實(shí)用兒科診療規(guī)范-兒科：呼吸系統(tǒng)疾病

第一節(jié)急性上呼吸道感染1概述急性上呼吸道感染，簡稱“上感”，俗稱“感冒”，是小兒最常見的疾病。主要侵犯鼻、鼻咽部和咽部，以病毒(流感病毒、副流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒)感染者多見，約占原發(fā)感染的90%，細(xì)菌占10%左右，其中部分為病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染。肺炎支原體亦可引起感染。上感是小兒時(shí)期最常見的疾病，其發(fā)病率占兒科疾病的首位，占急性上呼吸道疾病的50%以上，幼兒每人每年可發(fā)病數(shù)次，一年四季均可發(fā)生。嬰幼兒上感易向鄰近組織擴(kuò)散，在部分患兒可引起并發(fā)癥而遷延不愈。2診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1

一般類型上感的診斷依據(jù)2.1.1

輕癥上感

有鼻塞、流涕、打噴嚏、干咳，可有發(fā)熱，亦可有咽部不適或咽痛，咽充血，扁桃體腫大。多見于年長兒。2.1.2

重癥上感

多見于嬰幼兒。多急驟起病，突然高熱達(dá)39～40℃或更高，發(fā)冷、頭痛、全身乏力、精神萎靡、食欲不振、睡眠不安、咳嗽頻繁。嬰幼兒常伴嘔吐、腹瀉。熱重時(shí)，部分患兒可出現(xiàn)驚撅、腹痛等。體檢可見咽部充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結(jié)腫大及觸痛，肺部呼吸音正常。系腸道病毒所致者，常伴不同形態(tài)的皮疹。2.2

兩種特殊類型上感的診斷依據(jù)2.2.1

皰疹性咽峽炎

好發(fā)于夏秋季，急性起病，突起高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等。查體除咽部充血外，突出表現(xiàn)在咽腭弓、懸雍垂、軟腭或扁桃體上可見2～4mm大小的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍。病程1周左右。2.2.2

咽結(jié)合膜熱

常發(fā)于春夏季節(jié)，突起高熱、咽痛、眼部刺痛，一側(cè)或兩側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎。頸部、耳后淋巴結(jié)腫大。有時(shí)伴有胃腸道癥狀。病程1～2周。凡具有上述表現(xiàn)之一者，排除急性傳染病早期、流行性感冒、皰疹性口腔炎等，可診斷為相應(yīng)類型上感。2.3

區(qū)別病毒與細(xì)菌感染

病毒感染時(shí)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞正常或相對增加；鼻咽脫落細(xì)胞涂片做免疫熒光檢查，可確定病毒感染。細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞大多增高，并有白細(xì)胞堿性磷酸酶、四唑氮藍(lán)(NBT)試驗(yàn)或血C反應(yīng)蛋白(CRP)升高。咽拭子做細(xì)菌培養(yǎng)可陽性。2.4

鑒別診斷2.4.1

流行性感冒

系流感病毒，副流感病毒所致，有明顯流行病史，全身癥狀重。2.4.2

急性傳染病早期

上感常為各種傳染病的前驅(qū)癥狀，如麻疹、流行性腋脊髓膜炎、百日咳、猩紅熱、脊髓灰質(zhì)炎等，應(yīng)結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室資料等綜合分析，并觀察病情演變加以鑒別。2.4.3

急性闌尾炎

上感伴腹痛者應(yīng)與本病鑒別。本病腹痛常先于發(fā)熱，腹痛部位以右下腹為主，呈持續(xù)性，有腹肌緊張和固定壓痛點(diǎn)，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。3治療方案3.1

一般治療

①注意休息，多飲水，飲食宜清淡、有營養(yǎng)而易消化。②保持室內(nèi)空氣新鮮和適當(dāng)?shù)臏囟扰c濕度。③加強(qiáng)護(hù)理，注意呼吸道隔離，預(yù)防并發(fā)癥。3.2

基本藥物治療3.2.1

抗病毒藥物治療

病毒感染時(shí)，不應(yīng)濫用抗生素。

雙嘧達(dá)莫(潘生丁)

有抑制RNA病毒及某些DNA病毒的作用。劑量3～5mg/(kg·d)，3～5d為1個療程。

利巴韋林(病毒唑)

