危重癥診斷及搶救成功標準

-.z.**市第二人民醫(yī)院**醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院急、危重病人的診斷與搶救成功標準**市第二人民醫(yī)院急診科編急、危重病人的診斷與搶救成功標準（**市第二人民醫(yī)院）急、危重癥系指由于各種原因造成危及生命或生命重要器官功能者，如不采取搶救措施即難于緩解或有嚴重致殘危險的*些綜合癥或疾病。搶救成功的含義是指通過搶救使得危及生命的體征或嚴重致殘的危險得以解除，病情平穩(wěn)達到二十四小時以上。一、心臟驟?！驹\斷要點】1.心臟驟停是一種臨終前狀態(tài)，必須強調(diào)爭分奪秒，簡要詢問有無雙眼上翻突然意識喪失、抽搐等心臟驟停的先兆癥狀。2.有無急性心肌梗塞、嚴重心律失常、觸電、溺水、麻醉及手術等病史。3.突發(fā)阿-斯綜合癥。4.有心電監(jiān)測者，心電圖出現(xiàn)心室顫動、停搏、心電活動與機械分離?！緭尵瘸晒藴省?.第一期復蘇（院前急救）胸外按壓有效時，可捫到頸動脈或股動脈搏動、瞳孔縮小，對光有反射。皮膚轉(zhuǎn)色，收縮壓≥8kpa，達不到以上標準為無效。2.第二期復蘇（院內(nèi)急救）措施有效時，病人自動心搏恢復，皮膚色澤改善，瞳孔小，出現(xiàn)自主呼吸及意識的恢復，達不到以上標準為無效。3.第三期處理（ICU處理）是心搏恢復后繼續(xù)治療及并發(fā)癥的處理，如病人生命體征平穩(wěn)，神志清楚，腎功能正常，無繼發(fā)感染等表現(xiàn)即為痊愈，未全部達到以上標準即為好轉(zhuǎn)。二、休克休克是一種因出血、嚴重創(chuàng)傷、感染、過敏、中毒或心休克、泵衰竭等原因引起的急性循環(huán)功能不全綜合征。其共同表現(xiàn)為：微循環(huán)功能障礙、組織和器官血流灌注不足、缺氧、酸中毒、機體"內(nèi)環(huán)境”穩(wěn)定性破壞及組織代謝紊亂與器官功能的衰竭?！驹\斷要點】1.休克代償期：常有寒戰(zhàn)、高熱，病人煩燥，皮膚蒼白、濕熱，血壓正?；蛏缘?，收縮壓在10.66～13.33kPa（80～100mmHg），脈壓低于2.66kPa（20mmHg），脈搏快而弱（100～120次/分），白細胞增多，核左移，尿量正常。2.休克期：可分"暖休克”和"冷休克”二種。暖休克表現(xiàn)為血壓下降，面色潮紅，皮膚干燥，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。冷休克表現(xiàn)為血壓低，皮膚蒼白，末梢紫紺，脈細速，四肢厥冷，尿量減少，并有電解質(zhì)失調(diào)及代謝性酸中毒。白細胞升高或低于正常，但有極明顯核左移、血小板減少等。3.休克晚期：病人出現(xiàn)神志淡漠，譫妄或昏迷，血壓下降明顯，脈細速摸不清，體溫持續(xù)上升，全身濕冷，皮膚紫紺，出現(xiàn)瘀點或瘀斑，或出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向?！緭尵瘸晒藴省?.四肢轉(zhuǎn)溫，紫紺消失。2.停用升壓藥物后每小時尿量超過20ml。3.動脈收縮壓在12Kpa(90mmHg)以上。4.脈壓大于4.0Kpa(30mmHg)。三、急性左心衰竭各種原因使左心排血量在短時間內(nèi)急劇減少致嚴重的左心室或左心房舒*壓增高，肺循環(huán)淤血的綜合征。突然發(fā)生較嚴重的呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、咳大量粉紅色漿液性泡沫樣痰，兩肺可聞細小濕羅音，心臟聽診常可聞奔馬律。【診斷要點】1.有心衰肺水腫的臨床表現(xiàn)及心臟病史。2.雙肺布滿濕羅音，哮鳴音，心尖可聽到奔馬律。3.*線檢查示肺門增大，心界增大?！緭尵瘸晒藴省?.呼吸困難緩解。2.肺羅音消失或明顯減少。3.心律減慢。4.一般情況平穩(wěn)。四、急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭是由于通氣及/或換氣功能障礙而引起的低氧血癥及/或二氧化碳潴留，從而導致一系列功能和代謝嚴重紊亂的綜合征。