系統(tǒng)綜述與Meta分析 概述 學(xué)員版-中國-香港 系統(tǒng)綜述培訓(xùn)課件

系統(tǒng)綜述與Meta分析概述2011.10.10杭州香港中文大學(xué)公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療學(xué)院唐金陵Systematic整合分析Review系統(tǒng)評(píng)價(jià)薈萃分析Meta-analysis系統(tǒng)回顧系統(tǒng)綜述與Meta分析概述2011.10.10杭州香港中文大學(xué)公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療學(xué)院唐金陵Systematic整合分析Review系統(tǒng)評(píng)價(jià)薈萃分析Meta-analysis系統(tǒng)回顧vi名可系統(tǒng)綜述的必要性O(shè)verview元分析系統(tǒng)綜述非常名Meta分析ew內(nèi)容提要1.系統(tǒng)綜述及其必要性2.內(nèi)容提要1.系統(tǒng)綜述及其必要性2.系統(tǒng)綜述的原理、步驟和方法3.文獻(xiàn)檢索：MEDLINE4.選擇偏倚與發(fā)表偏倚55.META分析6.異質(zhì)性及其原因7.META分析結(jié)果的圖式8.國際考科藍(lán)協(xié)作組織傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述循證醫(yī)學(xué)就是依據(jù)現(xiàn)有最好的證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問循證臨床實(shí)踐：針對(duì)個(gè)體的實(shí)踐策尼古丁替代療法戒煙的效果?MEDLINE檢索相關(guān)研究?Jarvis,英國醫(yī)學(xué)雜志1982;285:尼古丁替代療法戒煙的效果?MEDLINE檢索相關(guān)研究?Jarvis,英國醫(yī)學(xué)雜志1982;285:537-540?臨床試驗(yàn)：隨機(jī)分組、盲法、安慰對(duì)照、ITT?尼古丁組58人，安慰機(jī)組58人?1年的隨訪，客觀測量結(jié)果?1人丟失，使用按原隨機(jī)分組分析(ITT)率差(%)第一作者第一作者Jarvik11ArcheeonBT.S.CambellClavelFagerstrome(1)Fagerstrome(2)eeGillbertHallHarackiewiczHjalmarsonHughes(1)Hughes(2)JamrozikJarvis26Jensen0Killen(1)20Killen(2)4Killen(2)4Malcolm15Ocken53Pirie13Russell5Sutton(1)6Sutton(2)8Segnan2Tonensen1628個(gè)尼古丁口膠隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果(唐金陵等.英國醫(yī)學(xué)雜志1994;308:21-6)率差(%)201294221-12232尼古丁替代療法是否可以幫助吸煙者戒煙？ 尼古丁口膠臨床試驗(yàn)的結(jié)果戒煙未戒煙總數(shù)尼古丁組安慰劑組73146585847%21%率差=26%95%可信區(qū)間:9%-43%P<0.01真實(shí)值真實(shí)值研究結(jié)果圍繞真實(shí)值的理論分布研究的效應(yīng)估計(jì)值Meta分析(系統(tǒng)綜述)以提高精確性原始目的A真實(shí)值B不同研究結(jié)果的分布研究的效應(yīng)估計(jì)值真實(shí)值有偏倚的觀察值研究的收集與選擇偏倚效應(yīng)估計(jì)值Sungetal.AlimentMeta分析(系統(tǒng)綜述)以提高精確性原始目的A真實(shí)值B不同研究結(jié)果的分布研究的效應(yīng)估計(jì)值真實(shí)值有偏倚的觀察值研究的收集與選擇偏倚效應(yīng)估計(jì)值Sungetal.AlimentPharmacolTher2008A系系統(tǒng)綜述的原理真實(shí)值有偏倚的觀察值真實(shí)值有偏倚的觀察值研究的收集與選擇偏倚效應(yīng)估計(jì)值異質(zhì)性與合并的結(jié)果合并的結(jié)果效應(yīng)估計(jì)值系統(tǒng)綜述的基本原則1.必須包括所有有關(guān)研究2.合并的研究需反映同一個(gè)效應(yīng)3.系統(tǒng)綜述的基本原則1.