具有廣譜抗病毒作用，劑量10～15mg/(kg·d)，肌內(nèi)注射或稀釋后靜脈滴注，5～7d為1個療程。亦可采用利巴韋林含片含化及10%利巴韋林滴鼻。

雙黃連針劑劑量60mg/(kg·d)，加入5%或10%的葡萄糖液中靜脈滴注，采用其口服液治療也可取得良好效果。3.2.2

抗生素類藥物

用于疑有細(xì)菌感染者或有并發(fā)癥者，可選用敏感抗生素。鏈球蔚所引起的咽炎或扁桃體炎首選青霉素，如用3d后無效，可改用其他抗生素類藥物。3.2.3

對癥治療

退熱

高熱或有高熱驚厥史者須積極采取降溫措施，通?？捎梦锢斫禍?，如冰袋枕、冷生理鹽水灌腸、35%～50%酒精(乙醇)溶液擦浴等方法，或口服對乙酰氨基酚或布洛芬，或給予25%安乃近肌內(nèi)注射或滴鼻、小兒退熱栓(吲哚美辛栓)肛門塞入，均可取得較好的降溫效果。非超高熱最好不用糖皮質(zhì)激素類藥物治療。

止咳化痰

可用復(fù)方甘草合劑、急支糖漿、蛇膽川貝液、羚貝止咳糖漿、小兒傷風(fēng)止咳糖漿、鮮竹瀝、小兒消積止咳糖漿等止咳化痰合劑。

減輕鼻塞

輕者不必處理，若影響呼吸或哺乳時(shí)，常于哺乳前用0.5%呋麻液1～2滴滴鼻，或滴鼻3～4次/d。

鎮(zhèn)靜止痙

哭鬧、煩躁時(shí)給苯巴比妥2～3mg/(kg·次)，口服；或異丙嗪0.5～1mg/(kg·次)，口服或肌內(nèi)注射；驚厥時(shí)首選地西泮(安定)，0.1～0.3mg/(kg·次)，靜脈注射或肌內(nèi)注射；也可用苯巴比妥鈉5～8mg/(kg·次)，肌內(nèi)注射，亦可采用10%水合氯醛保留灌腸，0.5mL/(kg·次)。

其他

①咽痛、皰疹性咽峽炎時(shí)，可用錫類散、達(dá)芬喉露、四季潤喉片、銀黃含化片或其他含化片等。②中耳炎時(shí)，可局部用3%過氧化氫水清洗，至膿液消失，滴入0.5%林可霉素甘油，3次/d，必要時(shí)做鼓膜切開術(shù)。③咽后壁膿腫，可吸盡膿液后，再切開引流。3.3

中藥治療

中成藥，如銀翹散、板蘭根沖劑、感冒退熱沖劑、藿香正氣散、小柴胡沖劑及中草藥等，臨床效果亦明顯。亦可辨證施治，選用辛溫解表或辛涼解表方劑，療效可靠。4療效評估上呼吸道感染急性期病程約3～5d，如體溫持續(xù)不退或病情加藿，應(yīng)考慮感染可能侵襲其他部位或在病毒基礎(chǔ)上繼發(fā)了細(xì)菌感染。經(jīng)治療，癥狀、體征消失，無并發(fā)癥為治愈。5預(yù)后評估經(jīng)解熱、止咳化痰等對癥治療，多可治愈。并發(fā)癥在嬰幼兒多見，上呼吸道感染波及鄰近器官，或向下蔓延；可引起中耳炎、鼻竇炎、頸淋巴結(jié)炎、咽后壁膿腫、喉炎、氣管炎及支氣管肺炎等。若年長兒患鏈球菌性上感，可引起急性腎炎、風(fēng)濕熱等。第二節(jié)急性感染性喉炎1概述急性感染性喉炎為喉部黏膜急性彌漫性炎癥?？砂l(fā)生干任何季節(jié)，以冬春季為多。常見于嬰幼兒，多為急性上呼吸道病毒或細(xì)菌感染的一部分，或?yàn)槁檎?、猩紅熱及肺炎等的前驅(qū)癥或并發(fā)癥。病原多為病毒感染，細(xì)菌感染常為繼發(fā)感染。多見于6個月～4歲小兒。由于小兒喉腔狹小，軟骨支架柔軟，會厭軟骨窄而卷曲，黏膜血管豐富，黏膜下組織疏松等解剖特點(diǎn)，所以炎癥時(shí)局部易充血水腫，易引起不同程度的喉梗阻；部分患兒因神經(jīng)敏感，可因喉炎刺激，出現(xiàn)喉痙攣。嚴(yán)重喉梗阻如處理不當(dāng)，可造成窒息死亡，故家長及醫(yī)生必須對小兒喉炎加以重視。2診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1

