證相對(duì)禁忌證當(dāng)前36頁(yè)，總共45頁(yè)。6-4、氧氣療法氧氣療法個(gè)別毒物中毒除外如百草枯中毒常規(guī)吸氧會(huì)加重病情，除非出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭或ＡＲＤＳ。高壓氧療法

適應(yīng)證：各種原因所致全身或局部缺血缺氧性疾病及其相關(guān)病損，如CO中毒絕對(duì)適應(yīng)證。

禁忌證：未經(jīng)控制內(nèi)出血（尤其顱內(nèi)出血）、嚴(yán)重休克、氣胸、嚴(yán)重肺氣腫、精神失常等。

當(dāng)前37頁(yè)，總共45頁(yè)。6-5、常見(jiàn)特殊解毒藥物

阿托品鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）膽堿酯酶復(fù)能劑納洛酮氟馬西尼奧曲肽抗蛇毒血清及蛇藥魚精蛋白等

當(dāng)前38頁(yè)，總共45頁(yè)。醫(yī)院儲(chǔ)備解毒藥目錄

蝮蛇抗蛇毒血清銀環(huán)蛇抗蛇毒血清亞硝酸異戊酯硫代硫酸鈉長(zhǎng)托寧五步蛇抗蛇毒血清亞甲藍(lán)二巰丁二酸鈉硫酸阿托品納洛酮眼鏡蛇抗蛇毒血清乙酰胺二巰丙磺酸鈉膽堿酯酶復(fù)能劑乙酰半胱氨酸蝰蛇抗蛇毒血清亞硝酸鈉依地酸鈣鈉活性炭粉劑羥鈷胺素

衛(wèi)生部辦公廳衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍裝備參考目錄（試行）【EB/OL】衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)（2008）207號(hào)當(dāng)前39頁(yè)，總共45頁(yè)。6-6、對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理

中毒性腦病

低血壓與休克

吸入性肺炎

中毒性肺損傷

中毒性肝損傷

中毒性腎損傷

中毒性心肌損傷與心律失常

水、電解質(zhì)與酸堿失衡

當(dāng)前40頁(yè)，總共45頁(yè)。七、急性中毒重癥管理當(dāng)前41頁(yè)，總共