2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-月份肺癌教學(xué)查房

肺癌(fèiái)的術(shù)后狀態(tài)第一頁(yè)，共六十九頁(yè)。＊男69歲＊患者系“肺癌術(shù)后兩月余，擬行第一次化療”入院。＊

入院時(shí)間：住院號(hào)：＊入院診斷：肺癌術(shù)后狀態(tài)*生命體征：T36.5℃P80次/分R17次/分Bp124/85mmHg＊既往史：患者年月日于我科行左肺上葉切除術(shù)，術(shù)后病理：差分化粘液(zhānyè)表皮樣癌

病例(bìnglì)介紹第二頁(yè)，共六十九頁(yè)。病例(bìnglì)介紹現(xiàn)病史CT提示：左側(cè)胸腔積液左上肺包裹性積氣

月日行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，無(wú)明顯液體引出，引出大量積氣，呈II度漏氣(lòuqì)月日于胸腔內(nèi)灌注紅霉素月日拔除胸管月日開(kāi)始化療月日CT提示：左上肺空腔增大，再次行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引出大量氣體，II度漏氣第三頁(yè)，共六十九頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)體檢：專(zhuān)科檢查：頸軟，氣管居中，淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸廓(xiōngkuò)對(duì)稱(chēng)，呼吸正常，兩肺呼吸音稍粗糙，未聞及干濕啰音，左胸見(jiàn)陳舊性手術(shù)疤痕，愈合佳，腹平軟無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及第四頁(yè)，共六十九頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查日期輔助檢查結(jié)果月日血常規(guī)白細(xì)胞3.6510＾9/L血紅蛋白98g/L月日生化白蛋白34.9g/L第五頁(yè)，共六十九頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查日期輔助檢查結(jié)果月日CT左側(cè)胸腔積液月日CT兩側(cè)胸腔積液月日CT左側(cè)胸廓塌陷第六頁(yè)，共六十九頁(yè)。解剖生理1病因病理2臨床表現(xiàn)3診斷治療4疾病(jíbìng)講解第七頁(yè)，共六十九頁(yè)。解剖(jiěpōu)生理第八頁(yè)，共六十九頁(yè)。第九頁(yè)，共六十九頁(yè)。解剖(jiěpōu)生理第十頁(yè)，共六十九頁(yè)。第十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。肺癌(fèiái)的定義及病因？第十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。概述(ɡàishù)肺癌：是指來(lái)自于支氣管或細(xì)支氣管表皮細(xì)胞的惡性腫瘤，占了肺實(shí)質(zhì)惡性腫瘤的90-95%。肺癌目前是全世界癌癥死因的第一名。發(fā)病(fābìng)年齡多在40歲以上。以男性多見(jiàn)。第十三頁(yè)，共六十九頁(yè)?！彀l(fā)病(fābìng)原因§病因尚不明確，現(xiàn)認(rèn)為(rènwéi)與下列因素有關(guān)：1、長(zhǎng)期大量吸煙是肺癌的一個(gè)重要致病因素2、某些化學(xué)物質(zhì)、放射性物質(zhì)長(zhǎng)期接觸石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷、放射性物質(zhì)，肺癌的發(fā)病率較高3、人體內(nèi)在因素如免疫狀態(tài)、代謝活動(dòng)、遺傳因素、肺部慢性感染等，對(duì)肺癌的發(fā)生產(chǎn)生影響4、其他人口老齡化、農(nóng)村城市化、城鎮(zhèn)工業(yè)化、不良的生活方式都會(huì)對(duì)肺癌的發(fā)生產(chǎn)生影響第十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。分類(lèi)(fēnlèi)第十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。病理(bìnglǐ)分型

鱗形細(xì)胞癌(又稱(chēng)鱗癌)

未分化癌按細(xì)胞類(lèi)型分非小細(xì)胞癌腺癌

肺泡細(xì)胞癌

小細(xì)胞癌

小細(xì)胞肺癌大多發(fā)生于較大的支氣管，發(fā)展極為迅速，而且和吸煙的關(guān)系(guānxì)比較密切。小細(xì)胞肺癌患者往往發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)蔓延轉(zhuǎn)移，預(yù)后很差。第十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)肺癌的臨床表現(xiàn)與肺癌的部位、大小、是否壓迫(yāpò)和侵犯鄰近器官及有無(wú)轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)。1.早期特別是周?chē)头伟┒酂o(wú)癥狀。癌腫增大后，常出現(xiàn):（1）刺激性咳嗽，當(dāng)癌腫繼續(xù)長(zhǎng)大且繼發(fā)肺部感染時(shí)，可有膿性痰液，痰量也較前增多。