診斷依據(jù)

①發(fā)熱、聲嘶、犬吠樣咳嗽、重者可致失聲和吸氣時(shí)喉鳴。體檢可見咽喉部充血。嚴(yán)重者有面色蒼白、發(fā)紺、煩躁不安或嗜睡、鼻翼扇動、心率加快、三凹征，呈吸氣性呼吸困難，咳出喉部分泌物后可稍見緩解。嚴(yán)重喉梗阻若不及時(shí)搶救，可窒息.死亡。②血象檢查白細(xì)胞多明顯升高，中性粒細(xì)胞增多。③排除白喉、喉痙攣、急性喉炎、急性氣管炎、急性支氣管炎、支氣管異物等所致的喉梗阻。④間接喉鏡下可見聲帶腫脹，聲門下黏膜呈梭形腫脹。⑤咽拭子或喉氣管吸出物做細(xì)菌培養(yǎng)可陽性。具有上述①～③項(xiàng)者，可臨床診斷為急性感染性喉炎，如同時(shí)具有第④項(xiàng)可確診，如同時(shí)具有第⑤項(xiàng)可做病原學(xué)診斷。2.2

喉梗阻分度診斷標(biāo)準(zhǔn)2.2.1

Ⅰ度

患兒安靜時(shí)無癥狀、體征，僅于活動后才出現(xiàn)吸氣性喉鳴及呼吸困難，肺呼吸音清晰，心率無改變。三凹征可不明顯。2.2.2

Ⅱ度

患兒在安靜時(shí)出現(xiàn)喉鳴及吸氣性呼吸困難，肺部聽診可聞及喉傳導(dǎo)音或管狀呼吸音，心率較快，120～140次/min。三凹征明顯。2.2.3

Ⅲ度

除上述喉梗阻癥狀外，患兒因缺氧而出現(xiàn)陣發(fā)性煩躁不安，口唇及指趾發(fā)紺，口周和指端發(fā)紺或蒼白，雙眼圓睜，驚恐萬狀，頭面部出汗。肺部聽診呼吸音明顯降低或聽不見，心音較鈍，心率加快，140～160次/min或更快。三凹征顯著。血?dú)夥治鲇械脱跹Y、二氧化碳潴留。2.2.4

Ⅳ度

經(jīng)過對呼吸困難的掙扎后，患兒極度衰弱，呈昏睡或進(jìn)入昏迷狀態(tài)。由于無力呼吸，表現(xiàn)呼吸淺促、暫時(shí)安靜，三凹征反而不明顯，面色蒼白或青灰，肺部聽診呼吸音幾乎消失，僅有氣管傳導(dǎo)音。心音微弱，心率或快或慢、不規(guī)律。血?dú)夥治鲇械脱跹Y、二氧化碳潴留。2.3

鑒別診斷

根據(jù)病史、體征，排除白喉、喉痙攣、急性喉氣管支氣管炎、支氣管異物等所致的喉梗阻。3治療方案3.1

一般治療3.1.1

保持呼吸道通暢

吸氧，霧化吸入1次(2～4h)，霧化液中加入0.5%麻黃堿10mL，慶大霉素4萬U，地塞米松2～5mg，可減輕喉部炎癥，有利于分泌物排出，緩解呼吸困難。痰黏稠者可服用或靜脈滴注化痰藥物，如沐舒坦。3.1.2

對癥治療

高熱者予以降溫；煩躁不安者宜用鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥、水合氯醛、異丙嗪等。異丙嗪不僅有鎮(zhèn)靜作用，還有減輕喉頭水腫的作用；氯丙嗪可使喉肌松弛，加重呼吸困難，不宜使用。缺氧者吸氧。3.2

基本藥物治療3.2.1

控制感染

由于起病急、病情進(jìn)展快，對難以判斷系病毒感染或細(xì)菌感染者，一般給予全身抗生素治療，如青霉素、紅霉素、頭孢菌素等。3.2.2

糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素有抗炎、抗毒及抗過敏等作用，宜與抗生素聯(lián)合使用，能及時(shí)減輕喉頭水腫，緩解喉梗阻，是治療的主要藥物之一。輕度喉梗阻可口服潑尼松，1～2mg/(kg·次)，1次/(4～6h)，呼吸困難癥狀得到緩解即可停藥。重癥用地塞米松，起初2～5mg/次，靜脈推注，繼之按1mg/(kg·d)靜脈滴注，2～3d后癥狀緩解即停用。也可用氫化可的松，5～10mg/(kg·次)靜脈滴注。3.3

