瘧疾專業(yè)教材培訓(xùn)課件

瘧疾專業(yè)教材瘧疾（malaria)：人體瘧原蟲經(jīng)按蚊媒介傳播的常見(jiàn)寄生蟲病。瘧原蟲肝細(xì)胞發(fā)育繁殖紅細(xì)胞內(nèi)寄生增殖紅細(xì)胞周期性大批破壞發(fā)病。臨床特征：周期性定時(shí)發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、出汗、退熱，可多次反復(fù)發(fā)作，久則出現(xiàn)貧血和脾腫；惡性瘧還能引起嚴(yán)重的、甚至致命的兇險(xiǎn)發(fā)作。血2瘧疾專業(yè)教材【病原學(xué)】人體瘧原蟲分四種:間日瘧原蟲、惡性瘧原蟲、三日瘧原蟲、及卵形瘧原蟲。瘧原蟲生活史包括兩個(gè)階段：人體內(nèi)無(wú)性增殖按蚊體內(nèi)有性增殖3瘧疾專業(yè)教材傳染性按蚊吮吸病人的血時(shí)：子孢子隨按蚊的唾液人體血液約經(jīng)30分鐘，血肝細(xì)胞轉(zhuǎn)變成圓形核分裂（無(wú)性的裂體生殖）

惡性瘧原蟲5～6天，間日瘧8天卵形瘧9天，三日瘧11～12天 裂殖體成熟放出1.2～4萬(wàn)個(gè)裂殖子一部分被巨噬細(xì)胞吞噬一部分侵入紅細(xì)胞，進(jìn)行裂體增殖，引起臨床發(fā)作

4瘧疾專業(yè)教材間日瘧原蟲子孢子進(jìn)入肝細(xì)胞后,在發(fā)育繁殖速度上可能是多態(tài)的： 速發(fā)型子孢子 遲發(fā)型子孢子 休眠子：不發(fā)育的原蟲 這些子孢子都是不同質(zhì)的。因此在肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)育繁殖，也不是完全同步的，有快有慢。這是間日瘧潛伏期有長(zhǎng)有短，復(fù)發(fā)有近期、有遠(yuǎn)期的原因。5瘧疾專業(yè)教材 紅細(xì)胞內(nèi)原蟲環(huán)狀體、晚期滋養(yǎng)休、裂殖體各階段裂殖子 紅細(xì)胞破裂釋出裂殖子繼續(xù)侵犯其他紅細(xì)胞，繼續(xù)無(wú)性增殖。經(jīng)過(guò)幾代增殖后，一部分原蟲發(fā)育配子體按蚊蟄人

隨血液蚊胃配子雌雄配子結(jié)合合子動(dòng)合子胃壁外層 囊合子成熟后孢子囊（內(nèi)含許多孢子體逸出，穿過(guò)體腔入于涎腺，待機(jī)輸入人體）6瘧疾專業(yè)教材蚊體內(nèi)：有性增殖人體內(nèi)：無(wú)性增殖發(fā)病7瘧疾專業(yè)教材惡性瘧骨髓象（集中視野）1環(huán)狀體2滋養(yǎng)體3裂殖體前期4雄配子體5雌配子體6早幼粒細(xì)胞7晚幼紅細(xì)胞8瘧疾專業(yè)教材三日瘧血象（集中視野）1環(huán)狀體2滋養(yǎng)體3裂殖體4雄配子體5雌配子體6中性分裂核粒細(xì)胞7淋巴細(xì)胞9瘧疾專業(yè)教材間日瘧血象1環(huán)狀體2滋養(yǎng)體3裂殖體4雄配子體5雌配子體6中性分裂核粒細(xì)胞7淋巴細(xì)胞10瘧疾專業(yè)教材【流行病學(xué)】傳染源：瘧疾患者和帶瘧原蟲者傳播途徑：按蚊叮咬皮膚，少數(shù)為輸血平原區(qū)間日瘧：中華按蚊山區(qū)：微小按蚊丘陵地區(qū)：雷氏按蚊海南山林地區(qū)：大劣按蚊11瘧疾專業(yè)教材【流行病學(xué)】傳染源：瘧疾患者和帶瘧原蟲者傳播途徑：按蚊叮咬皮膚，少數(shù)為輸血人群易感性：感染后有一定免疫力，但不持久各型瘧原蟲之間無(wú)交叉免疫反復(fù)多次感染

