藥學基礎知識講座培訓課件

藥學基礎知識講座主要內容01臨床藥師工作內容02抗菌藥物相關知識03心血管藥物副作用及處置對策2藥學基礎知識講座3?？朴盟幪厥馊巳河盟幖に厮帋熽P注內容3藥學基礎知識講座臨床藥學目標參與和服務臨床治療團隊用藥學專業(yè)知識努力保障臨床安全用藥4藥學基礎知識講座5病區(qū)具體工作對在院患者問診采集用藥史和用藥教育31參與臨床查房、醫(yī)護用藥咨詢、ADR32參與病例討論，病程記錄體現33出院患者用藥指導345藥學基礎知識講座主要內容01臨床藥師工作內容02抗菌藥物相關知識03心血管藥物副作用及處置對策6藥學基礎知識講座7臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。使用抗菌藥物微生物送檢率不低于30%

7藥學基礎知識講座1、無菌體液細菌涂片2、合格標本細菌培養(yǎng)3、肺炎鏈球菌尿抗原4、軍團菌抗原抗體檢驗5、真菌涂片及培養(yǎng)6、G實驗或GM實驗7、PCT（血清降鈣素原）臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測8藥學基礎知識講座9

抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物分級與醫(yī)師處方權限非限制使用類限制使用類特殊使用類執(zhí)業(yè)醫(yī)師（住院醫(yī)師）主治醫(yī)師副主任醫(yī)師以上9藥學基礎知識講座10抗菌藥物分級管理制度

臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量10藥學基礎知識講座11

抗菌藥物分級目錄

“特殊使用”類抗菌藥物:第四代頭孢菌素：如頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；

多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；氨曲南；夫西地酸抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。11藥學基礎知識講座12

1、青霉素類的抗菌譜不產酶G+菌產酶葡萄球菌球菌大腸、流感、沙、痢銅綠、沙雷菌青霉素G+++-±±-耐酶青霉素+++++---氨芐青霉素++-++++-哌拉++-++++++++12藥學基礎知識講座132、頭孢菌素類

一代：對青霉素酶穩(wěn)定，但被β內酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌二代：對β內酰胺酶穩(wěn)定，銅綠耐藥三代：對β內酰胺酶穩(wěn)定，組織分布好，MRSA、腸球菌耐藥，對腸桿菌科抗菌活性加強，但不動桿菌常耐藥四代：對β內酰胺酶，尤其是AmpC酶穩(wěn)定，對細菌細胞膜穿透力增強13藥學基礎知識講座14 G＋

G－ 耐酶 血濃度 蛋白 腎毒性 其他 結合率頭孢Ⅳ、氨芐 +~++ + 耐 低 低 低 頭孢Ⅴ、唑啉 +++ ++ 耐 高 高 單低頭孢Ⅵ、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 無鈉、口服

+注射頭孢硫咪+++ ++ 耐 高 － 單低不透過血-腦脊液屏障

第一代頭孢14藥學基礎知識講座15

第二代頭孢對產氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入腦替安 Cefotian 難入腦孟多 Cefamandole 出血傾向15藥學基礎知識講座16

腸桿菌科 銅綠 耐酶 排泄 其他噻肟

++++ + 耐 腎 肝內代謝哌酮 ++ +++ 不耐 肝膽 出血傾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝膽 半衰期長，(新生兒、早產兒不宜使用）

入CSF多他定 +++ ++++ 耐 腎 免疫缺陷 者感染

第三代頭孢16藥學基礎知識講座171、廣譜，四代，對銅綠有效2、對廣譜b-內酰胺酶穩(wěn)定，親和力↓，膜穿透↑3、對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌(I型酶)作用↑4、T1/2b2h，蛋白結合率<5%5、每日2~4g，分2次6、主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染

