2022年醫(yī)學專題-月份肺癌教學查房

肺癌(fèiái)的術(shù)后狀態(tài)第一頁，共六十九頁。＊男69歲＊患者系“肺癌術(shù)后兩月余，擬行第一次化療”入院。＊

入院時間：住院號：＊入院診斷：肺癌術(shù)后狀態(tài)*生命體征：T36.5℃P80次/分R17次/分Bp124/85mmHg＊既往史：患者年月日于我科行左肺上葉切除術(shù)，術(shù)后病理：差分化粘液(zhānyè)表皮樣癌

病例(bìnglì)介紹第二頁，共六十九頁。病例(bìnglì)介紹現(xiàn)病史CT提示：左側(cè)胸腔積液左上肺包裹性積氣

月日行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，無明顯液體引出，引出大量積氣，呈II度漏氣(lòuqì)月日于胸腔內(nèi)灌注紅霉素月日拔除胸管月日開始化療月日CT提示：左上肺空腔增大，再次行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引出大量氣體，II度漏氣第三頁，共六十九頁。護理(hùlǐ)體檢：?？茩z查：頸軟，氣管居中，淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸廓(xiōngkuò)對稱，呼吸正常，兩肺呼吸音稍粗糙，未聞及干濕啰音，左胸見陳舊性手術(shù)疤痕，愈合佳，腹平軟無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及第四頁，共六十九頁。輔助(fǔzhù)檢查日期輔助檢查結(jié)果月日血常規(guī)白細胞3.6510＾9/L血紅蛋白98g/L月日生化白蛋白34.9g/L第五頁，共六十九頁。輔助(fǔzhù)檢查日期輔助檢查結(jié)果月日CT左側(cè)胸腔積液月日CT兩側(cè)胸腔積液月日CT左側(cè)胸廓塌陷第六頁，共六十九頁。解剖生理1病因病理2臨床表現(xiàn)3診斷治療4疾病(jíbìng)講解第七頁，共六十九頁。解剖(jiěpōu)生理第八頁，共六十九頁。第九頁，共六十九頁。解剖(jiěpōu)生理第十頁，共六十九頁。第十一頁，共六十九頁。肺癌(fèiái)的定義及病因？第十二頁，共六十九頁。概述(ɡàishù)肺癌：是指來自于支氣管或細支氣管表皮細胞的惡性腫瘤，占了肺實質(zhì)惡性腫瘤的90-95%。肺癌目前是全世界癌癥死因的第一名。發(fā)病(fābìng)年齡多在40歲以上。以男性多見。第十三頁，共六十九頁?！彀l(fā)病(fābìng)原因§病因尚不明確，現(xiàn)認為(rènwéi)與下列因素有關(guān)：1、長期大量吸煙是肺癌的一個重要致病因素2、某些化學物質(zhì)、放射性物質(zhì)長期接觸石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷、放射性物質(zhì)，肺癌的發(fā)病率較高3、人體內(nèi)在因素如免疫狀態(tài)、代謝活動、遺傳因素、肺部慢性感染等，對肺癌的發(fā)生產(chǎn)生影響4、其他人口老齡化、農(nóng)村城市化、城鎮(zhèn)工業(yè)化、不良的生活方式都會對肺癌的發(fā)生產(chǎn)生影響第十四頁，共六十九頁。分類(fēnlèi)第十五頁，共六十九頁。病理(bìnglǐ)分型

鱗形細胞癌(又稱鱗癌)

未分化癌按細胞類型分非小細胞癌腺癌

肺泡細胞癌

小細胞癌

小細胞肺癌大多發(fā)生于較大的支氣管，發(fā)展極為迅速，而且和吸煙的關(guān)系(guānxì)比較密切。小細胞肺癌患者往往發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)蔓延轉(zhuǎn)移，預后很差。第十六頁，共六十九頁。臨床表現(xiàn)肺癌的臨床表現(xiàn)與肺癌的部位、大小、是否壓迫(yāpò)和侵犯鄰近器官及有無轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)。1.早期特別是周圍型肺癌多無癥狀。癌腫增大后，常出現(xiàn):（1）刺激性咳嗽，當癌腫繼續(xù)長大且繼發(fā)肺部感染時，可有膿性痰液，痰量也較前增多。