（2）血性痰，痰中可帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)的少量咯血；大量咯血很少見(jiàn)。

（3）部分肺癌病人，由于癌腫造成支氣管不同程度的堵塞，可出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。第十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)2、中晚期除食欲減退、體重減輕、倦怠及乏力等全身癥狀外，可出現(xiàn)癌腫壓迫、侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)的征象（1）壓迫或侵犯膈神經(jīng)：同側(cè)膈肌麻痹；（2）壓迫或侵犯喉返神經(jīng)：聲帶麻痹、聲音嘶?。?）壓迫上腔靜脈：面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高。

（4）侵犯胸膜：胸膜腔積液，常為血性(xuèxìng)；大量積液可引起氣促。

（5）癌腫侵犯胸膜及胸壁：可引起持續(xù)性劇烈胸痛。

（6）侵入縱膈：壓迫食管，引起吞咽困難等。第十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。治療(zhìliáo)方案沒(méi)有手術(shù)禁忌的首選———手術(shù)放療：消滅局部肺癌病灶，主要用于術(shù)后病灶的處理或配合化療(huàliáo)化學(xué)治療：對(duì)病原微生物、寄生蟲(chóng)、惡性腫瘤所致疾病的藥物治療（簡(jiǎn)稱(chēng)化療）。化療是利用化學(xué)藥物殺死腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)繁殖和促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分化的一種治療方式。第十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。化療(huàliáo)的作用1.根治性治療(zhìliáo)：作為治愈癌癥主要治療方法。

2

.術(shù)前輔助性治療：作為一種輔助治療以增強(qiáng)手術(shù)的療效，殺滅可能殘留的微小病灶，其目的是為了治愈。

3.術(shù)后/放療后化療:目的是消滅術(shù)后或放療后的殘留的腫瘤病灶或亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶。減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高治愈率。

4.姑息性治療：作為減輕癌癥癥狀和改善生活質(zhì)量的手段。第二十頁(yè)，共六十九頁(yè)?；?huàliáo)的給藥方式口服靜脈(jìngmài)輸入（最常見(jiàn)）肌肉/皮下注射鞘內(nèi)注射腹腔灌注膀胱灌注靜脈注射可在數(shù)分鐘內(nèi)完成，也可放在大容積的液體內(nèi)滴注數(shù)小時(shí)。有時(shí)(yǒushí)數(shù)種藥物同時(shí)應(yīng)用。第二十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。化療(huàliáo)的副作用化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)損害(sǔnhài)人體的正常細(xì)胞局部反應(yīng)（如局部組織壞死，栓塞性靜脈炎等）全身性反應(yīng)（包括消化道，造血系統(tǒng)，心臟(xīnzàng)反應(yīng)，肺毒性反應(yīng)，腎功能障礙及其他反應(yīng)）。生殖功能障礙致癌作用致畸作用人體中增生活躍的正常造血細(xì)胞、消化道粘膜細(xì)胞和毛囊細(xì)胞更容易受到損傷化療藥近期毒性遠(yuǎn)期毒性第二十二頁(yè)，共六十九頁(yè)?；?huàliáo)的副作用系統(tǒng)性毒副作用骨髓抑制白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞減少、貧血、血小板減少消化道毒性惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、便秘心臟毒性心肌損害、心律失常、心功能異常肺毒性間質(zhì)性肺炎、肺纖維化肝腎毒性肝腎功能不同程度損害神經(jīng)毒性末梢和中樞神經(jīng)毒性粘膜損害口腔黏膜炎或潰瘍、食管炎過(guò)敏癥狀呼吸困難，血壓下降，蕁麻疹，心動(dòng)過(guò)速第二十三頁(yè)，共六十九頁(yè)?；熕幬锏木植?júbù)反應(yīng)主要(zhǔyào)表現(xiàn)為血管外滲漏及化學(xué)性靜脈炎。化療藥外滲局部可應(yīng)用相關(guān)解毒劑緩解疼痛，避免潰瘍形成，促進(jìn)損傷恢復(fù)。而化學(xué)性靜脈炎尚無(wú)有效方法，主要依靠預(yù)防。PICC預(yù)防(yùfáng)靜脈炎濕敷治療靜脈炎第二十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。二、化療藥物外滲的臨床表現(xiàn)、處理(chǔlǐ)流程及預(yù)防化療藥外滲的護(hù)理措施第二十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。化療藥物(yàowù)的外滲的危害發(fā)泡性藥物(vesicant)，如長(zhǎng)春新堿，蒽環(huán)類(lèi)，阿霉素刺激性藥(irritant)非刺激性藥物(yàowù)化療藥物外滲組織發(fā)皰甚至(shènzhì)壞死第二十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。化療(huàliáo)藥物的外滲的危害發(fā)泡性藥物(vesicant)刺激性藥(irritant)，如氮烯咪胺丙脒腙和VP-16非刺激性藥物(yàowù)化療藥物外滲局部輕度炎癥(yánzhèng)，靜脈路徑疼痛，靜脈炎第二十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。化療(huàliáo)藥物的外滲的危害發(fā)泡性藥物(vesicant)刺激性藥(irritant)非刺激性藥物(yàowù)如5-FU，順鉑，MTX，CTX化療藥物外滲外滲對(duì)組織(zǔzhī)無(wú)刺激反應(yīng)第二十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。一局部(júbù)組織炎性反應(yīng)期