【診斷要點】1.呼吸困難，發(fā)紺，肺性腦病。2.血氣分析：雖提高吸入氧濃度(FiO2)但氧分壓PaO2仍小于8.0kpa(60mmHg)。3.出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征(RDS)早期征象：過度通氣，主要表現(xiàn)為：呼吸急促，低碳酸血癥及呼吸性堿中毒，經(jīng)吸氧后呼吸困難不緩解?！緭尵瘸晒藴省?.呼吸困難緩解至病前狀態(tài)。2.神志清醒。3.血氣分析：氧分壓PaO2大于8.0kpa(60mmHg)或二氧化碳分壓PaCO2小于6.6kpa(50mmHg)。五、急性呼吸窘迫綜合征依據(jù)病史、呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動脈血氣分析等進行綜合判斷，尚無統(tǒng)一標準?！驹\斷要點】1.具有可引起ARDS的原發(fā)疾病。2.呼吸頻數(shù)或窘迫＞28次/分。3.低氧血癥：PaO2＜8kPa(60mmHg)，或氧合指數(shù)(PaO2/FIO2)＜300(PaO2單位為mmHg)。4.*線胸片示肺紋理增多、模糊，或呈斑片狀、大片狀陰影。5.除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。典型的ARDS臨床過程可分為四期：（1）Ⅰ期：以原發(fā)病為主，可無呼吸窘迫征象。（2）Ⅱ期：潛伏期(外觀穩(wěn)定期)。多發(fā)生于原發(fā)病后6～48小時內(nèi)，呼吸頻率增加，PaO2輕度降低，PaCO2降低，肺部體征及胸部*線無異常。（3）Ⅲ期：急性呼吸衰竭期。呼吸極度窘迫，肺部有干、濕羅音，胸部*線有小片狀浸潤影，以后可融合成實變影，PaO2明顯下降。（4）Ⅳ期：終末期。進行性昏迷，PaO2急劇下降，PaCO2增高，繼之心衰，周圍循環(huán)衰竭，以至死亡。【搶救成功標準】1.呼吸窘迫明顯好轉(zhuǎn)，呼吸率接近正常，皮膚顏色逐漸恢復。2.血氣恢復正?；蚪咏！?.胸片好轉(zhuǎn)。六、彌散性血管內(nèi)凝血【診斷要點】1.多發(fā)性出血傾向；2.不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；3.多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。4.實驗室檢查：同時有下列三項以上異常。（1）血小板計數(shù)＜100×10/L或呈進行性下降。（2）血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或呈進行性下降。（3）3P試驗陽性或血漿FDP＞20mg／L(肝病FDP＞60mg／9L)，或D—二聚體水平升高(陽性)。（4）凝血酶原時間縮短或延長3秒以上(肝病者凝血酶原時間延長5秒以上)。（5）周圍血破碎紅細胞＞2%。（6）纖溶酶原含量及活性降低。（7）抗凝血酶Ⅲ(AT—Ⅲ)含量及活性降低。（8）血漿因子Ⅷ：C活性低于50％。（9）血漿凝血酶—抗凝血酶試驗(TAT)濃度升高。（10）血漿纖溶酶和纖維酶抑制物復合物濃度升高。（11）血(尿)纖維蛋白肽A(FPA)水平增高。【搶救成功標準】1.全身維循環(huán)改善，休克糾正，低氧血癥消除，腎功能改善。2.血小板計數(shù)在100×109/L以上。3.其它檢驗項目恢復正?；蜻_到病前水平。七、急性腎功能衰竭因腎臟急性損害使腎功能急劇進行性減退，導致氮質(zhì)血癥及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的綜合癥。主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、高血鉀、代謝性酸中毒，常伴少尿或無尿，水腫、低血鈉、低血鈣?！驹\斷要點】1.少尿(小于400ml/日)或無尿(小于100ml)，并能排除腎前性或腎后性因素所致者。