必須包括所有有關(guān)研究2.合并的研究需反映同一個(gè)效應(yīng)3.必須檢查一致性并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚?.Meta合并時(shí)需使用加權(quán)平均法5.納入最高質(zhì)量的研究，報(bào)告研究質(zhì)量6.遵循統(tǒng)一的、可重復(fù)的操作方法(meta-analysisinasystematicreview)提出研究問題檢索有關(guān)研究提取有關(guān)數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果解釋與報(bào)告撰寫系統(tǒng)綜述的步驟4.5.人工檢索主要相關(guān)雜志6.與可能進(jìn)行有關(guān)研究的專家聯(lián)系7.醫(yī)藥公司完成的未發(fā)表的研究1.電子文獻(xiàn)庫，如考科藍(lán)圖書館，MEDLINE2.有關(guān)文章的參考文獻(xiàn)3.近期會(huì)議文摘臨床試驗(yàn)注冊(cè)文獻(xiàn)檢索系系統(tǒng)綜述的步驟和方法PICOPICO?研究人群/病人?評(píng)估的治療?對(duì)照組的治療?估計(jì)效果的結(jié)局指標(biāo)?研究類型/治療條件S即：PICOS?問題的寬度?太窄和太寬的問題?主要由PICOS、研究設(shè)計(jì)和質(zhì)量限制?主要由PICOS、研究設(shè)計(jì)和質(zhì)量限制?必須預(yù)先制定，一般不能中途修改?評(píng)估和入選時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行文獻(xiàn)的入選條件入選研究的質(zhì)量Garbagein,garbageout現(xiàn)有最高質(zhì)量原則臨床試驗(yàn)的質(zhì)量決定因素?隨機(jī)分組入選研究的質(zhì)量Garbagein,garbageout現(xiàn)有最高質(zhì)量原則臨床試驗(yàn)的質(zhì)量決定因素?隨機(jī)分組?分組隱匿?盲法?隨訪率?維持原隨機(jī)分組分析5)計(jì)算權(quán)重需要的數(shù)據(jù)6)用于分析異質(zhì)性原因的信息7)用于進(jìn)行敏感性分析的信息8)其他數(shù)據(jù)文獻(xiàn)檢索的總原則?盡可能檢出有關(guān)研究?盡可能減少無關(guān)的研究提取數(shù)據(jù)1)用于鑒別研究的信息2)研究質(zhì)量相關(guān)的信息3)有關(guān)PICOS的信息4)療效估計(jì)或估計(jì)療效的數(shù)據(jù)應(yīng)在以下幾個(gè)方面采取國際上統(tǒng)一的“兩人獨(dú)立進(jìn)行，然后合并歸一”的方法?評(píng)估文章的合格性?評(píng)估研究的方法學(xué)質(zhì)量?提取數(shù)據(jù)可重復(fù)的操作方法應(yīng)在以下幾個(gè)方面采取國際上統(tǒng)一的“兩人獨(dú)立進(jìn)行，然后合并歸一”的方法?評(píng)估文章的合格性?評(píng)估研究的方法學(xué)質(zhì)量?提取數(shù)據(jù)可重復(fù)的操作方法檢索MEDLINE檢索MEDLINE?Patients?Intervention?Patients?Intervention?ComparatorP.I.C.O.S??Outcome?Setting?Studydesign研究設(shè)計(jì)?Humans人類研究?Years發(fā)表年份)用于設(shè)計(jì)檢索策略的項(xiàng)目P.I.C.O.S?Patients?Intervention?Comparator?Outcome?Setting?Studydesign研究設(shè)計(jì)?Humans)用于設(shè)計(jì)檢索策略的項(xiàng)目P.I.C.O.S?Patients?Intervention?Comparator?Outcome?Setting?Studydesign研究設(shè)計(jì)?Humans人類研究?Years發(fā)表年份使用布林連接符的原則1.在每個(gè)因素內(nèi)使用OR并聯(lián)有關(guān)2.用AND串聯(lián)多個(gè)因素3.