靜脈炎性反應(yīng)期組織(zǔzhī)壞死期

化療(huàliáo)藥物外滲的臨床表現(xiàn)化療藥物的外滲見(jiàn)于早期，局部腫脹，紅斑、持續(xù)刺痛滲漏后2～3天，靜脈條索狀腫脹、發(fā)紅，淋巴結(jié)腫大、疼痛，可出現(xiàn)發(fā)熱

淺層組織壞死，潰瘍形成累及皮下肌層，甚至深部組織結(jié)構(gòu)受累。

第二十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。預(yù)防(yùfáng)靜脈輸入化療藥物前應(yīng)評(píng)估患者血管情況，并用生理鹽水建立靜脈通路。化療藥物應(yīng)在深靜脈置管中輸入（PICC、鎖穿）。如為外周靜脈輸入化療藥應(yīng)使用封閉留置針，置管位置宜選用前臂，避開(kāi)關(guān)節(jié)及手背。留置針當(dāng)日拔出(báchū)。如為深靜脈輸入化療藥輸注前后應(yīng)沖管。外周靜脈輸入化療藥時(shí)加藥前后應(yīng)檢查回血，確定在血管內(nèi)時(shí)再加藥?；?huàliáo)外滲漏和化學(xué)性靜脈炎的預(yù)防第三十頁(yè)，共六十九頁(yè)。預(yù)防(yùfáng)如果患者訴輸注部位疼痛，即使沒(méi)有外滲的征象，也應(yīng)立即停止輸液。指導(dǎo)患者保護(hù)好血管：（1）接受靜脈輸液側(cè)肢體不宜過(guò)多活動(dòng)，以免穿刺針頭異位(yìwèi)，造成藥物外滲，引起局部組織壞死。（2）拔針后局部按壓5～7min，如果早松開(kāi)，會(huì)造成穿刺處皮膚青紫，影響以后的靜脈穿刺。（3）寒冷天氣靜脈穿刺前，將穿刺側(cè)肢體用溫水泡洗，使血管擴(kuò)張，便于穿刺，減少多次穿刺對(duì)靜脈血管的損害。第三十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。§回抽：接一注射器進(jìn)行多方向穿刺作強(qiáng)力抽吸，盡量吸出局部(júbù)外滲的殘液。§及時(shí)通知主管醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)，指導(dǎo)進(jìn)一步處理。原位保留(bǎoliú)針頭應(yīng)用(yìngyòng)解毒劑冰敷或熱敷觀察并記錄§記錄外滲液量、輸注部位、藥物濃度、患者癥狀及累及范圍§毒性反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，請(qǐng)外科會(huì)診是否有外科指征§加強(qiáng)交接，觀察局部變化§