其他治療

①對經(jīng)上述處理仍有嚴(yán)重缺氧征象，有Ⅲ度或Ⅳ度梗阻者，應(yīng)及時(shí)做氣管切開術(shù)。②保證足量液體和營養(yǎng)，注意水、電解質(zhì)平衡，保護(hù)心功能，避免發(fā)生急性心力衰竭。4療效評估病情好轉(zhuǎn)，呼吸道梗阻癥狀于1～2d內(nèi)緩解，全身癥狀減輕，表明治療合理有效；糖皮質(zhì)激素可逐漸減量至停用。對經(jīng)上述處理仍有嚴(yán)重缺氧征象、有Ⅲ度或Ⅳ度梗阻者，應(yīng)及時(shí)做氣管切開術(shù)。嚴(yán)重喉梗阻如處理不當(dāng)，可造成窒息死亡。5預(yù)后評估多數(shù)患兒預(yù)后良好，病情嚴(yán)重、搶救不及時(shí)者，可造成窒息死亡。第三節(jié)急性支氣管炎1概述急性支氣管炎是支氣管黏膜發(fā)生急性炎癥所致，常與氣管同時(shí)受累，稱為急性氣管支氣管炎。臨床上以咳嗽伴或不伴有支氣管分泌物增加為特征。常繼發(fā)于上呼吸道感染以及麻疹，百日咳等急性傳染病后。凡能引起上呼吸道感染的病原體皆可引起急性支氣管炎。常在病毒感染的基礎(chǔ)上，因黏膜纖毛受損而繼發(fā)細(xì)菌感染。2診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1

診斷依據(jù)2.1.1

以咳嗽為主要癥狀

干咳，2～3d后加重轉(zhuǎn)為濕性咳嗽，從單聲咳至陣咳，有痰聲，可咳出白色黏痰或黃色膿痰?？捎谢驘o發(fā)熱。年長兒可訴頭痛、胸痛；嬰幼兒可有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。2.1.2

體檢兩肺呼吸音粗糙

有時(shí)可聞及干啰音或粗濕啰音，啰音不固定，隨體位及咳嗽而改變。2.1.3

胸部X線檢查

有肺紋理增粗，或肺門陰影增深，亦可正常。2.1.4

血常規(guī)檢查

如白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高，提示有細(xì)菌感染。病毒感染時(shí)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞正?；蛳鄬υ黾印?.1.5

咽拭子或喉氣管吸出物細(xì)菌培養(yǎng)

可陽性。鼻咽脫落細(xì)胞涂片做免疫熒光檢查，可確定病毒感染。具有上述第1、2或1～3項(xiàng)，可臨床診斷為急性支氣管炎，第4、5項(xiàng)可作為病原學(xué)診斷的參考條件。2.2

哮喘性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①多見于3歲以下，常有濕疹或其他過敏史者。②咳嗽、氣喘，呼氣性呼吸困難，肺部叩診呈鼓音，兩肺滿布哮鳴音及少量粗濕啰音，可有三凹征及鼻翼扇動。③反復(fù)發(fā)作傾向。④肺部X線檢查有肺紋理增多、增粗或模糊及肺氣腫改變。3治療方案3.1

一般治療多飲水，休息，注意經(jīng)常變換體位。3.2

基本藥物治療3.2.1

控制感染

①病毒感染時(shí)，不采用抗生素，可用利巴韋林(病毒唑)或雙黃連口服液。②疑有細(xì)菌感染時(shí)，可用青霉素80萬U/次，肌內(nèi)注射，2次/d，亦可口服頭孢霉素等。③如系支原體感染，應(yīng)使用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物。3.2.2