第四代頭孢

頭孢吡肟17藥學基礎知識講座18革蘭陽性球菌革蘭陰性桿菌厭氧菌第一代+3+1-第二代+2+2第三代+1+3第四代+2+4+1G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代18藥學基礎知識講座19第三、四代頭孢菌素抗菌活性頭孢菌素藥物銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌第三代頭孢曲松-+頭孢噻肟-+頭孢哌酮+-頭孢他啶+-第四代頭孢吡肟++頭孢匹羅++19藥學基礎知識講座203、其他β-內酰胺類頭霉素：二代頭孢+厭氧菌，對產ESBLs菌有效氧頭孢烯類：三代頭孢+厭氧菌單環(huán)β-內酰胺類：氨曲南，窄譜，對G-菌強大的活性β-內酰胺類+酶抑制劑氨芐西林-舒巴坦：優(yōu)立新、舒氨新阿莫西林-克拉維酸：安美汀替卡西林-克拉維酸：特美汀頭孢哌酮-舒巴坦：舒普深哌拉西林-他唑巴坦：特治星碳青霉烯類：強大的抗菌活性、嗜麥芽窄食菌天然耐藥20藥學基礎知識講座21抗葡萄球菌、腸球菌等活性：

帕尼培南亞胺培南美羅培南抗腸科桿菌活性

美羅培南帕尼培南亞胺培南

抗銅綠假單胞菌活性

美羅培南亞胺培南=帕尼培南

鮑曼不動桿菌

亞胺培南美羅培南帕尼培南21藥學基礎知識講座22b

－內酰胺酶抑制劑抑酶譜抑酶強度入CSF穩(wěn)定性誘導酶的產生他唑巴坦+++++++√+++++克拉維酸+++++×++++++舒巴坦+++++√+++++22藥學基礎知識講座234、氨基糖甙類水溶性好、在堿性環(huán)境中抗菌活性增強口服不吸收，血清半衰期2-3小時不良反應：耳/腎毒性、神經肌肉阻滯屬濃度依賴性抗生素，對革蘭氏陰性菌、結核和分枝桿菌有效對桿菌阿米卡星最佳，對球菌奈替米星最強23藥學基礎知識講座246、大環(huán)內酯類

不同品種之間具交叉耐藥性對需氧G+、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團菌組織濃度高于血濃度不透過血腦屏障毒性低、變態(tài)反應少14環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15環(huán)：阿奇霉素16環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素24藥學基礎知識講座25新氟喹諾酮類藥物品種：

左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星、

吉米沙星優(yōu)點突出：

抗菌譜覆蓋G-、G+、厭氧菌及不典型病原體吸收好、口服利用度高、肺組織濃度高、抗生素后效應一些品種可一天一次給藥國外列為社區(qū)肺炎一線藥物

25藥學基礎知識講座26莫西沙星特點肺組織濃度MPC非典型病原體厭氧菌DDDDruginteraction雙重作用機制26藥學基礎知識講座279、糖肽類抗生素對革蘭氏陽性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應于嚴重感染對難辯梭菌作用突出組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達有效濃度不良反應需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)

腎功能不全者應作血藥濃度監(jiān)測對敏感菌所致嚴重感染療效確切細菌耐藥性產生慢，國內臨床尚未見明顯耐藥菌萬古、去甲萬古、替考拉寧27藥學基礎知識講座2828惡唑烷酮5-次甲基乙酰胺3’-氟苯-4’-嗎啉10、惡唑烷酮類抗菌藥是繼磺胺和喹諾酮之后，第三個結構全新合成抗菌藥獨特的作用機理，良好的抗菌活性，廣泛覆蓋G＋菌被認為是解決G＋菌多藥耐藥的新方向和新希望28藥學基礎知識講座2929