原靜脈通路注入或在外滲局部皮下注射相應(yīng)的拮抗藥物§局部封閉：對(duì)外滲部位劇烈疼痛者采用2%利多卡因+地塞米松5mg封閉治療§冷敷可有效地緩解強(qiáng)刺激性藥物對(duì)血管的損傷，適用于蒽環(huán)類(lèi)藥物§熱敷適合于植物堿類(lèi)藥物的外滲，如長(zhǎng)春新堿/依托泊苷等§患肢抬高24到48小時(shí)，促進(jìn)血液回流，避免受壓化療藥外滲的處理第三十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。化療藥對(duì)應(yīng)(duìyìng)解毒劑第三十三頁(yè)，共六十九頁(yè)?；?huàliáo)藥物引起的過(guò)敏反應(yīng)常見(jiàn)(chánɡjiàn)引起過(guò)敏反應(yīng)的化療藥順鉑氨甲喋呤阿糖胞苷VP-16博來(lái)霉素L-門(mén)冬酰胺酶紫杉醇局部反應(yīng)：蕁麻疹，藥疹，皮炎(píyán)全身反應(yīng)：表現(xiàn)為發(fā)熱，呼吸困難，血管性水腫，血壓下降等，可危及生命預(yù)防：

§紫杉醇、紫素給藥前給予皮質(zhì)類(lèi)固醇和抗組織膠藥可預(yù)防或減輕過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。L-門(mén)冬酰胺酶需做皮試。處理：腫瘤給藥途中應(yīng)密切觀察病情變化,嚴(yán)密觀察生命體征變化。§輕度癥狀：如瘙癢、潮紅等皮膚反應(yīng),一般不需中斷用藥,可對(duì)癥使用H1，H2受體拮抗劑§嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)：應(yīng)及時(shí)停藥就地?fù)尵?，并根?jù)病情變化適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、升壓藥或支氣管擴(kuò)張藥。第三十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。消化道反應(yīng)(fǎnyìng)1

惡心(ěxīn)、嘔吐、食欲下降在化療中最常見(jiàn)副作用，發(fā)生頻率和程度因不同藥物和不同人而有所差異。高度致吐劑：順鉑、氮烯咪胺、環(huán)磷酰胺（≧1000mg/m2）中度致吐藥：卡鉑、異環(huán)磷酰胺、阿霉素、紫杉醇、阿糖胞苷低度致吐藥：足葉乙甙、甲氨喋呤、5－氟脲嘧啶、長(zhǎng)春花堿、長(zhǎng)春新堿、絲裂霉素?；熕幋碳?cìjī)嘔吐中樞延髓或大腦5-HT3受體腸細(xì)胞受損，5-HT釋放興奮胃腸道啟動(dòng)嘔吐惡心、嘔吐機(jī)制營(yíng)養(yǎng)不良，惡液質(zhì)第三十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。消化道反應(yīng)(fǎnyìng)預(yù)防和護(hù)理

§在飲食方面(fāngmiàn)應(yīng)避免食用辛辣，油膩及有強(qiáng)烈氣味的食物，如臭豆腐、熏烤制品等§注意少食多餐，進(jìn)食后切忌立即臥床，適當(dāng)限制餐前餐后1小時(shí)的飲水量，以免食物反流而引起惡心感§焦慮、抑郁、情緒不良均可使血液中5-羥色胺增高，從而加重惡心嘔吐保持樂(lè)觀情緒及適當(dāng)加用小劑量抗焦慮藥物（如舒樂(lè)安定）和小劑量胃腸動(dòng)力藥物（如胃復(fù)安、嗎丁啉）等，對(duì)改善化療后惡心嘔吐癥狀亦有幫助?！炷壳白顬橛行Э刂茞盒膰I吐癥狀的方法是使用止吐藥物：吩噻嗪類(lèi)（如非那根，苯海拉明等）、多巴胺受體拮抗劑（如胃復(fù)安等）5-HT3受體拮抗劑（托烷司瓊，帕洛諾司瓊）第三十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。消化道反應(yīng)(fǎnyìng)2腹瀉--腹瀉每日超過(guò)5次或出現(xiàn)血性腹瀉需停止化療并及時(shí)對(duì)癥治療用藥前評(píng)估腹瀉次數(shù)，嚴(yán)重程度，有無(wú)脫水、發(fā)熱(fārè)，伴隨用藥、食物非藥物處理：暫停用容易引起腹瀉的食物和藥物奶制品，辛辣食物，飲酒，含咖啡因食物，高纖維、高脂肪食物通便藥促胃腸動(dòng)力藥如西沙比利補(bǔ)液治療護(hù)理措施飲食調(diào)整：進(jìn)食高蛋白、高熱量、少渣飲食，避免對(duì)胃腸有刺激性的食物。嚴(yán)重腹瀉先進(jìn)食流食，腹瀉停止后逐漸恢復(fù)普食，便秘與有神經(jīng)毒性化療藥相關(guān)，長(zhǎng)春新堿類(lèi)、VP-16、DDP多食蔬菜，水，高膳食纖維開(kāi)塞露射肛第三十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。口腔炎口腔炎護(hù)理措施