對癥治療

①吸氧。②化痰止咳，可選用復(fù)方甘草合劑、溴已新(必嗽平)、小兒消積止咳糖漿、羚貝止咳糖漿等。③喘憋嚴(yán)重者，用氨茶堿3～5mg/(kg·次)，1次/(6～8h)，口服或靜脈滴注，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。④嚴(yán)重喘憋時(shí)，可用氫化可的松5～8mg/(kg·次)或地塞米松0.2～0.3mg/(kg·次)，靜脈滴注，必要時(shí)可重復(fù)。亦可口服潑尼松1～2mg/(kg·d)，用1～3d。⑤超聲霧化吸入，將糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松、利巴韋林或干擾素等加入生理鹽水中霧化吸入。4療效評估治愈：癥狀體征消失。好轉(zhuǎn)：體溫正常，咳嗽減輕，全身情況好轉(zhuǎn)，肺部啰音明顯減少。5預(yù)后評估絕大多數(shù)患兒恢復(fù)健康，少數(shù)患兒因有呼吸系統(tǒng)先天畸形、胃食管反流、腺樣體肥大、吸入異物等可致支氣管炎反復(fù)發(fā)作。病毒感染者，病程呈自限性。年幼體弱兒可發(fā)展為肺炎。喘息性支氣管炎，喘息發(fā)作＞3次者，可能發(fā)展為支氣管哮喘。第四節(jié)肺炎1概述肺炎系由不同病原體或不同因素所致的肺部炎癥。以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕啰音為共同臨床表現(xiàn)。本病是我國兒童最常見的疾病，尤其是嬰幼兒發(fā)病率很高，死亡率占各種死亡原因之首。小兒肺炎的種類很多，以支氣管肺炎最常見，全年均可發(fā)病，以冬、春季節(jié)較多。營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病及低出生體重兒等更易發(fā)生本病。常見的病原體為細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等。2診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1

肺炎診斷依據(jù)

①急性發(fā)病，發(fā)熱，熱型不規(guī)則，咳嗽較頻，由刺激性干咳到多痰咳嗽；小嬰兒可口吐泡沫。②呼吸急促，呼吸困難，可見鼻翼扇動、三凹征、點(diǎn)頭呼吸、呻吟，重者口鼻周圍發(fā)紺。③肺部聽診早期僅為呼吸音粗糙，以后為固定的中、細(xì)濕啰音。④胸部X線表現(xiàn)早期為肺紋理增粗，以后為兩下肺或單側(cè)斑片狀陰影。⑤重癥者可合并心力衰竭、中毒性腸麻痹、中毒性腦病，呼吸衰竭、酸中毒等。具有上述第①～③或①～④或①～⑤可診斷為肺炎。2.2

肺炎的分類診斷(2001年中華兒科學(xué)會呼吸學(xué)組制訂)2.2.1

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

指無免疫抑制兒童在醫(yī)院外或住院48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌(金葡菌)、肺炎支原體為主。2.2.2

院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)

指住院48h后發(fā)生的肺炎。院內(nèi)獲得性肺炎病原學(xué)除肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌、金葡菌、肺炎支原體外，尚有革蘭陰性桿菌(大腸桿菌、銅綠假單孢菌等)、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)、厭氧菌、嗜肺軍團(tuán)菌、真菌、皰疹病毒、卡氏肺孢子蟲等。2.3

肺炎合并心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①安靜時(shí)心率加快，嬰兒＞180次/min，幼兒＞160次/min，不能用發(fā)熱或缺氧解釋；②呼吸困難，安靜時(shí)呼吸突然加快，60次/min，③突然發(fā)生極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，皮膚蒼白，發(fā)灰，不能用原有疾病解釋，④肝大達(dá)肋下＞3cm，或短時(shí)間較前迅速增大，不能以橫膈下降解釋。⑤心音低鈍，有奔馬律，頸靜脈怒張，心臟擴(kuò)大，⑥尿少或無尿，顏面及下肢水腫，已除外營養(yǎng)不良、腎炎、維生素B1缺乏等原因。2.4

常見病原體所致肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)2.4.1

腺病毒肺炎

①好發(fā)于冬春季，多見于6個月～2歲小兒。②驟然起病，初有上呼吸道感染癥狀及稽留高熱。⑦咳嗽較劇，頻咳或陣咳，氣促，喘憋，重癥有呼吸困難及發(fā)紺。④肺部體征出現(xiàn)較晚，鼻翼扇動，三凹征，呼氣性呻吟，聽診肺部由呼吸音粗發(fā)展為管性呼吸音，3～5d后出現(xiàn)細(xì)濕啰音。⑤嗜睡、萎靡等神經(jīng)病癥比較明顯，且出現(xiàn)較早；易出現(xiàn)心力衰竭。⑥血中腺病毒IgM抗體陽性。⑦胸部X線特點(diǎn)：改變較肺部體征出現(xiàn)早，大小不等的肺部陰影或融合成大病灶，肺氣腫多見；病灶吸收緩慢，需數(shù)周至數(shù)月。2.4.2