用PICOS限制，易少不易多P.I.C.O.SPatients?Intervention?ComparatorOutcometting?StudydesignHumans?Years特異度0％特異度0％敏感敏感度用“OR”提高敏感度(檢出率)用“AND”提高特異度和陽性預(yù)告值用AND限制于那些同用AND限制于那些同時(shí)含有2個(gè)或2個(gè)以上有關(guān)因素的文章VD用用OR檢出所有含有其中任何一個(gè)因素的文章StrokeBOOLEANBOOLEANOPERATORS布林連接符:OR和ANDOutcomeHumanandyears系統(tǒng)綜述應(yīng)盡可能使用經(jīng)過評(píng)估的、廣泛使用的、高敏感度的檢索策略，如：?DickersinK,SchererR,系統(tǒng)綜述應(yīng)盡可能使用經(jīng)過評(píng)估的、廣泛使用的、高敏感度的檢索策略，如：?DickersinK,SchererR,LefebreC.Identifyingrelevantstudiesforsystematicreviews.BMJ1994;309:1286-91.?HuntDL,McKibbonKA.Locatingandappraisingsystematicreviews.AnnInternMed1997;126:532-538.選擇偏倚與發(fā)表偏倚簡單快速的檢索策略簡單快速的檢索策略HaynesHaynesRB,McKibbonKA,WilczynskiNL,WalterSD,WereSR.OptimalsearchstrategiesforretrievingscientificallystrongstudiesoftreatmentfromMedline:analyticalsurveyBMJ2005;330:1179,doi:10.1136/bmj.38446.498542.8F選擇偏倚和發(fā)表偏倚?人們喜歡聽好消息選擇偏倚和發(fā)表偏倚?人們喜歡聽好消息判斷發(fā)表偏倚的存在AB真實(shí)值效應(yīng)大小真實(shí)值與研究觀察值的關(guān)系TangJL.BMJ1999;319:160-2.發(fā)表偏倚實(shí)例：針灸與腦卒中康復(fù)的臨床試驗(yàn)判斷發(fā)表偏倚的存在AB真實(shí)值效應(yīng)大小真實(shí)值與研究觀察值的關(guān)系TangJL.BMJ1999;319:160-2.發(fā)表偏倚實(shí)例：針灸與腦卒中康復(fù)的臨床試驗(yàn)檢檢測發(fā)表偏倚：漏斗圖評(píng)估和處理發(fā)表偏倚的方法methodof評(píng)估和處理發(fā)表偏倚的方法methodoftestingandadjustingforpublicationbiasinmeta-analysis.Biometrics200056:455-63.TangJL,LiuJ.Misleadingfunnelplotfordetectingpublicationbiasinmeta-analysis.JClinEpidemiol2000;53:477-84.1.統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)估和調(diào)整*2.臨床試驗(yàn)注冊(cè)*DuvalS,TweedieR.Trimandfill:Asimplefunnel-plot-basedMETA-分析META-分析權(quán)重與加權(quán)平均O由于抽樣誤差，不同研究的觀察結(jié)果與真實(shí)值的差別會(huì)不同，因此彼此結(jié)果也不同O觀察值和真實(shí)值間的距離由觀察值的方差(variance)決定O權(quán)重與加權(quán)平均O由于抽樣誤差，不同研究的觀察結(jié)果與真實(shí)值的差別會(huì)不同，因此彼此結(jié)果也不同O觀察值和真實(shí)值間的距離由觀察值的方差(variance)決定O因此，加權(quán)平均的權(quán)重應(yīng)由方差決定20.050.08156.35個(gè)臨床試驗(yàn)的結(jié)果與權(quán)重權(quán)重(W)(1/SE2)44.4563效應(yīng)值標(biāo)準(zhǔn)誤(X)(SE)0.10005.15008研究%121400.00.13.05.10.11345SE合并效應(yīng)值合并結(jié)果:加權(quán)平均值及其標(biāo)準(zhǔn)誤合并效應(yīng)值=/∑w=102.9/783.313.1%方差=(SE)2權(quán)重=1/variance權(quán)重=1/(SE)2該方法是一種通用的方法，適用于任何一種效應(yīng)值或結(jié)果的合并，如率、百分?jǐn)?shù)、率差、率比、比值比、需治人數(shù)、均數(shù)差、相關(guān)系數(shù)、回歸系數(shù)、敏感度、特異度、生存率等。