兒童抽動(dòng)障礙的診斷與治療建議_第1頁
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文檔簡介

抽動(dòng)障礙(tic

disorders,

TD)是起病于兒童期,以抽動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病[1-2]。其發(fā)病是遺傳、生物、心理和環(huán)境等因素相互作用的綜合結(jié)果,確切病因和發(fā)病機(jī)制不清,中樞神經(jīng)遞質(zhì)失衡,紋狀體多巴胺活動(dòng)過度或突觸后多巴胺受體超敏感為其發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1,3]。TD的發(fā)病近年有增多趨勢,其臨床表現(xiàn)多樣,共患病復(fù)雜,診斷與治療需要予以規(guī)范。一、臨床特征1.一般特征起病年齡2~21歲,以5~10歲最多見[4]。病情通常在10~12歲最嚴(yán)重;男性明顯多于女性,男女之比為3~5:1。2.抽動(dòng)為一種不自主、無目的、快速、刻板的肌肉收縮[5]。抽動(dòng)的表現(xiàn)復(fù)雜多樣,分類見表1[6]。其中運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)是指頭面部、頸肩、軀干及四肢肌肉不自主、突發(fā)、快速收縮運(yùn)動(dòng);發(fā)聲性抽動(dòng)實(shí)際上是口鼻、咽喉及呼吸肌群的收縮,通過鼻、口腔和咽喉的氣流而發(fā)聲。運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)可進(jìn)一步分為簡單和復(fù)雜兩類,有時(shí)二者不易分清[7]。與其他運(yùn)動(dòng)障礙不同,抽動(dòng)是在運(yùn)動(dòng)功能正常的情況下發(fā)生,且非持久性存在。表1