呼吸道合胞病毒肺炎

①多見于＜2歲的嬰幼兒，尤其是2～6個月者。發(fā)病季節(jié)北方多見于冬春季，南方多見于夏秋季。②干咳、喘憋，輕微發(fā)熱或不發(fā)熱。③呼吸急促，鼻翼扇動、發(fā)紺、三凹征明顯；肺部叩診呈過清音，聽診有哮鳴音及細(xì)濕啰音。④發(fā)作嚴(yán)重者易并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭及胃腸道出血等。⑤血中合胞病毒IgM抗體陽性。⑥胸部X線檢查可見支氣管周圍炎或斑片狀陰影，肺氣腫。2.4.3

葡萄球菌肺炎

①冬、春季發(fā)病較多，多見于新生兒及嬰幼兒，②起病急，多數(shù)有不規(guī)則高熱，常表現(xiàn)為弛張熱，③全身中毒癥狀重，面色蒼白，呻吟，少數(shù)病例可有中毒性休克，可能出現(xiàn)多種易變性皮疹(猩紅熱樣皮疹或蕁麻疹樣皮疹等)；④肺部廣泛出血、壞死和多發(fā)性小膿腫為特點(diǎn)，肺部體征出現(xiàn)早，中細(xì)濕啰音；⑤肺部以外可有金黃色葡萄球菌病灶，易合并循環(huán)、呼吸、神經(jīng)及胃腸功能障礙；⑥外周血白細(xì)胞數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增高，少數(shù)病例白細(xì)胞明顯降低；⑦胸部X線檢查病灶易變，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)肺大泡、肺膿腫或膿胸、膿氣胸。2.4.4

肺炎支原體肺炎

①多見于年長兒，近年來嬰幼兒感染率明顯增高。②發(fā)熱，熱型不定，熱程1～3周；刺激性咳嗽，可似百日咳樣咳嗽，痰黏稠，可帶血絲；年長兒可有咽痛、胸悶、胸痛等；嬰幼兒起病急，可有喘憋及呼吸困難。③體征可不明顯，嬰幼兒雙肺能聞及哮鳴音及濕啰音。④部分患兒有肺外表現(xiàn)，如心肌炎、溶血性貧血、腦膜炎、肝炎、腎炎、消化道出血等。⑤冷凝集試驗(yàn)陽性(＞1:32)可做參考，恢復(fù)期血清支原體抗體升高＞4倍有診斷意義，血中肺炎支原體IgM抗體檢測陽性。⑥胸部X線表現(xiàn)：以肺門陰影增濃為主；支氣管肺炎改變；間質(zhì)性肺炎改變；均一的實(shí)變影。2.4.5

沙眼衣原體肺炎

①多見于＜6個月的嬰兒。②起病緩慢，初有鼻塞、流涕，不發(fā)熱。⑦氣促、頻咳，可酷似百日咳樣陣咳，偶見呼吸暫?；虼Q，半數(shù)可伴結(jié)膜炎。④肺部可聞及濕啰音。⑤鼻咽標(biāo)本沙眼衣原體抗原陽性，血清沙眼衣原體IgM陽性或聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測沙眼衣原體陽性。⑥胸部X線表現(xiàn)呈彌漫性間質(zhì)性和過度充氣改變，或有片狀陰影。2.4.6

肺炎衣原體肺炎

①多見于＞5歲兒童，多為輕型，②上感樣癥狀起病，無熱或低熱，1～2周上感癥狀消退，咳嗽逐漸加重，③肺部可聞及干濕啰音，④胸部X線表現(xiàn)為單側(cè)肺下葉片狀陰影，少數(shù)為單側(cè)廣泛或雙側(cè)斑片狀陰影；⑤可有肺外表現(xiàn)，如紅斑結(jié)節(jié)、甲狀腺炎、格林巴利綜合征等；⑥血白細(xì)胞常增多，血清肺炎衣原體IgM陽性。2.5

鑒別診斷2.5.1

急性支氣管炎

以咳嗽為主，肺部啰音不固定。可發(fā)展為肺炎，癥狀嚴(yán)重者應(yīng)按肺炎處理。2.5.2

肺結(jié)核

臨床癥狀可與肺炎相似，但肺部啰音不明顯。可根據(jù)結(jié)核接觸史、結(jié)核菌素試驗(yàn)、檢測血清結(jié)核抗體等進(jìn)行鑒別。2.5.3

支氣管異物吸入異物后，可繼發(fā)肺部炎癥。根據(jù)異物吸入史、突然發(fā)作的嗆咳及胸部X線改變可鑒別，纖維支氣管鏡有助于診斷。3治療方案3.1

一般治療

①保持室內(nèi)空氣流通；②保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物；③加強(qiáng)營養(yǎng)，保證每日蛋白質(zhì)、維生素及水分的攝入；④避免交叉感染。3.2