§用含有利多卡因、Dxm的生理鹽水于餐前漱口，在口內(nèi)保留每次1-2分鐘，可減輕咀嚼(jǔjué)和吞咽的疼痛，降低感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，促進(jìn)粘膜上皮的恢復(fù)。

§若疑有霉菌感染用5%碳酸氫鈉或制霉素漱口液漱口，疑厭氧菌感染用3%雙氧水漱口

§進(jìn)食對(duì)粘膜刺激性低，胃腸道易于消化吸收，富含維生素并高含蛋白質(zhì)的食物，促進(jìn)粘膜組織增生，加速潰瘍的愈合。

§口腔潰瘍出血嚴(yán)重者，可用凝血酶外敷

§及時(shí)應(yīng)用抗生素，局灶感染惡化常為全身感染的基礎(chǔ)?？谇粷?kuìyáng)是消化道潰瘍(kuìyáng)的表現(xiàn)形式，標(biāo)志其他部位的消化道也發(fā)生了潰瘍(kuìyáng)，常用化療藥中，以MTX及放線菌素D發(fā)生的潰瘍多且重，5-FU，VP-16次之，第三十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。脫發(fā)(tuōfà)化療后會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性脫發(fā)，以頭部最常見(jiàn)，是化療的常見(jiàn)副作用，僅次于惡心嘔吐，最早見(jiàn)于化療后1-2周，化療停止1-2月后再生。最容易(róngyì)引起脫發(fā)的是抗生素類(lèi)化療藥，如放線菌素D，阿霉素，表阿霉素，博來(lái)霉素，平陽(yáng)霉素。預(yù)防措施§使用性質(zhì)溫和的洗發(fā)劑§避免熱電吹風(fēng)，染發(fā)劑，卷發(fā)器及過(guò)度梳頭脫發(fā)的護(hù)理§心理護(hù)理：告知患者大多數(shù)化療藥都有可能容易脫發(fā)，停止化療后1個(gè)月就可以再生，使病人消除顧慮?！烀摪l(fā)后每日晨晚護(hù)理將脫發(fā)掃干凈，減少脫發(fā)對(duì)患者的刺激§幫助患者選擇合適的假發(fā)，糾正形象紊亂。目前(mùqián)沒(méi)有很好的處理脫發(fā)的方法更重要的是心理護(hù)理。第三十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。肝腎(ɡānshèn)毒性肝損傷與用藥劑量成正比，急性肝損傷通常發(fā)生于化療結(jié)束后1-2周，一般不嚴(yán)重，表現(xiàn)為肝酶升高，膽紅素升高，偶伴有黃疸。治療

§保肝藥，降酶藥，極化液§復(fù)查肝功能，正常后可繼續(xù)化療腎毒性DDP對(duì)腎臟影響(yǐngxiǎng)最大，腎小管的損傷是不可逆的，CTX：出血性膀胱炎是最嚴(yán)重的副作用護(hù)理措施§觀察患者鞏膜有無(wú)黃染和排尿情況，準(zhǔn)確記錄出入量?！旃膭?lì)患者多飲水，加速藥物排出，飲食清淡，避免大量肉類(lèi)加重尿酸的形成。§遵醫(yī)囑堿化利尿，化療前后檢測(cè)腎功能，第四十頁(yè)，共六十九頁(yè)。肺毒性(dúxìnɡ)多種化療藥物都有肺毒性，其中以博萊霉素為著，其次有亞硝脲類(lèi)、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、瘤可寧、卡氮芥等?？赡芘c其反應(yīng)性氧代謝物的產(chǎn)生及其引起的肺炎性反應(yīng)有關(guān)。最初表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，以后(yǐhòu)可發(fā)展成肺纖維化。處理§病人原有慢性支氣管炎、肺功能減退或老年患者，博來(lái)霉素絕對(duì)不可應(yīng)用，可用其他藥物進(jìn)行治療§一旦出現(xiàn)肺毒性，應(yīng)立即停用博萊霉素，但癥狀仍會(huì)繼續(xù)加重，可給予糖皮質(zhì)激素，并給予霧化吸人，吸氧對(duì)癥處理§當(dāng)病人出現(xiàn)呼吸功能減退時(shí)，可以做呼吸體操，目的是進(jìn)行肺功能的鍛煉?！炱綍r(shí)還注意防治呼吸道感染，應(yīng)預(yù)防感冒，做耐寒鍛煉，以提高病人的免疫力。