2.24小時尿量超過400ml，但迅速出現(xiàn)氮質(zhì)血癥(尿素氮≥21.42mmol或肌酐≥353.61mmol/L，并逐日加重。3.血鉀在6mmol/L(6.0Emg/L)以上，EKC示T波高尖、QRS波增寬?！緭尵瘸晒藴省?.腎功能恢復至病前水平。2.水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)狀態(tài)得到糾正。八、腦疝由于顱內(nèi)壓力增高，造成腦組織移位，危及生命。臨床上常見為小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）和枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）?！驹\斷要點】1.進行性意識障礙。2.一側瞳孔散大，對光反應減弱或消失，或伴有對側肢體力弱，錐體束征陽性。或雙側瞳孔散大，出現(xiàn)去腦強直。3.明顯脈搏減慢，血壓升高或突然下降。4.呼吸減慢，不規(guī)則或出現(xiàn)呼吸暫停?！緭尵瘸晒藴省恳庾R、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓恢復正常或恢復至搶救前水平。九、高血壓急癥【診斷要點】1.高血壓危象以收縮壓升高為主，＞26.7kPa(200mmHg)，甚至可高達33.3kPa(250mmHg)。出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、手足發(fā)抖、惡心、面色蒼白或潮紅、視力模糊、黑朦、短暫失明、一過性偏癱、失語、感覺障礙等。生化檢測示血中游離腎上腺素和（或）去甲腎上腺素增高，血糖升高。2.高血壓腦病血壓以舒*壓升高為主，＞16.0kPa(120mmHg)；出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)有嚴重頭痛，頻繁嘔吐和神志改變，輕者僅有煩躁，意識模糊，嚴重者可發(fā)生抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷、暫時性偏癱、失語等；腦脊液壓力增高，蛋白含量增高，頭部CT顯示腦水腫改變。3.惡性高血壓起病較緩慢，病情進展急，舒*壓持續(xù)顯著增高，＞17.3kPa(130mmHg)；常見嚴重心腦腎損害和眼底出血滲出和乳頭水腫；持續(xù)性蛋白尿，血尿，低血鉀，血腎素活性增加?！緭尵瘸晒藴省?.降壓要求指標：收縮壓降至21.3～22.6kPa(160～170mmHg)，舒*壓降至13.3～14.7kPa(100～110mmHg)或稍低即可。2.抽搐得到控制。3.顱內(nèi)高壓癥狀緩解。4.心腦腎并發(fā)癥得到糾正。十、顱腦外傷【診斷要點】1.急性（傷后三日內(nèi)）特急性（傷后12小時內(nèi)）發(fā)生的各種類型血腫、包括硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫，腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)多發(fā)血腫和腦室內(nèi)血腫。2.廣泛嚴重腦挫裂傷，腦干損傷以及下視丘損傷?；杳詴r間在12小時以上，有神經(jīng)系統(tǒng)*些陽性體征，生命體征有明顯變化。3.開放性顱腦損傷及顱腦火器傷。除有頭皮及顱骨損傷外，硬腦膜破裂，腦組織穿通性或盲管型損傷伴有或沒有腦組織外溢或膨出，常合并腦水腫及血腫。【搶救成功標準】1.顱內(nèi)血重徹底清除，腦水腫消退。2.腦疝解除、生命體征平穩(wěn)。3.在搶救期間，有消地控制合并癥和并發(fā)癥。十一、腦血管病因顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)血管畸形、高血壓、腦動脈硬化所致出血?！驹\斷要點】1.顱內(nèi)動脈瘤破裂及顱內(nèi)動靜脈畸形出血合并血腫，并經(jīng)CT證實。2.腦出血經(jīng)CT檢查血腫量>30ml，癥狀體征明顯，需急診手術者?