基本藥物治療

即病原學(xué)治療(2001年中華兒科學(xué)會呼吸學(xué)組制訂)。3.2.1

抗生素

在病原學(xué)不明時(shí)，可根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎與院內(nèi)獲得性肺炎病原學(xué)、病情嚴(yán)重程度、年齡、X線胸片、當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)資料來經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素；在病原學(xué)明確時(shí)，按不同病原體藥敏試驗(yàn)選擇藥物。表1為兒童急性呼吸道感染時(shí)常用抗生素的劑量和用法。表1

急性呼吸道感染時(shí)常用抗生素劑量和用法抗生素劑量[mg/(kg·次)]最大劑量(g/次)給藥間隔和給藥途徑青霉素

青霉素G常用劑量2萬～5萬U/(kg·次)

1次/6h肌內(nèi)注射或靜脈滴注大劑量5萬～10萬U/(kg·次)

1次/6h肌內(nèi)注射或靜脈滴注

青霉素V8～12

1次/6～8h口服

氨芐西林25～5021次/6～8h肌內(nèi)注射或靜脈滴注

阿莫西林15～2511次/6～8h口服

羧芐西林25～5021次/6h肌內(nèi)注射或靜脈滴注

美洛西林7531次/6～8h肌內(nèi)注射或靜脈滴注

哌拉西林25～5021次/6～8h肌內(nèi)注射或靜脈滴注

苯唑西林12.5～5021次/6～8h靜脈滴注

氯唑西林12.5～5021次/6～8h靜脈滴注

氨芐西林+舒巴坦25/12.51/0.51次/6～8h靜脈滴注

阿莫西林+克拉維酸25/51/0.21次/6～8h靜脈滴注25～50/6.25～12.5mg/(kg·d)0.5/0.1251次/6～8h靜脈滴注

替卡西林+克拉維酸75/53/0.21次/6～8h靜脈滴注

哌拉西林+他唑巴坦50/6.252/0.251次/6～8h肌內(nèi)注射或靜脈滴注頭孢菌素類

頭孢氨芐15～2511次/6～8h口服

頭孢拉定15～2511次/6～8h口服或肌內(nèi)注射或靜脈滴注

頭孢唑啉15～2511次/6～8h肌內(nèi)注射或靜脈滴注

頭孢羥氨芐15～2511次/12h口服

頭孢克洛100.51次/8h口服

頭孢丙烯150.51次/12h口服

頭孢呋辛15～2511次/8h肌內(nèi)注射或靜脈滴注

頭孢噻肟5021次/8h靜脈滴注

頭孢曲松5021次/8h肌內(nèi)注射或靜脈滴注

頭孢哌酮15～2511次/8h靜脈滴注

頭孢他啶15～2511次/8h靜脈滴注

頭孢哌酮+舒巴坦10/101/11次/8h靜脈滴注

頭孢吡肟30～501:51次/8～12h肌內(nèi)注射或靜脈滴注氨基糖甙類

阿米卡星6～80.51次/d肌內(nèi)注射或緩慢靜脈滴注

奈替米星6～7.50.41次/d肌內(nèi)注射或緩慢靜脈滴注

慶大霉素5～70.21次/d肌內(nèi)注射或緩慢靜脈滴注大環(huán)內(nèi)酯類

紅霉素150.51次/8h口服或1次/12h靜脈滴注

羅紅霉素40.151次/12h口服

阿奇霉素100.51次/d口服3d，停藥4d，為1個療程；或1次/d靜脈滴注

克拉霉素100.51次/12h口服其他

萬古霉素10～150.51次/6～8h靜脈滴注

利福平60.32次/d口服

氨曲南15～250.51次/6～8h肌內(nèi)注射或靜脈滴注

亞胺培南150.51次/6h靜脈滴注

美洛培南10～200.51次/8h靜脈滴注

克林霉素100.451次/6～8h靜脈滴注

甲硝唑12.50.51次/12h靜脈滴注抗真菌藥

氟康唑60.21次/d靜脈滴注

兩性霉素B初始0.1～0.2，漸增至10.051次/d或1次/2d靜脈滴注

5-氟胞嘧啶15～2511次/6～8h靜脈滴注

酮康唑4～80.41次/d，一次頓服

咪康唑10～150.61次/8h靜脈滴注

伊曲康唑2～40.21次/d，一次頓服

社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療