12瘧疾專業(yè)教材【流行病學(xué)】傳染源：瘧疾患者和帶瘧原蟲者傳播途徑：按蚊叮咬皮膚少數(shù)為輸血人群易感性：流行特征：熱帶＞亞熱帶＞溫帶流行區(qū)以間日瘧最廣，惡性瘧最嚴(yán)重季節(jié)多以夏秋季較多。

13瘧疾專業(yè)教材【發(fā)病機(jī)制】紅內(nèi)期一般無(wú)癥狀。紅細(xì)胞破裂釋放出裂殖子同時(shí)，伴隨誘生多種細(xì)胞因子及代謝產(chǎn)物入血寒戰(zhàn)、高熱繼之大汗的典型癥狀。癥狀的嚴(yán)重程度主要取決于原蟲血癥的數(shù)量。瘧原蟲生活史的兩個(gè)特點(diǎn)：繁殖周期中產(chǎn)生巨大量的子代抗原的多樣性瘧原蟲能夠在宿主體內(nèi)較長(zhǎng)期存在，并在自然界持續(xù)傳播14瘧疾專業(yè)教材【臨床表現(xiàn)】平均潛伏期：間日瘧、卵形瘧14天，三日瘧30天，惡性瘧12天典型發(fā)作：慢性瘧疾：再燃與復(fù)發(fā)：由遲發(fā)型子孢子所引起特殊類型瘧疾：

間日瘧三日瘧

卵形瘧惡性瘧15瘧疾專業(yè)教材間日瘧多數(shù)起病急驟，尤其是復(fù)發(fā)患者。初發(fā)時(shí)可有低熱、乏力、頭痛、食欲減退等前驅(qū)癥狀。初起發(fā)熱大多不規(guī)則，數(shù)天后轉(zhuǎn)為周期性和間歇性發(fā)作。

典型發(fā)作可分為三期:12316瘧疾專業(yè)教材發(fā)冷期：驟然發(fā)冷、劇烈寒戰(zhàn)、口唇青紫、皮膚蒼白或微帶青紫色，脈細(xì)速，血壓升高初覺(jué)寒冷，體溫通常<38℃；到發(fā)冷期末，可以升達(dá)39～40℃初發(fā)患者，此期持續(xù)約10～15分鐘，反復(fù)發(fā)作后，則此期可漸增長(zhǎng)達(dá)30～45分鐘。17瘧疾專業(yè)教材發(fā)熱期：寒戰(zhàn)停止高熱升達(dá)39.5～41℃顏面潮紅，脈搏洪速，頭痛如裂，全身肌肉、關(guān)節(jié)疼痛，口干煩渴，甚至譫妄嚴(yán)重者，可發(fā)生抽搐及昏迷一般持續(xù)2～6小時(shí)。18瘧疾專業(yè)教材出汗期：盛汗退熱，衣褥盡濕病人感覺(jué)舒適，但十分困倦此期約2～3小時(shí)血象：WBC及NC在急性發(fā)作時(shí)可增加，發(fā)作過(guò)后則正常多次發(fā)作后，則WBC減少而MC增多19瘧疾專業(yè)教材規(guī)律性：整個(gè)典型發(fā)作全程約6～10小時(shí)，間歇期無(wú)癥狀典型者常48小時(shí)發(fā)作一次尤其是在復(fù)發(fā)時(shí)明顯影響因素：二組或二組以上不同發(fā)育周期的蟲株或高瘧區(qū)病人可能有不同種類的瘧原蟲的混合感染，可每日發(fā)作，或呈不規(guī)則的發(fā)作瘧疾后期免疫力增加，或治療不充分等，均能影響發(fā)作的規(guī)律性20瘧疾專業(yè)教材三日瘧：多無(wú)前驅(qū)癥狀發(fā)作周期多數(shù)是72小時(shí)(即3天一次)持續(xù)不變。發(fā)作時(shí)，發(fā)冷期、發(fā)熱期和出汗期癥狀劃分明顯出汗期退熱較速，故易引起虛脫脾腫及貧血輕，而蛋白尿則較常見(jiàn)病程長(zhǎng)且復(fù)發(fā)率高，病程一般不超過(guò)三年。某些地區(qū)，兒童反復(fù)感染三日瘧，可能發(fā)生腎病綜合征，稱為瘧疾腎病。21瘧疾專業(yè)教材卵形瘧：前驅(qū)癥狀不明顯常無(wú)惡寒、戰(zhàn)栗，熱度低，易自愈無(wú)明顯貧血及脾大一般發(fā)作不到6次，就不再?gòu)?fù)發(fā)22瘧疾專業(yè)教材惡性瘧：前驅(qū)癥狀常見(jiàn)發(fā)作時(shí)可有畏寒，頭痛、惡心、嘔吐常見(jiàn)熱型常不規(guī)則，一次發(fā)熱可長(zhǎng)達(dá)20～36小時(shí)或更長(zhǎng)貧血及脾大出現(xiàn)早而明顯初發(fā)5～10天后，無(wú)免疫力患者易演變?yōu)?。兇險(xiǎn)發(fā)作23瘧疾專業(yè)教材腦型瘧疾