抽動(dòng)的分類抽動(dòng)類型簡單抽動(dòng)復(fù)雜抽動(dòng)運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)眨眼、斜眼、皺眉、揚(yáng)眉、張口、伸舌、撅嘴、歪嘴、舔嘴唇、皺鼻、點(diǎn)頭、仰頭、搖頭、轉(zhuǎn)頭、斜頸、聳肩、動(dòng)手指、搓手、握拳、動(dòng)手腕、舉臂、伸展或內(nèi)旋手臂、動(dòng)腳趾、伸腿、抖腿、踮腳、蹬足、伸膝、屈膝、伸髖、屈髖、挺胸、收復(fù)、扭腰等擠眉弄眼、扮“鬼臉”、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)、旋扭手指、甩手、拍手、揮舞上臂、刺戳動(dòng)作、四肢甩動(dòng)、用拳擊胸、彎腰動(dòng)作、下頜觸膝、扭動(dòng)軀干、跳動(dòng)、下蹲、跪姿、踢腿、靠膝、跺腳、蹦、跳、扔、敲打、觸摸、嗅、修飾發(fā)鬢、走路轉(zhuǎn)圈、后退動(dòng)作等發(fā)聲性抽動(dòng)單音、吸鼻聲、吼叫、哼哼聲、清嗓子、咳嗽聲、吱吱聲、尖叫聲、喊叫聲、咕嚕聲、吐唾沫、吹口哨聲、吸吮聲、犬吠聲、鳥叫聲等單詞、詞組、短語、短句、重復(fù)單詞或短語、重復(fù)語句、模仿言語、穢語等病初抽動(dòng)癥狀通常從面部開始,逐漸發(fā)展到頭、頸、肩部肌肉,而后波及軀干及上、下肢。抽動(dòng)形式也可以從一種形式轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N形式,不斷有新的抽動(dòng)形式出現(xiàn)。抽動(dòng)頻度和強(qiáng)度在病程中呈現(xiàn)明顯的波動(dòng)性,新的抽動(dòng)癥狀可以取代舊的抽動(dòng)癥狀,或疊加在舊的抽動(dòng)癥狀之上。病程較長的患兒,有時(shí)在出現(xiàn)抽動(dòng)或發(fā)聲后,迅速做一另外動(dòng)作企圖掩飾,使得臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜。抽動(dòng)癥狀常常時(shí)好時(shí)壞,可暫時(shí)或長期自然緩解,也可因某些誘因而加重或減輕。常見加重抽動(dòng)的因素包括緊張、焦慮、生氣、驚嚇、興奮、疲勞、伴發(fā)感染、被人提醒等。常見減輕抽動(dòng)的因素包括注意力集中、放松、情緒穩(wěn)定等[6]。40%~55%的患兒于運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)之前有身體局部不適感,稱為感覺性抽動(dòng),被認(rèn)為是先兆癥狀(前驅(qū)癥狀),年長兒尤為多見[6],包括壓迫感、癢感、痛感、熱感、冷感或其他異樣感。運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)很可能與對局部不適感的緩解相關(guān)。3.共患病大約半數(shù)患兒共患一種或多種心理行為障礙[3],包括注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)、學(xué)習(xí)困難、強(qiáng)迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙、自傷行為、品行障礙、暴怒發(fā)作等[1,5,8]。其中共患ADHD最常見,其次是強(qiáng)迫障礙。TD共患病的發(fā)生存在性別差異,通常ADHD、學(xué)習(xí)困難、品行障礙和暴怒發(fā)作的發(fā)生男性較多,而強(qiáng)迫障礙和自傷行為的發(fā)生則女多于男。共患病進(jìn)一步增加了疾病的復(fù)雜性和嚴(yán)重性,影響患兒學(xué)習(xí)、社會(huì)適應(yīng)能力、個(gè)性及心理品質(zhì)的健康發(fā)展,給治療和管理增添諸多困難[8]。二、診斷1.診斷方法尚乏特異性診斷指標(biāo)。目前主要采用臨床描述性診斷方法,依據(jù)患兒抽動(dòng)癥狀及相關(guān)伴隨精神行為表現(xiàn)進(jìn)行診斷。因此,詳細(xì)的病史詢問是正確診斷的前提,而體格檢查包括精神檢查和必要的輔助檢查也是必需的,檢查目的主要在于排除其他疾病。腦電圖、神經(jīng)影像及實(shí)驗(yàn)室檢查一般無特征性異常。少數(shù)患兒可有非特異性改變,如腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)少數(shù)患兒背景慢化或不對稱等;頭顱CT或MRI檢查顯示少數(shù)患兒存在尾狀核體積偏小、額葉及枕葉皮質(zhì)稍薄、腦室輕度擴(kuò)大、外側(cè)裂加深等非特異性結(jié)構(gòu)改變,檢查目的主要是排除基底神經(jīng)節(jié)等部位有無器質(zhì)性病變,如肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)及其他器質(zhì)性錐體外系疾病[9]。2.臨床分型根據(jù)臨床特點(diǎn)和病程長短,本病可分為短暫性TD、慢性TD和Tourette綜合征(Tourette