至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，嚴(yán)重者應(yīng)覆蓋葡萄球菌，一般是甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)、甲氧西林敏感表皮葡萄球菌(MSSE)。輕至中度社區(qū)獲得性肺炎：首選青霉素G、氨芐西林、阿莫西林或第1代頭孢菌素如頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐；備選第2代口服頭孢菌素，如頭孢克洛、頭孢丙烯等。重度社區(qū)獲得性肺炎：方案1，阿莫西林+克拉維酸(或氨芐西林+舒巴坦)；方案2，頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；方案3，苯唑西林或氯唑西林(疑為甲氧西林敏感金葡菌或甲氧西林敏感表皮葡萄球菌感染)，方案4，大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松或頭孢噻肟(疑合并有支原體或衣原體感染)。

院內(nèi)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療

輕至中度院內(nèi)獲得性肺炎：選用重度社區(qū)獲得性肺炎的方案1～方案4中之一。輕至中度院內(nèi)獲得性肺炎伴下列危險(xiǎn)因素之一：原有心肺基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、機(jī)械通氣、長期重癥監(jiān)護(hù)、長期使用抗生素、長期使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑、胸腹部手術(shù)后、昏迷并吸痰者、糖尿病、腎功能不全，采取方案5，即上述方案1～方案4之一+克林霉素或甲硝唑(疑有厭氧菌感染)；方案6，替卡西林+克拉維酸(或哌拉西林+他佐巴唑)(疑有銅綠假單孢菌感染)。輕至中度院內(nèi)獲得性肺炎伴上述多種危險(xiǎn)因素：應(yīng)用下述重度院內(nèi)獲得性肺炎治療方案。重度院內(nèi)獲得性肺炎：方案7，頭孢他啶或頭孢哌酮或頭孢哌酮+舒巴坦或頭孢吡肟(疑有銅綠假單孢菌等革蘭陰性菌感染)；方案8，為方案6或方案7+氨基糖甙類(＞6歲或病情嚴(yán)重者)；方案9，亞胺培南或美洛培南(疑有產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染)，方案10，方案6～9之一+萬古霉素或去甲萬古霉素或替考拉寧(壁霉素)(疑有耐甲氧西林金葡菌或耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染)。

明確病原菌后治療

肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素G或氨芐西林。青霉素低度耐藥者，可用大劑量青霉素G(表1)，也可用第1代或第2代頭孢菌素，備選頭孢曲松或頭孢噻肟；青霉素高度耐藥者(耐青霉素肺炎鏈球菌感染)，首選萬古霉素或頭孢曲松或頭孢噻肟。流感嗜血桿菌：首選阿莫西林+克拉維酸或氨芐西林+舒巴坦，備選第2代或第3代頭孢菌素或新大環(huán)內(nèi)酯類(羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素)。葡萄球菌：甲氧西林敏感金葡菌、甲氧西林敏感表皮葡萄球菌感染者，首選苯唑西林或氯唑西林，備選第1代或第2代頭孢菌素。耐甲氧西林金葡菌或耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染者，首先萬古霉素或去甲萬古霉素或替考拉林，可聯(lián)用利福平?？ㄋ菏走x阿莫西林+克拉維酸，備選第2代或第3代頭孢菌素或新大環(huán)內(nèi)酯類。腸桿菌科(大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌等)：首選頭孢曲松或頭孢噻肟，可聯(lián)用阿米卡星或奈替米星；備選替卡西林+克拉維酸、氨曲南、亞胺培南或第4代頭孢菌素如頭孢吡肟等。銅綠假單孢菌(綠膿桿菌)：首選替卡西林+克拉維酸、哌拉西林+他佐巴坦、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮+舒巴坦或頭孢吡肟，可聯(lián)用阿米卡星或奈替米星；備選阿米卡星或奈替卡星聯(lián)用氨曲南或亞胺培南。B組鏈球菌：首選青霉素G(大劑量)、阿莫西林或氨芐西林。厭氧菌：首選青霉素G聯(lián)用克林霉素、甲硝唑、阿莫西林+克拉維酸或氨芐西林+舒巴坦。單核細(xì)胞增多性李司忒菌：首選阿莫西林或氨芐西林。嗜肺軍團(tuán)菌：首選紅霉素、新大環(huán)內(nèi)酯類，重癥者可聯(lián)用HYPERLINK"32:10000/_cl/_dr/info.aspx?drid=2640