利奈唑胺利奈唑胺抑制蛋白質合成，與50S亞基的23S亞基結合而阻止70S核糖體復合物的形成而妨礙蛋白質合成的起始階段。因為它早期的作用是其獨特的結合位置為蛋白質合成的核糖體裝配階段，與其他類別的藥物沒有交叉耐藥性。夫西地酸（褐霉素類）29藥學基礎知識講座主要內容010203臨床藥師工作內容抗菌藥物相關知識心血管藥物副作用及處置對策30藥學基礎知識講座治療不良反應藥品是一把雙刃劍31藥學基礎知識講座不良反應的現狀據WHO在發(fā)展中國家的調查發(fā)現，住院病人藥品不良反應（ADR）發(fā)生率，其中發(fā)生嚴重ADR。我國是藥品不良反應的重災區(qū)，住院病人ADR發(fā)生率,每年約有住院病人發(fā)生ADR，其中嚴重的ADR可達件，約有人死于ADR。10～20%5％10～30%25～50萬20萬32藥學基礎知識講座關注用藥安全

臨床藥師的思考……患者臨床癥狀的變化是否與藥物的不良反應相關？發(fā)生不良反應后如何處置？怎樣避免藥物不良反應的發(fā)生？針對可能不良反應臨床藥師能提供哪些藥學服務？33藥學基礎知識講座關注抗菌藥物與食物的相互作用服用氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星）時,要少吃菠菜、胡蘿卜、黃瓜、蘇打餅干等堿性食物,因這些食物能減少這類藥物的吸收。服磺胺類藥物時宜多飲水，少吃糖、果汁,它們可與磺胺類藥物在泌尿系統內形成結晶損害腎臟。老年患者用藥教育

34藥學基礎知識講座老年患者用藥教育

不要濫用補藥

濫用補藥或補藥使用不當，反而有害。如：使用鹿茸引起鼻、牙齦出血；服用人參發(fā)生胸悶、腹脹、厭食；服用含激素的補藥出現內分泌功能失調。因此，確實需要進補時，應在醫(yī)生指導下，缺什么補什么，不能亂補。35藥學基礎知識講座老年患者用藥教育

不要常服瀉藥

老年人由于消化器官的功能衰退，活動量減少，腸蠕動減慢，容易發(fā)生便秘，如果常用瀉藥排便，容易導致結腸痙攣，同時還會影響食物中維生素和鈣的吸收，易發(fā)生維生素缺乏癥和骨質疏松癥等。

老年人應多食些含纖維素的食物，如粗糧、蔬菜、水果等以增加腸蠕動，預防便秘。番瀉葉36藥學基礎知識講座心血管藥物副作用及處置對策

利尿劑β受體阻滯劑鈣離子拮抗劑ACEI/ARB硝酸酯類藥抗血小板/抗凝藥心血管系統藥物：37藥學基礎知識講座利尿劑的不良反應及處置對策補充電解質（口服緩釋鉀）與保鉀利尿劑或ACEI合用常見老年人、血容量不足、同時應用擴血管藥物或大劑量靜脈應用襻利尿劑時定期測定血尿酸水平必要時加用降尿酸藥物如別嘌醇1.電解質紊亂2.體位性低血壓3.血尿酸升高減少用藥劑量不能減量者，適當減輕體重、增加活動量必要時加用調脂藥物治療減少利尿劑或其他擴血管藥量適當擴容4.糖耐量減低5.脂質代謝紊亂6.氮質血癥利尿劑38藥學基礎知識講座β受體阻滯劑的不良反應及解決策略

——心動過緩、傳導阻滯權衡利弊β受體阻滯劑引起心動過緩是藥物發(fā)揮作用的表現形式，用藥后患者在白天清醒安靜時心室率維持在50～60次/分是臨床上理想治療目標解決策略如果不存在RR長間歇（指大于2秒的長間歇）且心室率在7萬次/24小時以上，可以考慮繼續(xù)原劑量維持用藥如果用藥后出現明顯的竇房阻滯、竇性停搏、Ⅱ度或Ⅱ度以上的房室傳導阻滯，考慮停用或減量40藥學基礎知識講座β受體阻滯劑的不良反應及解決策略