syndrome,

TS)三種類型。短暫性TD是最多見的一種類型,病情最輕,表現(xiàn)為1種或多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和(或)發(fā)聲性抽動(dòng),病程在1年之內(nèi)。慢性TD是指僅表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)(二者不兼有),病程在1年以上。TS又稱多發(fā)性抽動(dòng)癥,是病情相對較重的一型,既表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng),又兼有發(fā)聲性抽動(dòng),但二者不一定同時(shí)出現(xiàn),病程在1年以上。過去常稱的“抽動(dòng)穢語綜合征”這一病名欠妥,因?yàn)榉x語的發(fā)生率不足三分之一,穢語并非診斷TS的必備條件,又具有明顯的貶義,現(xiàn)已被棄用[10]。短暫性TD可向慢性TD轉(zhuǎn)化,而慢性TD也可向TS轉(zhuǎn)化。有些患者不能歸于上述任何一類,屬于尚未界定的其他類型TD,如成年期發(fā)病的TD(遲發(fā)性TD)。而難治性TD是近年來小兒神經(jīng)、精神科臨床逐漸形成的新概念,系指經(jīng)過氟哌啶醇、硫必利等常規(guī)抗TD藥物足量規(guī)范治療1年以上無效,病程遷延不愈的TD患兒[4,11]。多種器質(zhì)性疾病也可引起TD,即繼發(fā)性TD,臨床應(yīng)注意排除。繼發(fā)性TD的原因很多,包括遺傳因素(如唐氏綜合征、脆性X綜合征、結(jié)節(jié)性硬化、神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥等)、感染因素(如鏈球菌感染、腦炎、神經(jīng)梅毒、克-雅病等)、中毒因素(如一氧化碳、汞、蜂等中毒)、藥物因素(如哌甲酯、匹莫林、安非他明、可卡因、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥因、拉莫三嗪等)及其他因素(如卒中、頭部外傷、發(fā)育障礙、神經(jīng)變性病等)[12]。3.病情評估根據(jù)病情嚴(yán)重程度,可分為輕度、中度及重度。輕度(輕癥)是指抽動(dòng)癥狀輕,不影響患兒生活、學(xué)習(xí)或社交活動(dòng)等;中度是指抽動(dòng)癥狀重,但對患兒生活、學(xué)習(xí)或社交活動(dòng)等影響較?。恢囟?重癥)是指抽動(dòng)癥狀重,并明顯影響患兒生活、學(xué)習(xí)或社交活動(dòng)等。也可依據(jù)抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表進(jìn)行客觀、量化評定,如耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表[13]等。此外,TD伴發(fā)共患病越多,病情越嚴(yán)重[6]。4.診斷標(biāo)準(zhǔn)可依據(jù)《國際疾病分類》第10版(ICD-10)[14]、《美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第4版修訂本(DSM-Ⅳ-TR)[4]和《中國精神障礙與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-Ⅲ)[15]。目前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者傾向于采用DSM-Ⅳ-TR中的診斷標(biāo)準(zhǔn),簡述如下。(1)短暫性TD:①一種或多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和(或)發(fā)聲性抽動(dòng);②抽動(dòng)1d發(fā)作多次,幾乎每天發(fā)作持續(xù)時(shí)間至少4周,但不超過1年;③既往無慢性TD或TS病史;④18歲以前起?。虎軹D癥狀不是直接由某些藥物(如興奮劑)或內(nèi)科疾病(如亨廷頓舞蹈病或病毒感染后腦炎)所致。(2)慢性TD:①一種或多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng),但在病程中不同時(shí)出現(xiàn);②抽動(dòng)每天發(fā)作多次,可每天發(fā)作或有間歇,但間歇期持續(xù)不超過3個(gè)月,病程超過1年;③18歲以前起??;④TD癥狀不是由某些藥物(如興奮劑)或內(nèi)科疾病(如亨廷頓舞蹈病或病毒感染后腦炎)所致。(3)TS:①在病程中具有多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)及一種或多種發(fā)聲性抽動(dòng),而不必在同一時(shí)間出現(xiàn);②抽動(dòng)可每天發(fā)作多次(通常為叢集性)或間歇發(fā)作,但間歇時(shí)間不超過3個(gè)月,抽動(dòng)病程在1年以上;③抽動(dòng)的部位、次數(shù)、頻率、強(qiáng)度和復(fù)雜性隨時(shí)間而變化;④18歲以前起??;⑤抽動(dòng)癥狀不是直接由某些藥物(如興奮劑)或內(nèi)科疾病(如亨廷頓舞蹈病或病毒感染后腦炎)所致。5.診斷流程臨床診斷有賴于詳細(xì)的病史、體檢和相關(guān)輔助檢查。應(yīng)與患兒直接會(huì)談,觀察抽動(dòng)和一般行為表現(xiàn),弄清癥狀的主次、范圍、演變規(guī)律及發(fā)生的先后過程。要注意患兒的癥狀可短暫自我控制,易被忽視而漏診。同時(shí),TD由于常共患ADHD、強(qiáng)迫障礙等,也易被誤診。需注意排除風(fēng)濕性舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃?、癲癇、藥源性抽動(dòng)、心因性抽動(dòng)及其他錐體外系疾病。診斷流程見圖1[6]。圖1