（2）血性痰，痰中可帶血點、血絲或斷續(xù)的少量咯血；大量咯血很少見。

（3）部分肺癌病人，由于癌腫造成支氣管不同程度的堵塞，可出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。第十七頁，共六十九頁。臨床表現(xiàn)2、中晚期除食欲減退、體重減輕、倦怠及乏力等全身癥狀外，可出現(xiàn)癌腫壓迫、侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移時的征象（1）壓迫或侵犯膈神經(jīng)：同側(cè)膈肌麻痹；（2）壓迫或侵犯喉返神經(jīng)：聲帶麻痹、聲音嘶?。?）壓迫上腔靜脈：面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高。

（4）侵犯胸膜：胸膜腔積液，常為血性(xuèxìng)；大量積液可引起氣促。

（5）癌腫侵犯胸膜及胸壁：可引起持續(xù)性劇烈胸痛。

（6）侵入縱膈：壓迫食管，引起吞咽困難等。第十八頁，共六十九頁。治療(zhìliáo)方案沒有手術(shù)禁忌的首選———手術(shù)放療：消滅局部肺癌病灶，主要用于術(shù)后病灶的處理或配合化療(huàliáo)化學治療：對病原微生物、寄生蟲、惡性腫瘤所致疾病的藥物治療（簡稱化療）?；熓抢没瘜W藥物殺死腫瘤細胞、抑制腫瘤細胞的生長繁殖和促進腫瘤細胞的分化的一種治療方式。第十九頁，共六十九頁?；?huàliáo)的作用1.根治性治療(zhìliáo)：作為治愈癌癥主要治療方法。

2

.術(shù)前輔助性治療：作為一種輔助治療以增強手術(shù)的療效，殺滅可能殘留的微小病灶，其目的是為了治愈。

3.術(shù)后/放療后化療:目的是消滅術(shù)后或放療后的殘留的腫瘤病灶或亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶。減少復發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高治愈率。

4.姑息性治療：作為減輕癌癥癥狀和改善生活質(zhì)量的手段。第二十頁，共六十九頁?；?huàliáo)的給藥方式口服靜脈(jìngmài)輸入（最常見）肌肉/皮下注射鞘內(nèi)注射腹腔灌注膀胱灌注靜脈注射可在數(shù)分鐘內(nèi)完成，也可放在大容積的液體內(nèi)滴注數(shù)小時。有時(yǒushí)數(shù)種藥物同時應(yīng)用。第二十一頁，共六十九頁?；?huàliáo)的副作用化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時也會損害(sǔnhài)人體的正常細胞局部反應(yīng)（如局部組織壞死，栓塞性靜脈炎等）全身性反應(yīng)（包括消化道，造血系統(tǒng)，心臟(xīnzàng)反應(yīng)，肺毒性反應(yīng)，腎功能障礙及其他反應(yīng)）。生殖功能障礙致癌作用致畸作用人體中增生活躍的正常造血細胞、消化道粘膜細胞和毛囊細胞更容易受到損傷化療藥近期毒性遠期毒性第二十二頁，共六十九頁?；?huàliáo)的副作用系統(tǒng)性毒副作用骨髓抑制白細胞/中性粒細胞減少、貧血、血小板減少消化道毒性惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、便秘心臟毒性心肌損害、心律失常、心功能異常肺毒性間質(zhì)性肺炎、肺纖維化肝腎毒性肝腎功能不同程度損害神經(jīng)毒性末梢和中樞神經(jīng)毒性粘膜損害口腔黏膜炎或潰瘍、食管炎過敏癥狀呼吸困難，血壓下降，蕁麻疹，心動過速第二十三頁，共六十九頁?；熕幬锏木植?júbù)反應(yīng)主要(zhǔyào)表現(xiàn)為血管外滲漏及化學性靜脈炎?；熕幫鉂B局部可應(yīng)用相關(guān)解毒劑緩解疼痛，避免潰瘍形成，促進損傷恢復。而化學性靜脈炎尚無有效方法，主要依靠預防。PICC預防(yùfáng)靜脈炎濕敷治療靜脈炎第二十四頁，共六十九頁。二、化療藥物外滲的臨床表現(xiàn)、處理(chǔlǐ)流程及預防化療藥外滲的護理措施第二十五頁，共六十九頁?；熕幬?yàowù)的外滲的危害發(fā)泡性藥物(vesicant)，如長春新堿，蒽環(huán)類，阿霉素刺激性藥(irritant)非刺激性藥物(yàowù)化療藥物外滲組織發(fā)皰甚至(shènzhì)壞死第二十六頁，共六十九頁?；?huàliáo)藥物的外滲的危害發(fā)泡性藥物(vesicant)刺激性藥(irritant)，如氮烯咪胺丙脒腙和VP-16非刺激性藥物(yàowù)化療藥物外滲局部輕度炎癥(yánzhèng)，靜脈路徑疼痛，靜脈炎第二十七頁，共六十九頁?；?huàliáo)藥物的外滲的危害發(fā)泡性藥物(vesicant)刺激性藥(irritant)非刺激性藥物(yàowù)如5-FU，順鉑，MTX，CTX化療藥物外滲外滲對組織(zǔzhī)無刺激反應(yīng)第二十八頁，共六十九頁。一局部(júbù)組織炎性反應(yīng)期