方差=(SE)2權(quán)重=1/variance權(quán)重=1/(SE)2該方法是一種通用的方法，適用于任何一種效應(yīng)值或結(jié)果的合并，如率、百分?jǐn)?shù)、率差、率比、比值比、需治人數(shù)、均數(shù)差、相關(guān)系數(shù)、回歸系數(shù)、敏感度、特異度、生存率等。依據(jù)方差的加權(quán)方法：通用法依據(jù)方差的加權(quán)方法：通用法20051563782編號(hào)(X)44.44.4x*w120051563782編號(hào)(X)44.44.4x*w1.10400.082.683.3∑w.00.03345Total...5個(gè)研究META分析的中間計(jì)算研究效應(yīng)值1/SE2合并效應(yīng)值及其可信區(qū)間合并效應(yīng)值=13.1%5.9%,20.3%95%可信區(qū)間：59%205.9%,20.3%系統(tǒng)綜述與META分析的關(guān)系率差(%)第一作者第一作者Jarvik11ArcheeonBT.S.CambellClavel系統(tǒng)綜述與META分析的關(guān)系率差(%)第一作者第一作者Jarvik11ArcheeonBT.S.CambellClavelFagerstrome(1)Fagerstrome(2)eeGillbertHallHarackiewiczHjalmarsonHughes(1)Hughes(2)JamrozikJarvis26Jensen0Killen(1)20Killen(2)44221-1223228個(gè)尼古丁口膠隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果(唐金陵等.英國醫(yī)學(xué)雜志1994;308:21-6)率差(%)20129Malcolm15Ocken53Pirie13Russell5Sutton(1)6Sutton(2)8Segnan2Tonensen16方法學(xué)異質(zhì)性隨機(jī)誤差異質(zhì)性的來源臨床異質(zhì)性其他加權(quán)平均法其他加權(quán)平均法OPetos比值比合并法OOMantelHaenszel法異質(zhì)性及其原因異質(zhì)性及其原因系統(tǒng)綜述的任務(wù)META-分析或系統(tǒng)綜述是一種科學(xué)的、系統(tǒng)的、客觀的、定量的整合與總結(jié)證據(jù)的研究方法。定量結(jié)論在什么病人或條件下療效更大系統(tǒng)綜述異質(zhì)性的概念和原因??系統(tǒng)綜述異質(zhì)性的概念和原因?????????隨機(jī)誤差方法學(xué)異質(zhì)性研究設(shè)計(jì)的差異偏倚控制方法的差異臨床異質(zhì)性病人特征治療方案觀察時(shí)間……合并有異質(zhì)性研究的問題尼古丁替代療法口膠的臨床試驗(yàn):受邀請(qǐng)參加研究的吸煙者FirstRateFirstRateAuthorDifferenceAuthorDifference(%)(%)GeneralpracticeHughes3Russell5Ocken5Fagerstrome19Segnan2Jamrozik23Harackiewicz-1Cambell2HospitalsSutton6B.T.S.1Sutton8TonensenGillbert2Jensen0異質(zhì)性卡方檢驗(yàn)X-Observed2=57X27-Max2=37P=0.0006該異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果的意義是什么?尼古丁替代療法口膠的臨床試驗(yàn):自愿參加研究的吸煙者FirstAuthorRateDifference(%)FirstAuthorRateDifference(%)CommunityvolunteersMalcolm15Jarvik11Killen20Clavel9Hall21Archeeon20Hughes22Killen4Pirie13AntismokingclinicsJarvis26Fee4Fagerstrome16Hjalmarson11亞組分析:自愿者和受邀者中效果的比較TypeofpatientsNo.ofTrialsNo.ofSubjectsCombinedR.D.