第四十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。心臟(xīnzàng)毒性蒽環(huán)類(lèi)（阿霉素ADM，表阿霉素EPI）對(duì)心肌的影響與劑量相關(guān)，表現(xiàn)(biǎoxiàn)為心肌收縮力受影響，左室射血分?jǐn)?shù)下降。嚴(yán)重時(shí)為充血性心力衰竭?！依鬃羯?、參芪扶正可減輕蒽環(huán)類(lèi)心臟毒性紫杉醇類(lèi)（泰素，紫素，特素）對(duì)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)有影響，表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯，心律失常。大量CTX可引起心肌炎，與蒽環(huán)類(lèi)聯(lián)合使用毒性加重。治療措施§用蒽環(huán)類(lèi)及紫杉醇者要檢查心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌酶譜§化療期間要心電監(jiān)測(cè)?！煲坏┏霈F(xiàn)心臟毒性的臨床表現(xiàn)，應(yīng)停止使用蒽環(huán)類(lèi)藥物并對(duì)癥治療，應(yīng)用心臟保護(hù)劑，患者心臟癥狀一般都能得到緩解。第四十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。神經(jīng)(shénjīng)毒性

周?chē)窠?jīng)：草酸鉑，長(zhǎng)春堿類(lèi)，紫杉醇，足葉乙甙，替尼泊甙。中樞神經(jīng)：異環(huán)磷酰胺，5-FU可出現(xiàn)小腦共濟(jì)失調(diào)順鉑可引起聽(tīng)神經(jīng)損傷，是停藥指征。患者如有主訴，及時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診。周?chē)窠?jīng)毒性為可逆性，嚴(yán)重者需及時(shí)停藥，化療間歇補(bǔ)充大量B族維生素有利于減輕末梢神經(jīng)炎。護(hù)理措施

§.及時(shí)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)麻刺感，灼燒感及手腳發(fā)麻無(wú)力等癥狀。

§.對(duì)有手指麻木的患者，指導(dǎo)使用高溫，尖銳器具及其他危險(xiǎn)物品時(shí)要注意安全。對(duì)平衡感受影響的患者尤其(yóuqí)要預(yù)防跌倒墜床，浴室加防滑墊。第四十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。骨髓(ɡǔsuǐ)抑制大多數(shù)化療藥物均可引起骨髓抑制(yìzhì)，表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板下降，甚者紅細(xì)胞、血色素下降等,同時(shí)可表現(xiàn)為疲乏無(wú)力，抵抗力下降，易感染，出血等。bonemarrow

中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞減少癥是化療常見(jiàn)死因第四十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。預(yù)防(yùfáng)感染一般護(hù)理措施

§空氣清潔：因病人全血細(xì)胞減少，抵抗力低下，易并發(fā)感染，應(yīng)保持病室清潔，陽(yáng)光充足，室內(nèi)空氣新鮮，每日紫外線消毒一次，平時(shí)患者要戴口罩，減少探視以降低交叉感染機(jī)會(huì)。室內(nèi)嚴(yán)格消毒，即地板每日用0.25%含氯消毒液擦洗消毒。粒細(xì)胞缺乏患者要保護(hù)性隔離?！炱つw清潔：病人常因發(fā)熱、出汗，皮脂腺豐富處（毛發(fā)密集部位）易發(fā)生癤腫，故應(yīng)保持皮膚清潔，勤洗澡，及時(shí)更換(gēnhuàn)內(nèi)衣，勤理發(fā)、剃胡須，以免毛囊皮脂腺管發(fā)生阻塞致感染。長(zhǎng)期臥床病人，按時(shí)翻身，以預(yù)防褥瘡的發(fā)生?！毂３挚谇磺鍧崳簻p少口腔內(nèi)細(xì)菌積存和感染的機(jī)會(huì)，每天晨起、飯后、睡前用鹽水或潔口液漱口?！旄亻T(mén)及外生殖器的清潔：每次便后用溫水沖洗干凈，大便后用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴15～20min，女性應(yīng)注意經(jīng)期衛(wèi)生。第四十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。預(yù)防(yùfáng)出血§血小板低的病人行動(dòng)要小心，防止碰撞擠壓，肌注或靜脈穿刺后應(yīng)用消毒棉球壓迫止血5min以上。當(dāng)全身皮膚瘙癢時(shí)不要搔抓，不用牙簽剃牙，有黑便或嘔血時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。女病人月經(jīng)量過(guò)多時(shí)即通知醫(yī)生給予處理.平時(shí)防止用力揉擦眼球，當(dāng)視物模糊，視力有障礙時(shí)應(yīng)安靜休息減少活動(dòng)?！煅“鍦p少時(shí)勿用手扣鼻痂，可使鼻黏膜干裂，破裂造成鼻出血。鼻出血后不易止血，并且易引起感染。為防止鼻腔黏膜干裂，使用薄荷油滴鼻劑，每天2次，少量出血可用腎上腺素或3%麻黃素棉球塞鼻，局部冷敷、出血重時(shí)，用凡士林紗條填塞壓迫止血?！毂３执蟊阃〞?，注意防治呼吸道疾患，因?yàn)楸忝?、劇烈咳嗽可誘發(fā)和加重出血。§必要時(shí)遵醫(yī)囑(yīzhǔ)使用止血藥物和輸注血小板第四十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)計(jì)劃P1:知識(shí)缺乏相關(guān)(xiāngguān)因素：1、患者年齡、文化背景生活環(huán)境有關(guān)2、社會(huì)支持3、疾病對(duì)生活的影響I1:1、加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬疾病相關(guān)知識(shí)的宣教