靜脈炎性反應(yīng)期組織(zǔzhī)壞死期

化療(huàliáo)藥物外滲的臨床表現(xiàn)化療藥物的外滲見于早期，局部腫脹，紅斑、持續(xù)刺痛滲漏后2～3天，靜脈條索狀腫脹、發(fā)紅，淋巴結(jié)腫大、疼痛，可出現(xiàn)發(fā)熱

淺層組織壞死，潰瘍形成累及皮下肌層，甚至深部組織結(jié)構(gòu)受累。

第二十九頁，共六十九頁。預防(yùfáng)靜脈輸入化療藥物前應(yīng)評估患者血管情況，并用生理鹽水建立靜脈通路?；熕幬飸?yīng)在深靜脈置管中輸入（PICC、鎖穿）。如為外周靜脈輸入化療藥應(yīng)使用封閉留置針，置管位置宜選用前臂，避開關(guān)節(jié)及手背。留置針當日拔出(báchū)。如為深靜脈輸入化療藥輸注前后應(yīng)沖管。外周靜脈輸入化療藥時加藥前后應(yīng)檢查回血，確定在血管內(nèi)時再加藥?；?huàliáo)外滲漏和化學性靜脈炎的預防第三十頁，共六十九頁。預防(yùfáng)如果患者訴輸注部位疼痛，即使沒有外滲的征象，也應(yīng)立即停止輸液。指導患者保護好血管：（1）接受靜脈輸液側(cè)肢體不宜過多活動，以免穿刺針頭異位(yìwèi)，造成藥物外滲，引起局部組織壞死。（2）拔針后局部按壓5～7min，如果早松開，會造成穿刺處皮膚青紫，影響以后的靜脈穿刺。（3）寒冷天氣靜脈穿刺前，將穿刺側(cè)肢體用溫水泡洗，使血管擴張，便于穿刺，減少多次穿刺對靜脈血管的損害。第三十一頁，共六十九頁?！旎爻椋航右蛔⑸淦鬟M行多方向穿刺作強力抽吸，盡量吸出局部(júbù)外滲的殘液?！旒皶r通知主管醫(yī)生及病房護士長，指導進一步處理。原位保留(bǎoliú)針頭應(yīng)用(yìngyòng)解毒劑冰敷或熱敷觀察并記錄§記錄外滲液量、輸注部位、藥物濃度、患者癥狀及累及范圍§毒性反應(yīng)嚴重時，請外科會診是否有外科指征§加強交接，觀察局部變化§