TD診斷流程圖三、治療治療前應(yīng)確定治療的靶癥狀,即對患兒日常生活、學(xué)習(xí)或社交活動(dòng)影響最大的癥狀。抽動(dòng)通常是治療的靶癥狀,而有些患兒治療的靶癥狀是共患病癥狀,如多動(dòng)沖動(dòng)、強(qiáng)迫觀念等。治療原則是藥物治療和心理行為治療并重,注重治療的個(gè)體化。1.藥物治療對于影響到日常生活、學(xué)習(xí)或社交活動(dòng)的中至重度TD患兒,單純心理行為治療效果不佳時(shí),需要加用藥物治療,包括多巴胺受體阻滯劑,α受體激動(dòng)劑以及其他藥物等[16]。藥物治療要有一定的療程,適宜的劑量,不宜過早換藥或停藥。(1)常用藥物:治療TD的常用藥物見表2。表中標(biāo)簽外用藥包括超病種適應(yīng)證范圍用藥和超年齡適應(yīng)證范圍用藥,用藥前應(yīng)與患兒家長進(jìn)行有效的溝通,并注意監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)。常用藥物主要包括以下4類。表2

常用抗抽動(dòng)障礙的藥物藥名作用機(jī)制起始劑量治療劑量a常見副作用備注硫必利D2受體阻滯50~100mg/d150~500mg/d嗜睡、胃腸道反應(yīng)一線藥物,有TD適應(yīng)證哌迷清D2受體阻滯0.5~1mg/d2~8mg/d錐體外系反應(yīng),心電圖改變一線藥物,有TD適應(yīng)證舒必利D2受體阻滯50~100mg/d200~400mg/d嗜睡、體重增加一線藥物,標(biāo)簽外用藥阿立哌唑D2受體部分激動(dòng)2.5mg/d5~20mg/d嗜睡、胃腸道反應(yīng)一線藥物,標(biāo)簽外用藥可樂定α2受體激動(dòng)0.025~0.05mg/d0.1~0.3mg/d嗜睡、低血壓、心電圖改變一線藥物(TD+ADHD),標(biāo)簽外用藥胍法辛α2受體激動(dòng)0.25~0.5mg/d1~3mg/d嗜睡、低血壓、心電圖改變一線藥物(TD+ADHD),標(biāo)簽外用藥氟哌啶醇D2受體阻滯0.25~0.5mg/d1~4mg/d嗜睡、錐體外系反應(yīng)二線藥物,同服等量安坦,有TD適應(yīng)證利培酮D2受體阻滯0.25mg/d1~3mg/d體重增加、錐體外系反應(yīng)二線藥物,標(biāo)簽外用藥奧氮平D2受體阻滯2.5mg/d2.5~15mg/d體重增加,靜坐不能二線藥物,標(biāo)簽外用藥托吡酯增強(qiáng)GABA作用0.5mg/(kg?d)1~4mg/(kg?d)體重下降、認(rèn)知損害二線藥物,標(biāo)簽外用藥丙戊酸鈉增強(qiáng)GABA作用5~10mg/(kg?d)15~30mg/(kg?d)體重增加、肝功異常二線藥物,標(biāo)簽外用藥注:a治療劑量建議根據(jù)年齡進(jìn)行選擇,≤7歲者使用最小治療劑量~約1/2最大治療劑量,如硫必利150~300mg/d;>7歲者,使用約1/2最大治療劑量~最大治療劑量,如硫必利300~500mg/d①多巴胺受體阻滯劑:是TD治療的經(jīng)典藥物。