2、同病種成功病例現(xiàn)身說(shuō)法

3、不定期評(píng)估患者對(duì)疾病知識(shí)掌握情況O1：患者能夠了解該疾病相關(guān)知識(shí)，病人及家屬能積極配合治療和護(hù)理。第四十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)計(jì)劃P2：疼痛患者笑臉圖疼痛評(píng)分（8分）I2:1.給予舒適體位

2.放松療法，深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力

3.提供(tígōng)舒適的環(huán)境

4.必要時(shí)遵醫(yī)囑予以止疼藥物應(yīng)用

O2：患者可下床活動(dòng)，主訴疼痛減輕，疼痛評(píng)分（2分）第四十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)計(jì)劃P3:導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)相素：1、與放置管道不適，疼痛有關(guān)I31、妥善固定導(dǎo)管，充分考慮導(dǎo)管長(zhǎng)度(chángdù)適宜妥善放置

2、床頭懸掛防脫管警示牌，向病人及家屬加強(qiáng)宣教

3、防止病人對(duì)各類(lèi)導(dǎo)管拉扯，必要時(shí)保護(hù)病人雙手

4、發(fā)生導(dǎo)管脫落，按導(dǎo)管滑脫防范預(yù)案處理

5、加強(qiáng)巡視O3：各管道均已拔除，無(wú)非計(jì)劃拔管。第四十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)計(jì)劃

P4有引流不暢的危險(xiǎn)I4⒈妥善固定各引流管，防止扭曲受壓⒉定時(shí)擠壓各引流管，保持有效引流⒊密切觀察胸腔閉式引流裝置的引流

情況：引流液、水柱波動(dòng)。O4：拔除胸管，置管期間均引流通暢(tōngchàng)下張?zhí)釂?wèn)，胸腔閉式引流護(hù)理要點(diǎn)第五十頁(yè)，共六十九頁(yè)。胸腔閉式引流(yǐnliú)護(hù)理要點(diǎn)？第五十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。胸腔閉式引流(yǐnliú)的護(hù)理1、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，防止感染2、胸腔引流裝置的固定3、維持引流通暢4、引流液的觀察及記錄5、體位與活動(dòng)(huódòng)6、引流管的拔出及注意事項(xiàng)第五十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。引流(yǐnliú)管的護(hù)理一、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作1、保持切口敷料的干燥、清潔，如有污染應(yīng)通知醫(yī)生立即更換(gēnhuàn)2、每日定時(shí)更換引流瓶一次，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作3、引流瓶應(yīng)放置在切口平面以下60-100cm，并保持引流瓶的直立，不可高于切口防止逆行感染第五十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。引流(yǐnliú)管的護(hù)理二、胸腔引流裝置的固定

1、保持(bǎochí)引流裝置的完整密閉性，將其妥善固定，防止意外踢倒2、搬運(yùn)病人前，先用止血鉗夾住引流管，將引流瓶放在病床上以利于搬運(yùn)，在松開(kāi)止血鉗前需先把引流瓶放到低于胸腔的位置第五十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。引流(yǐnliú)管的護(hù)理三、維持引流通暢