原靜脈通路注入或在外滲局部皮下注射相應(yīng)的拮抗藥物§局部封閉：對外滲部位劇烈疼痛者采用2%利多卡因+地塞米松5mg封閉治療§冷敷可有效地緩解強刺激性藥物對血管的損傷，適用于蒽環(huán)類藥物§熱敷適合于植物堿類藥物的外滲，如長春新堿/依托泊苷等§患肢抬高24到48小時，促進血液回流，避免受壓化療藥外滲的處理第三十二頁，共六十九頁?；熕帉?yīng)(duìyìng)解毒劑第三十三頁，共六十九頁?；?huàliáo)藥物引起的過敏反應(yīng)常見(chánɡjiàn)引起過敏反應(yīng)的化療藥順鉑氨甲喋呤阿糖胞苷VP-16博來霉素L-門冬酰胺酶紫杉醇局部反應(yīng)：蕁麻疹，藥疹，皮炎(píyán)全身反應(yīng)：表現(xiàn)為發(fā)熱，呼吸困難，血管性水腫，血壓下降等，可危及生命預防：

§紫杉醇、紫素給藥前給予皮質(zhì)類固醇和抗組織膠藥可預防或減輕過敏反應(yīng)發(fā)生。L-門冬酰胺酶需做皮試。處理：腫瘤給藥途中應(yīng)密切觀察病情變化,嚴密觀察生命體征變化?！燧p度癥狀：如瘙癢、潮紅等皮膚反應(yīng),一般不需中斷用藥,可對癥使用H1，H2受體拮抗劑§嚴重過敏反應(yīng)：應(yīng)及時停藥就地搶救，并根據(jù)病情變化適當應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、升壓藥或支氣管擴張藥。第三十四頁，共六十九頁。消化道反應(yīng)(fǎnyìng)1

惡心(ěxīn)、嘔吐、食欲下降在化療中最常見副作用，發(fā)生頻率和程度因不同藥物和不同人而有所差異。高度致吐劑：順鉑、氮烯咪胺、環(huán)磷酰胺（≧1000mg/m2）中度致吐藥：卡鉑、異環(huán)磷酰胺、阿霉素、紫杉醇、阿糖胞苷低度致吐藥：足葉乙甙、甲氨喋呤、5－氟脲嘧啶、長春花堿、長春新堿、絲裂霉素?；熕幋碳?cìjī)嘔吐中樞延髓或大腦5-HT3受體腸細胞受損，5-HT釋放興奮胃腸道啟動嘔吐惡心、嘔吐機制營養(yǎng)不良，惡液質(zhì)第三十五頁，共六十九頁。消化道反應(yīng)(fǎnyìng)預防和護理

§在飲食方面(fāngmiàn)應(yīng)避免食用辛辣，油膩及有強烈氣味的食物，如臭豆腐、熏烤制品等§注意少食多餐，進食后切忌立即臥床，適當限制餐前餐后1小時的飲水量，以免食物反流而引起惡心感§焦慮、抑郁、情緒不良均可使血液中5-羥色胺增高，從而加重惡心嘔吐保持樂觀情緒及適當加用小劑量抗焦慮藥物（如舒樂安定）和小劑量胃腸動力藥物（如胃復安、嗎丁啉）等，對改善化療后惡心嘔吐癥狀亦有幫助?！炷壳白顬橛行Э刂茞盒膰I吐癥狀的方法是使用止吐藥物：吩噻嗪類（如非那根，苯海拉明等）、多巴胺受體拮抗劑（如胃復安等）5-HT3受體拮抗劑（托烷司瓊，帕洛諾司瓊）第三十六頁，共六十九頁。消化道反應(yīng)(fǎnyìng)2腹瀉--腹瀉每日超過5次或出現(xiàn)血性腹瀉需停止化療并及時對癥治療用藥前評估腹瀉次數(shù)，嚴重程度，有無脫水、發(fā)熱(fārè)，伴隨用藥、食物非藥物處理：暫停用容易引起腹瀉的食物和藥物奶制品，辛辣食物，飲酒，含咖啡因食物，高纖維、高脂肪食物通便藥促胃腸動力藥如西沙比利補液治療護理措施飲食調(diào)整：進食高蛋白、高熱量、少渣飲食，避免對胃腸有刺激性的食物。嚴重腹瀉先進食流食，腹瀉停止后逐漸恢復普食，便秘與有神經(jīng)毒性化療藥相關(guān)，長春新堿類、VP-16、DDP多食蔬菜，水，高膳食纖維開塞露射肛第三十七頁，共六十九頁?？谇谎卓谇谎鬃o理措施

