腎性骨病的診斷與防治

關(guān)于腎性骨病的診斷與防治第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五腎性骨病的概念

第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五

腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評(píng)估和分類2006年KDIGO權(quán)威論述2003年KDIGO成立2005年9月于西班牙馬德里市召開了“腎性骨營養(yǎng)不良定義、評(píng)估和分類研討會(huì)”任務(wù)：

1、制定腎性骨病臨床實(shí)用的定義及分類

2、制定腎性骨營養(yǎng)不良統(tǒng)一的組織學(xué)評(píng)估方法和分類

3、對(duì)能幫助判斷礦物質(zhì)及骨代謝紊亂的血清標(biāo)志物及影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)價(jià)

MoeS,etal.KidneyInt,2006,69,1945-1953

第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評(píng)估和分類2006年KDIGO權(quán)威論述會(huì)議推薦：

1、“腎性骨營養(yǎng)不良”（renalosteodystrophy）是經(jīng)骨組織形態(tài)學(xué)檢查，在測(cè)定骨轉(zhuǎn)換、骨礦化及骨容量（TMV）指標(biāo)基礎(chǔ)上，對(duì)慢性腎臟病骨病變進(jìn)行的病理診斷第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五腎性骨營養(yǎng)不良的分類分類原則疾病名稱病理生理分類高轉(zhuǎn)換骨病低轉(zhuǎn)換骨病病理解剖分類纖維性骨炎無動(dòng)力骨病軟骨病病因?qū)W分類甲旁亢甲旁低等活性VD缺乏鋁中毒活性VD適于高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病及低轉(zhuǎn)換骨病中非鋁中毒軟骨病的防治第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病—纖維性骨炎成骨細(xì)胞活躍→大量骨樣組織形成，并礦化成骨組織破骨細(xì)胞活躍→骨吸收增加，形成大量囊腔纖維組織廣泛增生

——（囊性）纖維性骨炎第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評(píng)估和分類2006年KDIGO權(quán)威論述

腎性骨營養(yǎng)不良分類應(yīng)用TMV分類系統(tǒng)進(jìn)行操作第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評(píng)估和分類2006年KDIGO權(quán)威論述2.“慢性腎臟病-礦物質(zhì)及骨異常”（chronickidneydisease-mineralandbonedisorder,CKD-MBD)是根據(jù)臨床表現(xiàn)（骨痛、骨折）、實(shí)驗(yàn)室檢查【PTH、Ca（離子鈣或校正白蛋白后總鈣）、P、ALK（總ALK或骨特異ALK）、碳酸氫鹽】及影像學(xué)資料（血管及軟組織鈣化），對(duì)CKD骨病變進(jìn)行的臨床（綜合征）診斷（廣義）第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評(píng)估和分類2006年KDIGO權(quán)威論述CKD-MBD分類框架注：L實(shí)驗(yàn)室異常B骨病C血管或軟組織鈣化第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五腎性骨病的檢查第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五甲狀旁腺素—檢測(cè)時(shí)機(jī)GFR降在70~40ml/min水平，PTH升高（印）CKD第1、2期不需要檢測(cè)PTH，除非病人礦物質(zhì)密度減少（英）應(yīng)從CKD第3期起定期檢測(cè)PTH（美、英、?。┰谛Ｕ}磷及PTH異常時(shí)檢測(cè)應(yīng)較頻；在鈣磷及PTH接近靶目標(biāo)值時(shí)檢測(cè)頻度可減少（美）第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五CKD鈣磷代謝紊亂及甲旁亢——從CKD第3期即需監(jiān)測(cè)iPTH及血清鈣、磷變化K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinCKD，2002第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五甲狀旁腺素—檢測(cè)內(nèi)容檢測(cè)MBDwPTH（1-84）比iPTH（7-84）好（?。﹚PTH與iPTH檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的CKD繼發(fā)性甲旁亢發(fā)生率相似（英）wPTH目前還不能替代iPTH作為臨床檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)工具（美）第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五甲狀旁腺素—檢測(cè)意義PTH水平與腎性骨病狀態(tài)十分相關(guān)（美、英）PTH水平極高預(yù)示高轉(zhuǎn)換骨病（透析病人PTH>450pg/ml）（?。㏄TH水平中度升高預(yù)示正常轉(zhuǎn)換骨病（?。㏄TH低于目標(biāo)值預(yù)示低轉(zhuǎn)換骨?。ㄍ肝霾∪薖TH<65pg/ml）（印）第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五甲狀旁腺素—目標(biāo)值范圍應(yīng)用活性VD治療時(shí)，血清iPTH的目標(biāo)值如下：（美）第3期35~70pg/ml