(95%CI)Communityvolunteers9268711%Antismokingclinics477412%Allvolunteeredsmokers346011%(7%,15%)Generalpractice53414%Hopitals318322%Allinvitedsmokers71463%(2%,5%)Allcombined8106066%(4%,8%)Couldtherebeanybiasinthecomparison?Treated圖式META分析的結(jié)果:弗里斯圖/森林圖結(jié)局和比較組Treated圖式META分析的結(jié)果:弗里斯圖/森林圖結(jié)局和比較組:Individualandpooledoddsratioforvisualscreeningaspartofmultiphasicscreeningpackageversusstandardcare.Source:BMJ2001;1479-80考科藍(lán)協(xié)作組織與系統(tǒng)綜述報(bào)告的撰寫在意義和價(jià)值，尖銳地指出了整個(gè)醫(yī)學(xué)界對(duì)這些研究成果的忽視，從而喚起了社會(huì)對(duì)系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的重視。(ArchieCochrane,1909-1988)英國著名流行病學(xué)家英國著名流行病學(xué)家阿奇.考科倫醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐的巨大的潛圖式圖式META分析結(jié)果FORESTPLOT森林圖圖式META分析的結(jié)果:弗里斯圖/森林圖22TreateTreated223 789結(jié)局和比較組：Individualandpooledoddsratioforvisualscreeningaspartofmultiphasicscreeningpackageversusstandardcare.1Source:BMJ2001;1479-80關(guān)于療效結(jié)論的可信性關(guān)于療效結(jié)論的可信性高低O對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述O對(duì)照研究O無平行對(duì)照的治療前后比較研究O臨床經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證療效的方法及其可信性(IainChalmers)英國著名流行病學(xué)家英國國家考科藍(lán)中心創(chuàng)始人，世界考科藍(lán)協(xié)作默斯爵士(IainChalmers)英國著名流行病學(xué)家英國國家考科藍(lán)中心創(chuàng)始人，世界考科藍(lán)協(xié)作默斯爵士(IainChalmers)世界考科藍(lán)協(xié)作組織一個(gè)以系統(tǒng)綜述的方式，收集、總結(jié)和傳播醫(yī)學(xué)決策證據(jù)的國際合作組織?？伎扑{(lán)圖書館TheCochraneLibraryCochraneLibrary世界考科藍(lán)協(xié)作組織TheCochraneCollaboration世界考科藍(lán)協(xié)作組織的電子文獻(xiàn)庫：包括考科藍(lán)綜述全文、其他系統(tǒng)綜述的摘要、系統(tǒng)綜述研究方法論文、臨床試驗(yàn)注冊(cè)，以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)方法論文。1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明:20%有效的，即療效大于副作用330%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)伊恩.查默斯(IainChalmers)http://www.cc-ims/revmanCochraneCollaboration’shtt//it/LippincottWilliams&Wilkins,2005ChalmersI,AltmanDGSystematicReviewsBMJPublishingGroup,1996參考文獻(xiàn)FletcherRW,FletcherSWChapter12:SystematicreviewsInClinicalLippincottWilliams&Wilkins,2005ChalmersI,AltmanDGSystematicReviewsBMJPublishingGroup,1996參考文獻(xiàn)FletcherRW,FletcherSWChapter12:SystematicreviewsInClinical