§用含有利多卡因、Dxm的生理鹽水于餐前漱口，在口內(nèi)保留每次1-2分鐘，可減輕咀嚼(jǔjué)和吞咽的疼痛，降低感染發(fā)生的機會，促進粘膜上皮的恢復。

§若疑有霉菌感染用5%碳酸氫鈉或制霉素漱口液漱口，疑厭氧菌感染用3%雙氧水漱口

§進食對粘膜刺激性低，胃腸道易于消化吸收，富含維生素并高含蛋白質(zhì)的食物，促進粘膜組織增生，加速潰瘍的愈合。

§口腔潰瘍出血嚴重者，可用凝血酶外敷

§及時應(yīng)用抗生素，局灶感染惡化常為全身感染的基礎(chǔ)?？谇粷?kuìyáng)是消化道潰瘍(kuìyáng)的表現(xiàn)形式，標志其他部位的消化道也發(fā)生了潰瘍(kuìyáng)，常用化療藥中，以MTX及放線菌素D發(fā)生的潰瘍多且重，5-FU，VP-16次之，第三十八頁，共六十九頁。脫發(fā)(tuōfà)化療后會出現(xiàn)一過性脫發(fā)，以頭部最常見，是化療的常見副作用，僅次于惡心嘔吐，最早見于化療后1-2周，化療停止1-2月后再生。最容易(róngyì)引起脫發(fā)的是抗生素類化療藥，如放線菌素D，阿霉素，表阿霉素，博來霉素，平陽霉素。預防措施§使用性質(zhì)溫和的洗發(fā)劑§避免熱電吹風，染發(fā)劑，卷發(fā)器及過度梳頭脫發(fā)的護理§心理護理：告知患者大多數(shù)化療藥都有可能容易脫發(fā)，停止化療后1個月就可以再生，使病人消除顧慮?！烀摪l(fā)后每日晨晚護理將脫發(fā)掃干凈，減少脫發(fā)對患者的刺激§幫助患者選擇合適的假發(fā)，糾正形象紊亂。目前(mùqián)沒有很好的處理脫發(fā)的方法更重要的是心理護理。第三十九頁，共六十九頁。肝腎(ɡānshèn)毒性肝損傷與用藥劑量成正比，急性肝損傷通常發(fā)生于化療結(jié)束后1-2周，一般不嚴重，表現(xiàn)為肝酶升高，膽紅素升高，偶伴有黃疸。治療

§保肝藥，降酶藥，極化液§復查肝功能，正常后可繼續(xù)化療腎毒性DDP對腎臟影響(yǐngxiǎng)最大，腎小管的損傷是不可逆的，CTX：出血性膀胱炎是最嚴重的副作用護理措施§觀察患者鞏膜有無黃染和排尿情況，準確記錄出入量?！旃膭罨颊叨囡嬎?，加速藥物排出，飲食清淡，避免大量肉類加重尿酸的形成?！熳襻t(yī)囑堿化利尿，化療前后檢測腎功能，第四十頁，共六十九頁。肺毒性(dúxìnɡ)多種化療藥物都有肺毒性，其中以博萊霉素為著，其次有亞硝脲類、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、瘤可寧、卡氮芥等?？赡芘c其反應(yīng)性氧代謝物的產(chǎn)生及其引起的肺炎性反應(yīng)有關(guān)。最初表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，以后(yǐhòu)可發(fā)展成肺纖維化。處理§病人原有慢性支氣管炎、肺功能減退或老年患者，博來霉素絕對不可應(yīng)用，可用其他藥物進行治療§一旦出現(xiàn)肺毒性，應(yīng)立即停用博萊霉素，但癥狀仍會繼續(xù)加重，可給予糖皮質(zhì)激素，并給予霧化吸人，吸氧對癥處理§當病人出現(xiàn)呼吸功能減退時，可以做呼吸體操，目的是進行肺功能的鍛煉?！炱綍r還注意防治呼吸道感染，應(yīng)預防感冒，做耐寒鍛煉，以提高病人的免疫力。