1、引流管的長(zhǎng)度要適宜，將引流瓶直立于地面，病人取半臥位時(shí)，胸管仍有活動(dòng)余地為宜，過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短都不宜于液氣體的排除

2、定時(shí)檢查引流管，避免(bìmiǎn)其折疊、受壓、漏氣、阻塞，定時(shí)擠壓胸管，防止血凝塊堵塞管口3、密切觀察引流管內(nèi)水柱波動(dòng)的幅度，正常水柱上下波動(dòng)4-6cm3、鼓勵(lì)病人深呼吸、有效咳嗽及適量活動(dòng)。第五十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。引流(yǐnliú)管的護(hù)理四、引流液的觀察1、嚴(yán)密觀察引流液的顏色(yánsè)、量、性狀及單位時(shí)間內(nèi)的引流量，如引流出的血液很快凝固，且每小時(shí)多于200ml，連續(xù)3個(gè)小時(shí)以上，提示有活動(dòng)性的出血，應(yīng)做好緊急開(kāi)胸的準(zhǔn)備2、胸腔引流液若為胃內(nèi)容物或膽汁樣液體，提示有食管-胃吻合口瘺或膽瘺的發(fā)生3、正?；謴?fù)一周后（即水柱波動(dòng)±8cmH20），引流管無(wú)氣體排出，如仍有氣體排出，則為支氣管胸膜瘺，應(yīng)做好再手術(shù)準(zhǔn)備第五十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。引流(yǐnliú)管的護(hù)理五、體位與活動(dòng)(huódòng)1、術(shù)后常采用的是半臥位，以利于液、氣體的排出2、鼓勵(lì)病人經(jīng)常深呼吸與有效的咳嗽、咳痰，以促進(jìn)肺擴(kuò)張，促使胸膜腔內(nèi)的氣體和液體的排出3、當(dāng)病情穩(wěn)定，病人可在床上或下床適量活動(dòng)?；顒?dòng)時(shí)應(yīng)告知病人，發(fā)生引流瓶的破損時(shí)，應(yīng)立即將胸側(cè)引流管折曲，如果引流管脫落，應(yīng)迅速用無(wú)菌紗布敷料堵塞，包扎胸壁引流處切口第五十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。引流(yǐnliú)管的護(hù)理

六、引流管的拔出及注意事項(xiàng)1、病人術(shù)后48-72小時(shí)后，引流液少于50ml,膿液少于10ml，無(wú)氣體溢出，病人無(wú)呼吸困難，聽(tīng)診呼吸音恢復(fù)，X線檢查肺膨脹良好，可拔出胸管2、對(duì)于(duìyú)引流管放置較長(zhǎng)、放置粗引流管者，拔前應(yīng)留置縫合線，去管后結(jié)扎封閉引流管口3、拔管后應(yīng)觀察病人有無(wú)胸悶、呼吸困難，引流管口處有無(wú)滲液、漏氣，管口周?chē)袩o(wú)皮下氣腫等。第五十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)計(jì)劃

P5:有感染的危險(xiǎn)I51、接觸患者前后洗手，嚴(yán)格無(wú)菌操作

2、加強(qiáng)靜脈通道及各種引流管的護(hù)理

3、嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)(xiāngguān)的早期癥狀

4、限制探視人數(shù)第五十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)計(jì)劃P6：化療的不良反應(yīng)I61.熟練掌握靜脈穿刺你技術(shù)

2.輸入化療藥物前先確定針頭在血管內(nèi)后再輸入化療藥3.輸液期間加強(qiáng)巡視，謹(jǐn)防藥液外滲

4.藥液不慎漏出應(yīng)立即停止(tíngzhǐ)注射或輸液，保留針頭接注射器回抽后，注入解毒劑再拔針報(bào)告醫(yī)生并記錄5.每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)1—2次

6.指導(dǎo)病人多飲水，2000-3000mL/d06無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生第六十頁(yè)，共六十九頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)計(jì)劃P7：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)相關(guān)因素1、慢性消耗性疾病I7：1、觀察生化，電解質(zhì)檢查值2、遵醫(yī)囑營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用(yìngyòng)

3、予飲食指導(dǎo)

O7：第六十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)計(jì)劃P8:導(dǎo)管脫落(tuōluò)的危險(xiǎn)相素：1、與放置管道不適，疼痛有關(guān)I81、妥善固定導(dǎo)管，充分考慮導(dǎo)管長(zhǎng)度適宜妥善放置

2、床頭懸掛防脫管警示牌，向病人及家屬加強(qiáng)宣教