第4期70~110pg/ml

第5期150~300pg/ml當(dāng)血清iPTH達(dá)到下列值時(shí)，即開始VD治療：透析病人iPTH>300pg/ml（?。┑?5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五血清鈣磷—檢測(cè)時(shí)機(jī)

GFR降在60ml/min水平，血磷才明顯升高（印）

GFR降在30ml/min水平，血鈣才呈現(xiàn)異常（?。?yīng)從CKD3期起定期檢測(cè)血鈣磷（美、英、?。┰谛Ｕ}磷及PTH異常時(shí)檢測(cè)應(yīng)較頻；在鈣磷及PTH接近靶目標(biāo)值時(shí)檢測(cè)頻度可減少（美）第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五CKD鈣磷代謝紊亂及甲旁亢——從CKD第3期即需監(jiān)測(cè)iPTH及血清鈣、磷變化K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinCKD，2002第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五血清鈣磷—檢測(cè)內(nèi)容

低蛋白血癥病人測(cè)獲的總鈣值應(yīng)被校正（美、英）有條件時(shí)應(yīng)檢測(cè)血清游離鈣（美、國際）校正鈣（mg/dl）

=總鈣（mg/dl）+0.08×[40-血清白蛋白（g/L）]（中）校正鈣（mg/dl）=總鈣（mg/dl）+0.0704×[32-血清白蛋白（g/L）]（美）第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五血清鈣磷—目標(biāo)值范圍治療時(shí)，血清磷水平應(yīng)保持在：CKD3、4期：2.7mg/dl（0.87mmol/L）~

（美）4.6mg/dl（1.48mmol/L）CKD5期及透析：3.5mg/dl（1.13mmol/L）~

（美、印）5.5mg/dl（1.78mmol/L）第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五血清鈣磷—目標(biāo)值范圍病人血清總鈣校正值應(yīng)保持在：