第四十一頁，共六十九頁。心臟(xīnzàng)毒性蒽環(huán)類（阿霉素ADM，表阿霉素EPI）對心肌的影響與劑量相關(guān)，表現(xiàn)(biǎoxiàn)為心肌收縮力受影響，左室射血分數(shù)下降。嚴重時為充血性心力衰竭?！依鬃羯?、參芪扶正可減輕蒽環(huán)類心臟毒性紫杉醇類（泰素，紫素，特素）對心臟的傳導系統(tǒng)有影響，表現(xiàn)為傳導阻滯，心律失常。大量CTX可引起心肌炎，與蒽環(huán)類聯(lián)合使用毒性加重。治療措施§用蒽環(huán)類及紫杉醇者要檢查心電圖、超聲心動圖、心肌酶譜§化療期間要心電監(jiān)測?！煲坏┏霈F(xiàn)心臟毒性的臨床表現(xiàn)，應(yīng)停止使用蒽環(huán)類藥物并對癥治療，應(yīng)用心臟保護劑，患者心臟癥狀一般都能得到緩解。第四十二頁，共六十九頁。神經(jīng)(shénjīng)毒性

周圍神經(jīng)：草酸鉑，長春堿類，紫杉醇，足葉乙甙，替尼泊甙。中樞神經(jīng)：異環(huán)磷酰胺，5-FU可出現(xiàn)小腦共濟失調(diào)順鉑可引起聽神經(jīng)損傷，是停藥指征?；颊呷缬兄髟V，及時請耳鼻喉科會診。周圍神經(jīng)毒性為可逆性，嚴重者需及時停藥，化療間歇補充大量B族維生素有利于減輕末梢神經(jīng)炎。護理措施

§.及時詢問患者有無麻刺感，灼燒感及手腳發(fā)麻無力等癥狀。

§.對有手指麻木的患者，指導使用高溫，尖銳器具及其他危險物品時要注意安全。對平衡感受影響的患者尤其(yóuqí)要預防跌倒墜床，浴室加防滑墊。第四十三頁，共六十九頁。骨髓(ɡǔsuǐ)抑制大多數(shù)化療藥物均可引起骨髓抑制(yìzhì)，表現(xiàn)為白細胞和血小板下降，甚者紅細胞、血色素下降等,同時可表現(xiàn)為疲乏無力，抵抗力下降，易感染，出血等。bonemarrow

中性(zhōngxìng)粒細胞減少癥是化療常見死因第四十四頁，共六十九頁。預防(yùfáng)感染一般護理措施

§空氣清潔：因病人全血細胞減少，抵抗力低下，易并發(fā)感染，應(yīng)保持病室清潔，陽光充足，室內(nèi)空氣新鮮，每日紫外線消毒一次，平時患者要戴口罩，減少探視以降低交叉感染機會。室內(nèi)嚴格消毒，即地板每日用0.25%含氯消毒液擦洗消毒。粒細胞缺乏患者要保護性隔離?！炱つw清潔：病人常因發(fā)熱、出汗，皮脂腺豐富處（毛發(fā)密集部位）易發(fā)生癤腫，故應(yīng)保持皮膚清潔，勤洗澡，及時更換(gēnhuàn)內(nèi)衣，勤理發(fā)、剃胡須，以免毛囊皮脂腺管發(fā)生阻塞致感染。長期臥床病人，按時翻身，以預防褥瘡的發(fā)生。§保持口腔清潔：減少口腔內(nèi)細菌積存和感染的機會，每天晨起、飯后、睡前用鹽水或潔口液漱口?！旄亻T及外生殖器的清潔：每次便后用溫水沖洗干凈，大便后用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴15～20min，女性應(yīng)注意經(jīng)期衛(wèi)生。第四十五頁，共六十九頁。預防(yùfáng)出血§血小板低的病人行動要小心，防止碰撞擠壓，肌注或靜脈穿刺后應(yīng)用消毒棉球壓迫止血5min以上。當全身皮膚瘙癢時不要搔抓，不用牙簽剃牙，有黑便或嘔血時及時報告醫(yī)生。女病人月經(jīng)量過多時即通知醫(yī)生給予處理.平時防止用力揉擦眼球，當視物模糊，視力有障礙時應(yīng)安靜休息減少活動?！煅“鍦p少時勿用手扣鼻痂，可使鼻黏膜干裂，破裂造成鼻出血。鼻出血后不易止血，并且易引起感染。為防止鼻腔黏膜干裂，使用薄荷油滴鼻劑，每天2次，少量出血可用腎上腺素或3%麻黃素棉球塞鼻，局部冷敷、出血重時，用凡士林紗條填塞壓迫止血。§保持大便通暢，注意防治呼吸道疾患，因為便秘、劇烈咳嗽可誘發(fā)和加重出血?！毂匾獣r遵醫(yī)囑(yīzhǔ)使用止血藥物和輸注血小板第四十六頁，共六十九頁。護理(hùlǐ)計劃P1:知識缺乏相關(guān)(xiāngguān)因素：1、患者年齡、文化背景生活環(huán)境有關(guān)2、社會支持3、疾病對生活的影響I1:1、加強對患者及其家屬疾病相關(guān)知識的宣教