兇險(xiǎn)發(fā)作類型過(guò)高熱型

胃腸型24瘧疾專業(yè)教材兇險(xiǎn)發(fā)作腦型：最多見(jiàn)癥狀類似腦炎及腦膜炎，表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱，不同程度的意識(shí)障礙，如未及時(shí)救治，則病情繼續(xù)發(fā)展，導(dǎo)致腦水腫，呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭，迅速死亡，病死率高達(dá)50%。 其發(fā)生于受染的紅細(xì)胞堵塞微血管、低血糖、細(xì)胞因子有關(guān)。進(jìn)食不足、瘧原蟲發(fā)育消耗能量、奎寧治療刺激胰島素分泌25瘧疾專業(yè)教材超高熱型：體溫迅速上升至42℃或更高，持續(xù)不退患者呼吸急促、煩躁不安、譫妄、昏迷，常伴發(fā)驚厥或抽搐，大小便失禁，皮膚約熱干燥或呈青紫色可數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡26瘧疾專業(yè)教材胃腸型：高熱弛張、惡心嘔吐、腹瀉頻繁，水樣便或血便可伴里急后重、劇烈腹痛及結(jié)腸部壓痛，無(wú)腹瀉，常易誤認(rèn)為急腹癥后期休克、急性腎衰：脈搏細(xì)弱、血壓下降、皮膚厥冷、冷汗、體溫下降，少尿或無(wú)尿27瘧疾專業(yè)教材肺水腫型：患者驟發(fā)呼吸困難，明顯發(fā)紺，口鼻涌出泡沫狀血性分泌物。雖無(wú)過(guò)多輸液，亦可發(fā)生。28瘧疾專業(yè)教材慢性瘧疾：以間日瘧及三日瘧為多常呈不規(guī)則低熱，三期表現(xiàn)不明顯，消瘦、乏力貧血加重脾臟腫大更明顯且變堅(jiān)硬。29瘧疾專業(yè)教材孕婦瘧疾先天性瘧疾嬰幼兒瘧疾輸血瘧疾30瘧疾專業(yè)教材黑尿熱主要由于瘧原蟲感染、患者先天缺乏G-6-PD或其他紅細(xì)胞酶有關(guān)誘因：奎寧和伯氨喹等抗瘧藥治療急性血管內(nèi)溶血，引起血尿及血紅蛋白尿，嚴(yán)重者導(dǎo)致腎缺血及腎小管壞死起病急驟寒戰(zhàn)高熱、腰痛、嘔吐、腹痛、尿量驟減，呈暗紅色或黑色（醬油色）尿中出現(xiàn)白蛋白、管型、上皮細(xì)胞及血紅蛋白。32瘧疾專業(yè)教材瘧疾性腎病急性腎功能衰竭：惡性瘧反復(fù)發(fā)作，可出現(xiàn)進(jìn)行性少尿和尿閉抗瘧治療和血透析治療有效腎病綜合征：三日瘧長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作后，表現(xiàn)為進(jìn)行性蛋白尿、貧血與水腫為瘧疾抗原抗體復(fù)合物沉積于腎小球毛細(xì)血管基底膜與血管間質(zhì)所致抗瘧藥治療在腎病早期可獲明顯效果，晚期效果差33瘧疾專業(yè)教材【診斷】臨床診斷：凡曾在有蚊季節(jié)去過(guò)瘧疾流行區(qū)，或有瘧疾病史、或有輸血史的人發(fā)生原因未明的發(fā)熱，或伴有進(jìn)行性貧血及脾腫大，都應(yīng)想到瘧疾的可能性如有上述病史及現(xiàn)有典型發(fā)作過(guò)程，則可作出初步診斷。