——掩蓋低血糖（心悸）癥狀臨床研究表明：糖尿病患者應用β受體阻滯劑治療冠心病和心力衰竭可顯著改善預后，且在糖尿病患者帶來的效益，遠遠大于這種不良反應所引起的后果41藥學基礎知識講座鈣離子拮抗劑的不良反應及處置對策與β受體阻滯劑合用減慢心律使用利尿藥消水腫使用緩瀉藥物必要時更換藥物發(fā)生率低出現后立即停藥心動過速頭痛、顏面潮紅、多尿脛前、踝部水腫腸道平滑肌收縮減慢便秘過敏皮疹擴血管作用影響鈣離子轉運其他42藥學基礎知識講座鈣離子拮抗劑與其他藥物合用時的不良反應與其它降血壓藥物合用時發(fā)生，常見老年患者囑患者用藥后變換體位時速度應慢，必要時降低藥物劑量常在與β受體阻滯劑合用、或存在基礎的竇房結、房室結功能障礙時發(fā)生出現應停藥或減量多見于非二氫吡啶類心力衰竭患者不推薦使用任何鈣拮抗劑1.體位性低血壓2.心動過緩或傳導阻滯3.抑制心肌收縮力，加重心衰43藥學基礎知識講座ACEI/ARB類的不良反應及處置對策咳嗽(ACEI)高鉀血癥首劑低血壓肝功異常、味覺和胃腸功能紊亂皮疹、血管神經性水腫減量、給予鎮(zhèn)咳藥更換ARB慎重補鉀、監(jiān)測血鉀、必要時充分利尿合用保鉀利尿劑或口服補鉀

小劑量起始、減少其他合并用藥（利尿劑）換藥或停藥立即停藥腎功減退、蛋白尿小劑量起始、監(jiān)測血肌酐44藥學基礎知識講座ACEI/ARB類不良反應的對策

——腎功減退、蛋白尿對策：用藥后血肌酐升高超過基礎狀態(tài)的50%，應考慮停藥在血肌酐水平大于265μmol/L，應避免使用ACEI對存在高血壓腎損害或糖尿病腎病的患者，無論其治療前的血肌酐水平，一旦能夠順利加用ACEI，可以顯著延緩腎功能的進一步惡化。ACEI使用早期可以出現一過性蛋白尿，一般不影響治療，隨著用藥時間的延長，蛋白尿的排泄可以減少或消失。ACEI對存在高血壓腎損害或糖尿病腎病的患者，可以顯著減少尿微量白蛋白的排泄量。

45藥學基礎知識講座用藥早期發(fā)生，堅持用藥癥狀可以減輕并逐漸消失。減少給藥劑量直至癥狀減輕或消失，再逐漸增加至推薦劑量小劑量起始，逐漸增量減少合并用藥（利尿劑、擴血管藥）合用β受體阻滯劑硝酸酯類藥的不良反應及處置對策體位低血壓頭痛潮紅心動過速46藥學基礎知識講座硝酸異山梨酯的快速耐藥問題硝酸酯類藥物主要用于抗心絞痛和抗心肌缺血。此類藥物長期應用出現的耐藥現象應引起關注，確切的發(fā)生機理尚不確定。目前認為與硝酸酯在體內釋放NO過程中使體內巰基過度消耗有關。間歇給藥法可防止耐藥,其間歇期取決于藥物的半衰期,保證每日有一定的無硝酸酯期:硝酸甘油需大于8～12小時；消心痛需大于12～14小時。偏心給藥法聯合用藥在長期使用硝酸酯時，由于細胞內巰基氧化，會導致硝酸酯類藥物效果的減弱，供給巰基可改變上述狀態(tài)硝酸酯聯合其他ACEI在7：00、12：00、17：00或8：00、15：00時給藥，可避免產生耐藥。解決方法47藥學基礎知識講座抗血小板藥/抗凝藥

的不良反應及處置對策

輕度：皮膚穿刺部位的淤斑、皮膚紫癜、牙齦出血、血尿中度：消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出現血色素的明顯下降重度：心包積血、顱內出血而危及生命48藥學基礎知識講座上消化道