2、同病種成功病例現(xiàn)身說法

3、不定期評估患者對疾病知識掌握情況O1：患者能夠了解該疾病相關(guān)知識，病人及家屬能積極配合治療和護理。第四十七頁，共六十九頁。護理(hùlǐ)計劃P2：疼痛患者笑臉圖疼痛評分（8分）I2:1.給予舒適體位

2.放松療法，深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力

3.提供(tígōng)舒適的環(huán)境

4.必要時遵醫(yī)囑予以止疼藥物應(yīng)用

O2：患者可下床活動，主訴疼痛減輕，疼痛評分（2分）第四十八頁，共六十九頁。護理(hùlǐ)計劃P3:導管脫落的危險相素：1、與放置管道不適，疼痛有關(guān)I31、妥善固定導管，充分考慮導管長度(chángdù)適宜妥善放置

2、床頭懸掛防脫管警示牌，向病人及家屬加強宣教

3、防止病人對各類導管拉扯，必要時保護病人雙手

4、發(fā)生導管脫落，按導管滑脫防范預案處理

5、加強巡視O3：各管道均已拔除，無非計劃拔管。第四十九頁，共六十九頁。護理(hùlǐ)計劃

P4有引流不暢的危險I4⒈妥善固定各引流管，防止扭曲受壓⒉定時擠壓各引流管，保持有效引流⒊密切觀察胸腔閉式引流裝置的引流

情況：引流液、水柱波動。O4：拔除胸管，置管期間均引流通暢(tōngchàng)下張?zhí)釂?，胸腔閉式引流護理要點第五十頁，共六十九頁。胸腔閉式引流(yǐnliú)護理要點？第五十一頁，共六十九頁。胸腔閉式引流(yǐnliú)的護理1、嚴格遵守無菌技術(shù)操作，防止感染2、胸腔引流裝置的固定3、維持引流通暢4、引流液的觀察及記錄5、體位與活動(huódòng)6、引流管的拔出及注意事項第五十二頁，共六十九頁。引流(yǐnliú)管的護理一、嚴格遵守無菌操作1、保持切口敷料的干燥、清潔，如有污染應(yīng)通知醫(yī)生立即更換(gēnhuàn)2、每日定時更換引流瓶一次，嚴格遵守無菌操作3、引流瓶應(yīng)放置在切口平面以下60-100cm，并保持引流瓶的直立，不可高于切口防止逆行感染第五十三頁，共六十九頁。引流(yǐnliú)管的護理二、胸腔引流裝置的固定

1、保持(bǎochí)引流裝置的完整密閉性，將其妥善固定，防止意外踢倒2、搬運病人前，先用止血鉗夾住引流管，將引流瓶放在病床上以利于搬運，在松開止血鉗前需先把引流瓶放到低于胸腔的位置第五十四頁，共六十九頁。引流(yǐnliú)管的護理三、維持引流通暢