常用藥物如下:氟哌啶醇常用治療劑量為1~4mg/d,2~3次/d,通常加服等量苯海索(安坦),以防止氟哌啶醇可能引起的藥源性錐體外系反應(yīng);硫必利又稱泰必利,常用治療劑量為150~500mg/d,2~3次/d,副作用少而輕,可有頭昏、乏力、嗜睡、胃腸道反應(yīng)等;舒必利常用治療劑量為200~400mg/d,2~3次/d,以鎮(zhèn)靜和輕度錐體外系反應(yīng)較常見;利培酮常用治療劑量為1~3mg/d,2~3次/d,常見副作用為失眠、焦慮、易激惹、頭痛和體重增加等;阿立哌唑試用于治療TD患兒,取得較好療效[17-18],推薦治療劑量為5~20mg/d,1~2次/d,常見副作用為惡心、嘔吐、頭痛、失眠、嗜睡、激惹和焦慮等。該類藥物還有很多,如哌迷清、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、舍吲哚、匹喹酮、丁苯喹嗪、氟奮乃靜和三氟拉嗪等,均具有一定的抗抽動(dòng)作用,兒科臨床應(yīng)用不多。②中樞性α受體激動(dòng)劑:常用可樂定系α受體激動(dòng)劑,特別適用于共患ADHD的TD患兒;常用治療劑量為0.1~0.3mg/d,2~3次/d;對口服制劑耐受性差者,可使用可樂定貼片治療;該藥副作用較小,部分患兒出現(xiàn)鎮(zhèn)靜,少數(shù)患兒出現(xiàn)頭昏、頭痛、乏力、口干、易激惹,偶見體位性低血壓及P-R間期延長。胍法辛也是用于TD+ADHD治療的一線藥物[7],國內(nèi)兒科經(jīng)驗(yàn)不多,常用治療劑量為1~3mg/d,2~3次/d,常見副作用有輕度鎮(zhèn)靜、疲勞和頭痛等。③選擇性5羥色胺再攝取抑制劑:為新型抗抑郁藥,如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明等,有抗抽動(dòng)作用;與利培酮合用可產(chǎn)生協(xié)同作用;還可用于TD+強(qiáng)迫障礙治療。④其他藥物:氯硝西泮、丙戊酸鈉、托吡酯等藥物具有抗TD作用,其中氯硝西泮治療劑量為1~2mg/d,2~3次/d,常見副作用為嗜睡、頭昏、乏力、眩暈等;丙戊酸鈉治療劑量為15~30mg/(kg·d),注意肝功能損害等副作用;托吡酯治療劑量為1~4mg/(kg·d),應(yīng)注意食欲減退、體重下降、泌汗障礙、認(rèn)知損害等副作用。對于難治性TD患兒,應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至精神科或功能神經(jīng)外科,進(jìn)行進(jìn)一步的藥物或神經(jīng)調(diào)控治療。應(yīng)用多受體調(diào)節(jié)藥物聯(lián)合治療或探索新藥,已成為難治性TD治療的趨勢[19]。(2)藥物治療方案:①首選藥物:可選用硫必利、哌迷清、舒必利、阿立哌唑、可樂定、胍法辛等。從最低劑量起始,逐漸緩慢加量(1~2周增加一次劑量)至目標(biāo)治療劑量。②強(qiáng)化治療:病情基本控制后,需繼續(xù)治療劑量至少1~3個(gè)月,予以強(qiáng)化治療。③維持治療:強(qiáng)化治療階段后病情控制良好,仍需維持治療6~12個(gè)月,維持劑量一般為治療劑量的1/2~2/3。強(qiáng)化治療和維持治療的目的在于鞏固療效和減少復(fù)發(fā)。④停藥:經(jīng)過維持治療階段后,若病情完全控制,可考慮逐漸減停藥物,減量期至少1~3個(gè)月。若癥狀再發(fā)或加重,則恢復(fù)用藥或加大劑量。⑤聯(lián)合用藥:當(dāng)使用單一藥物僅能使部分癥狀改善,或有共患病時(shí),可考慮請神

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