；蜓[逐漸增大將導致嚴重后果者。3.出現(xiàn)腦疝前期或腦疝癥狀。4.嚴重意識障礙或伴有嚴重局灶癥狀和體征?！緭尵瘸晒藴省?.血腫經(jīng)手術清除。2.腦疝解除，生命體征平穩(wěn)。3.意識障礙恢復正常。4.搶救期間有效地控制合并癥及并發(fā)癥。十二、肢體，脊柱創(chuàng)傷【診斷要點】1.嚴重創(chuàng)傷特別是多發(fā)性骨折、失血量多，導致休克。2.長時間被重物擠壓引用起擠壓綜合癥。3.嚴重骨盆骨折、引起休克或合并腹腔臟器損傷。4.創(chuàng)傷合并特殊感染（破傷風或氣性壞疽）?！緭尵瘸晒藴省縿?chuàng)傷及其并發(fā)癥得到適當治療（手術或藥物）后生命體征平穩(wěn)。十三、中毒性細菌性痢疾本病系由痢疾桿菌引起，起病急驟，以高熱、驚厥、昏迷、循環(huán)衰竭等為臨床主要特征，凡具有以下任何一項者，均屬搶救。【診斷要點】1.超高熱，體溫持續(xù)在40.5。C以上。2.休克。3.昏迷，抽搐，瞳孔變化，呼吸節(jié)律不整等腦水腫及腦疝癥狀?！緭尵瘸晒藴省?.體溫下降至39'C以下。2.休克糾正。3.驚厥停止，神志轉(zhuǎn)清，呼吸平穩(wěn)。十四、癲癇持續(xù)狀態(tài)【診斷要點】1.有無上呼吸道感染、高熱、先天性腦發(fā)育障礙、產(chǎn)傷、顱腦外傷、各類腦炎、腦膜炎、腦及全身寄生蟲病、腦瘤、開顱手術等病史。2.既往有無抽搐發(fā)作史。3.抽搐時有無視力障礙、頭痛、尖叫等先兆。4.抽搐時有無意識障礙、尿失禁、舌咬傷史等。5.典型的癲癇發(fā)作連續(xù)發(fā)作不斷，發(fā)作間期意識無恢復或一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)?！緭尵瘸晒藴省?.連續(xù)抽搐得到控制。2.病人意識得到恢復。十五、心律失常1、陣發(fā)性室上性心動過速【診斷要點】1.心悸突然發(fā)作及突然終止病史。2.根據(jù)心率、持續(xù)時間及伴發(fā)病不同，可出現(xiàn)心悸、暈厥、心衰、心絞痛、急性肺水腫及低血壓。3.心律快而絕對規(guī)則。4.心電圖示：心率150～240次/分，節(jié)律絕對規(guī)則；QRS波形態(tài)基本同竇性；逆行P波。2、陣發(fā)性室性心動過速【診斷要點】1.心悸、暈厥癥狀與原發(fā)病有關；2.心臟聽診：心音分裂，心律基本規(guī)則，頸靜脈巨大的a波(炮音)；3.心電圖：連續(xù)三個或以上的室性異位激動；心室率超過100/分，節(jié)律整齊或輕度不整齊；QRS波群增寬(＞0.12s)，有繼發(fā)ST-T改變；房室分離；心室奪獲，室性融和波。3、心房纖顫【診斷要點】1.心悸、乏力、焦慮。2.或有心絞痛、暈厥、體循環(huán)障礙。3.體征：第一心音強弱不等，心律絕對不規(guī)則，脈搏短絀，低血壓。4.心電圖：P波消失。出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異、間隔不均的f波，頻率350～600次/分。R-R間期絕對不等。4、Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯【診斷要點】1.頭暈、暈厥、抽搐、黑朦病史。2.Ａdams-Stokes綜合片病史。3.心室率緩慢。4.心電圖示：（1）二度Ⅰ型房室傳導阻滯：P－R間期逐漸延長，直至P波受阻，QRS波脫漏；R－R間期逐漸縮短，直至P波受阻；包含受阻P波的R－R間期小于兩個P－P間期之和。（2）二度Ⅱ型房室傳導阻滯：有間歇受阻的P波和心室脫漏；P～R間期恒定，可正常、可延長；可伴有QRS波間期延長。（3）三度房室傳導阻滯：P波與QRS波群無關。心房速率較心室速率快。QRS時限可正常或延長。心室速率常小于40～60次／min。【以上惡性心律失常搶救成功標準】1.快速性心律失常轉(zhuǎn)為竇性心律持續(xù)24小時以上且血壓穩(wěn)定48小時以上。2.房室傳導阻滯消失或恢復至II度以下，心室律>50次/分穩(wěn)定48小時以上。十六、甲