1、引流管的長度要適宜，將引流瓶直立于地面，病人取半臥位時，胸管仍有活動余地為宜，過長或過短都不宜于液氣體的排除

2、定時檢查引流管，避免(bìmiǎn)其折疊、受壓、漏氣、阻塞，定時擠壓胸管，防止血凝塊堵塞管口3、密切觀察引流管內(nèi)水柱波動的幅度，正常水柱上下波動4-6cm3、鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽及適量活動。第五十五頁，共六十九頁。引流(yǐnliú)管的護理四、引流液的觀察1、嚴密觀察引流液的顏色(yánsè)、量、性狀及單位時間內(nèi)的引流量，如引流出的血液很快凝固，且每小時多于200ml，連續(xù)3個小時以上，提示有活動性的出血，應(yīng)做好緊急開胸的準備2、胸腔引流液若為胃內(nèi)容物或膽汁樣液體，提示有食管-胃吻合口瘺或膽瘺的發(fā)生3、正?；謴鸵恢芎螅此▌印?cmH20），引流管無氣體排出，如仍有氣體排出，則為支氣管胸膜瘺，應(yīng)做好再手術(shù)準備第五十六頁，共六十九頁。引流(yǐnliú)管的護理五、體位與活動(huódòng)1、術(shù)后常采用的是半臥位，以利于液、氣體的排出2、鼓勵病人經(jīng)常深呼吸與有效的咳嗽、咳痰，以促進肺擴張，促使胸膜腔內(nèi)的氣體和液體的排出3、當病情穩(wěn)定，病人可在床上或下床適量活動?；顒訒r應(yīng)告知病人，發(fā)生引流瓶的破損時，應(yīng)立即將胸側(cè)引流管折曲，如果引流管脫落，應(yīng)迅速用無菌紗布敷料堵塞，包扎胸壁引流處切口第五十七頁，共六十九頁。引流(yǐnliú)管的護理

六、引流管的拔出及注意事項1、病人術(shù)后48-72小時后，引流液少于50ml,膿液少于10ml，無氣體溢出，病人無呼吸困難，聽診呼吸音恢復，X線檢查肺膨脹良好，可拔出胸管2、對于(duìyú)引流管放置較長、放置粗引流管者，拔前應(yīng)留置縫合線，去管后結(jié)扎封閉引流管口3、拔管后應(yīng)觀察病人有無胸悶、呼吸困難，引流管口處有無滲液、漏氣，管口周圍有無皮下氣腫等。第五十八頁，共六十九頁。護理(hùlǐ)計劃

P5:有感染的危險I51、接觸患者前后洗手，嚴格無菌操作

2、加強靜脈通道及各種引流管的護理

3、嚴格觀察與感染相關(guān)(xiāngguān)的早期癥狀

4、限制探視人數(shù)第五十九頁，共六十九頁。護理(hùlǐ)計劃P6：化療的不良反應(yīng)I61.熟練掌握靜脈穿刺你技術(shù)

2.輸入化療藥物前先確定針頭在血管內(nèi)后再輸入化療藥3.輸液期間加強巡視，謹防藥液外滲

4.藥液不慎漏出應(yīng)立即停止(tíngzhǐ)注射或輸液，保留針頭接注射器回抽后，注入解毒劑再拔針報告醫(yī)生并記錄5.每周監(jiān)測血常規(guī)1—2次

6.指導病人多飲水，2000-3000mL/d06無不良反應(yīng)發(fā)生第六十頁，共六十九頁。護理(hùlǐ)計劃P7：營養(yǎng)失調(diào)相關(guān)因素1、慢性消耗性疾病I7：1、觀察生化，電解質(zhì)檢查值2、遵醫(yī)囑營養(yǎng)藥物應(yīng)用(yìngyòng)

3、予飲食指導

O7：第六十一頁，共六十九頁。護理(hùlǐ)計劃P8:導管脫落(tuōluò)的危險相素：1、與放置管道不適，疼痛有關(guān)I81、妥善固定導管，充分考慮導管長度適宜妥善放置

2、床頭懸掛防脫管警示牌，向病人及家屬加強宣教