8.4mg/dl（2.10mmol/L）~9.5mg/dl（2.37mmol/L）超過10.2mg/dl（2.54mmol/L）應(yīng)與予治療（美）8.4mg/dl（2.10mmol/L）~10.2mg/dl（2.54mmol/L）超過10.2mg/dl（?。┑?0頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五血清鈣磷—目標(biāo)值范圍病人血鈣磷乘積應(yīng)維持于<55mg2/dl2（美）血鈣磷乘積過高將增加CKD病人死亡率乘積72者比乘積42~53者死亡率高34%（印）第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五血清25羥VD3—檢測(cè)時(shí)機(jī)當(dāng)iPTH超過CKD各期目標(biāo)時(shí)，即應(yīng)檢測(cè)血清25羥VD3；如果初次檢測(cè)值正常需要重復(fù)檢測(cè)（美）CKD第3期病人應(yīng)立即檢測(cè)iPTH，若iPTH>70pg/ml則應(yīng)檢測(cè)25羥VD3；若血清25羥VD3減少即應(yīng)開始替代治療，而后一般不需要重復(fù)血清25羥VD3檢測(cè)（英）第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五CKD鈣磷代謝紊亂及甲旁亢——從CKD第3期即需監(jiān)測(cè)iPTH及血清鈣、磷變化K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinCKD，2002第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五血清25羥VD3—目標(biāo)值血清25羥VD3不應(yīng)<30ng/ml（80nmol/L），低于此值即應(yīng)開始活性VD替代治療（美、英）第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五血清堿性磷酸酶包括檢測(cè)血清總堿性磷酸酶（特異性較差）及骨特異堿性磷酸酶（國際）血清堿性磷酸酶檢測(cè)配合iPTH檢測(cè)能幫助臨床推斷骨病性質(zhì)（?。┢渲?gt;正常水平2倍，不可能為低轉(zhuǎn)換骨病其值正常，不可能為高轉(zhuǎn)換骨病第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五骨密度檢查GFR<70mi/min時(shí)骨密度減低即能發(fā)生（英）CKD合并骨折或骨質(zhì)疏松病人，應(yīng)進(jìn)行雙能X線吸收光度法（DEXA）骨密度檢查（美）目前研究資料尚不足以推薦骨密度檢查去診斷腎性骨病（?。┑?6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五骨X線檢查骨X線檢查不適用于腎性骨病診斷（美）X線檢查能幫助診斷腎性骨病伴發(fā)的血管及軟組織鈣化（美）第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五骨活檢病理檢查髂嵴骨活檢指征:（美）微小骨折或非創(chuàng)傷（病理）骨折iPTH升至100~500pg/ml合并不能解釋的高鈣血癥、骨痛、血清堿性磷酸酶升高疑診鋁性骨病第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五腎性骨病的防治第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五CRF繼發(fā)性甲旁亢治療降低血磷調(diào)整血鈣應(yīng)用活性維生素D鈣敏感受體激動(dòng)劑甲狀旁腺酒精注射術(shù)甲狀旁腺切除術(shù)第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五CRF高血磷的危害高血磷可刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生，PTH基因表達(dá)，促PTH分泌增加高血磷抑制腎臟1-a羥化酶活性，拮抗1，25（OH）2D3對(duì)PTH的抑制作用高血磷可使鈣磷乘積增高，軟組織鈣化危險(xiǎn)增加第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五降低高血磷治療—飲食限磷限制飲食磷攝入量（美、印）當(dāng)血清磷或（和）iPTH值超過目標(biāo)值時(shí)，應(yīng)限制飲食磷攝入量至800~1000mg/d第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五降低高血磷治療—磷結(jié)合劑含鋁：當(dāng)血磷>7.0mg/dl（2.26mmol/L）時(shí)短期（4周內(nèi)）服用（美）含鈣：作為第一線磷結(jié)合劑（美、?。┩肝霾∪搜}>10.2mg/dl（2.54mmol/L）或（和）iPTH<150pg/ml應(yīng)該禁用（美）磷結(jié)合劑的元素鈣含量不應(yīng)>1500mg/d,總鈣入量不應(yīng)>2000mg/d（美、?。┖|：僅適于軟組織/血管鈣化的透析病人（美）Sevelamel：同上（美、英）第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五降低高血磷治療—透析清除血液透析每次能夠移除800mg磷腹膜透析每天能夠移除300mg磷（?。┑?4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五CRF繼發(fā)性甲旁亢治療降低血磷調(diào)整血鈣應(yīng)用活性維生素D鈣敏感受體激動(dòng)劑甲狀旁腺酒精注射術(shù)甲狀旁腺切除術(shù)第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五活性維生素D治療甲旁亢機(jī)制直接作用：抑制甲狀旁腺細(xì)胞增殖；減少PTH合成和分泌；增加甲狀旁腺鈣敏感性間接作用：促進(jìn)小腸鈣吸收，提高血鈣水平，反饋抑制PTH分泌第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五活性VD3的應(yīng)用—藥物種類常用活性VD3

鈣三醇（calcitriol）包括口服及靜脈制劑

1a-骨化醇（alfacalcidol）活性VD3類似物比鈣三醇對(duì)血鈣磷影響小帕立骨化醇（paricalcitol）度骨化醇（doxercalciferol）氟骨三醇（falecalcitol）

maxicalcitolfelcecalcitriol（美、?。?/p>

第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五活性VD3的應(yīng)用—適應(yīng)證當(dāng)iPTH水平超過CKD各期目標(biāo)值時(shí)或（和）血清25羥VD3水平低于30ng/ml時(shí)（美）必須在校正后血清總鈣<9.5mg/dl，血清磷<4.6mg/dl條件下才能應(yīng)用（美）、鈣磷乘積<55mg2/dl2（中）第38頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五活性VD3的應(yīng)用—用法CKD各期輕度甲旁亢：小劑量持續(xù)治療每天睡前1次，每次0.2ugCKD5期重度甲旁亢：大劑量間歇治療

iPTH300~500pg/ml，每次1.0~2.0ugiPTH500~1000pg/ml，每次2.0~4.0ugiPTH>1000pg/ml，每次4.0~6.0