34瘧疾專業(yè)教材實(shí)驗(yàn)診斷： 1、原蟲檢查：確診的根據(jù)，血涂片或劃皮法采組織液涂片 2、免疫學(xué)診斷：檢測(cè)瘧原蟲抗原檢測(cè)抗瘧原蟲的特異性抗體

3、基因檢測(cè)：DNA探針技術(shù)及PCR技術(shù)直接測(cè)原蟲DNA

4、治療診斷法：

35瘧疾專業(yè)教材【鑒別診斷】與發(fā)熱疾病鑒別：敗血癥、傷寒、鉤端螺旋體、膽道感染、尿路感染等。腦型瘧：應(yīng)與乙腦、中毒性菌痢鑒別。黑尿熱：應(yīng)與陣發(fā)性血紅蛋白尿癥、蠶豆病鑒別。

最重要的鑒別診斷方法：病原學(xué)的確定36瘧疾專業(yè)教材【治療】治療原則： ①應(yīng)用抗瘧藥愈早愈好 ②適當(dāng)選用抗瘧藥，要求安全、有效、簡(jiǎn)便易行 a.在已發(fā)現(xiàn)耐氯喹蟲株的地區(qū)，對(duì)重癥及惡性 瘧患者，盡量避免采用氯喹 b.對(duì)有溶血病史或紅細(xì)胞缺乏G-6-PD的病人， 忌用伯氨喹啉類藥物。 ③力爭(zhēng)根治，以免復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)成慢性。 ④重視對(duì)癥治療與護(hù)理，尤其是兇險(xiǎn)發(fā)作患者，更應(yīng)注意。37瘧疾專業(yè)教材一般治療與對(duì)癥治療

臥床休息，發(fā)冷期間注意保暖，高熱時(shí)可予物理降溫，酌予解熱劑，多飲水，流質(zhì)飲食；吐瀉明顯者可輸液嚴(yán)重貧血者，可輸血、鐵劑及高蛋白飲食出現(xiàn)腦水腫或昏迷，及時(shí)積極脫水監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖38瘧疾專業(yè)教材病因治療對(duì)氯喹敏感的瘧疾發(fā)作治療

1、氯喹：磷酸氯奎首劑1g口服6~8h后再服0.5g第2、3日各再服0.5g＝總量2.5g 2、伯氨喹：39.6mgQD,連服8天，控制復(fù)發(fā)39瘧疾專業(yè)教材耐氯喹瘧疾發(fā)作的治療 1、甲氟喹：750mg一次頓服 2、磷酸咯萘啶：第一日0.4g兩次口服，第2、3日各0.4g。

3、青蒿素：首劑1g，第2、3日各0.5g?；蜉锛酌咽讋?00mgim,第2、3日各150mg

以青蒿素為基本藥物的聯(lián)合治療方法推薦首選

40瘧疾專業(yè)教材兇險(xiǎn)型瘧疾發(fā)作的治療 1、氯喹：用于敏感株的治療，基質(zhì)10mg/kgiv4h

5mg/kgiv2h，總量＜25mg/kg

2、奎寧：用于耐氯喹株感染，500mgiv4h，12h后可重復(fù)，清醒后改為口服 3、磷酸咯萘啶： 4、青蒿琥脂：41瘧疾專業(yè)教材【預(yù)防】化學(xué)預(yù)防

1、根治瘧疾現(xiàn)癥病人及