神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫規(guī)范課件

神經(jīng)科病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)

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1(一〕病歷書寫要求

?病史

按一般病歷的內(nèi)容與要求書寫，但對病史采集應(yīng)注意以下幾點：

?1.對主要病癥的性質(zhì)必須明確無誤，防止籠統(tǒng)，如患者訴述頭痛，應(yīng)仔細(xì)詢問究系頭脹、發(fā)木、重壓感、箍緊感，還系真正的疼痛；又如頭昏，究系“頭重足輕〞、“頭昏眼花〞，還是自身或外界旋轉(zhuǎn)感的眩暈。

?2．對主要病癥有關(guān)的資料，不要遺漏或含混。如昏倒，應(yīng)詢問當(dāng)時有無意識喪失及其程度發(fā)作急緩、發(fā)作時體位、前后情況及伴隨病癥〔面色蒼白、視力模糊、惡心、出汗等〕；又如抽搐發(fā)作，要弄清抽搐的部位、形式、持續(xù)時間，有無跌倒、受傷、小便失禁以及意識狀況、發(fā)作頻率等。這些資料，患者本人往往不能完全提供，要問目睹者或了解者。小兒、昏迷患者及有精神病癥者，應(yīng)由家屬或陪伴人員提供可靠的病史資料。

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2〔一〕病歷書寫要求

?3．必須詳細(xì)了解起病時情況的輕重緩急，病癥出現(xiàn)的先后次序，以及整個病情的演變過程。有的患者難以詳細(xì)答復(fù)，尤其是有某些精神障礙的患者，因此往往須反復(fù)詢問。

4．記錄時，對主訴與現(xiàn)病史，宜盡量保存原來語氣，甚至逐字逐句地按患者原話，加以摘錄。

5．采取病史時，應(yīng)注意觀察一般狀況，如：面容、瞼裂、瞬眼、眼球運動、眼球凸出或凹陷，面部對稱否、說話語氣及音調(diào)、唾液吞咽、姿勢、不自主動作等。

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3??〔一〕病歷書寫要求

?病史的價值還在于對體格檢查起指導(dǎo)作用。根據(jù)病史及初步觀察，可以合理地安排檢查方案，著重檢查的內(nèi)容，如運動、感覺、顱神經(jīng)或大腦功能等。例如病史提示脊髓圓錐病變，那么應(yīng)詳查會陰“馬鞍〞部位，以確定有無骶部感覺缺失；疑心腦部病變，應(yīng)著重查失認(rèn)癥、失語、偏癱等。病史提示的這些部位，檢查時要求特別注意。如起立頭暈，應(yīng)查是否直立低血壓；發(fā)作性肢體麻刺，黑朦、昏倒或提示癲病，可讓患者過度換氣3分鐘，觀察有無病癥及體征出現(xiàn)，上樓無力者應(yīng)觀察其登樓情況；吞咽困難者可試給東西吃；過度疲勞尤其影響顱神經(jīng)支配的肌肉，可囑患者作100次重復(fù)動作和作重癥肌無力藥物試驗。

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4〔二〕神經(jīng)系統(tǒng)檢查

?1．精神狀態(tài)

??

①意識：是否清晰，有無模糊、譫妄、嗜睡、昏迷等情況。

②言語：是否清楚，有無不清或失語。

?③情感：有無欣快、沖動、冷淡、憂郁、不穩(wěn)等。④智力：記憶力、計算力、理解力、判斷力及一般常識等有否欠缺。

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52．

一般檢查

?頭顱

大小如何〔眉間至枕外精隆之周徑〕，有無畸形、傷痕、靜脈充盈、囟門膨隆、骨縫別離、腫塊、壓痛、破壺聲、血管雜音等情況。

頸部

有無斜頸、短頸、頸強直、強迫頭位、頸椎活動受限及壓痛、頸動脈搏動及血管雜音等情況。

四肢

形態(tài)，姿勢，有無畸形，活動是否受限，動脈搏動的強弱，周圍神經(jīng)是否增精粗，肌肉有無壓痛等。

脊柱

有無畸形、壓痛、叩痛、活動受限等情況。

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6???3顱神經(jīng)

?嗅神經(jīng)

用揮發(fā)性芳香物〔樟腦、松節(jié)油〕分別測試左、右鼻嗅覺。注意有無嗅覺減退、消失、異?；蜻^敏，是一側(cè)還是兩側(cè)。

?視神經(jīng)

①視力：通常用近視力表，近視、遠(yuǎn)視、減退等。②視野：用指測法?；颊弑彻馀c檢查者對面坐，查左眼時，遮右眼，左眼固定注視檢查者右眼，檢查者閉左眼，用手指在兩人中間從上下左右的周邊逐漸向中央移動，囑患者看見手指時即說出，必要時用視野計檢查。③眼底：用檢眼鏡檢查視神經(jīng)盤、血管、視網(wǎng)膜等。④瞬目反射：用電筒光照或用手指假擊其中目，觀察是否閉眼。

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7動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)及展神經(jīng)

①瞼裂：大小，是否雙側(cè)對稱，有無上瞼下垂。②眼球位置及運動：有無斜視、同向偏斜、復(fù)視及眼球震顫等。③瞳孔：大小、形狀、位置、邊緣，兩側(cè)是否對稱，對光反響〔直接、間接〕、調(diào)節(jié)反射如何。

?三叉神經(jīng)

①感覺：測定面部痛覺、觸覺、冷熱覺的程度及其分布范圍，注意兩側(cè)比照，有無壓痛點。②運動：顳頰部有無肌萎縮，張口時下頜有無偏斜。囑患者作咀嚼動作，以手按觸顳肌、咬肌、測肌力。③反射：角膜反射、下頜反射。

?面神經(jīng)

①運動：觀察兩側(cè)面部形態(tài)是否對稱，有無顏面偏側(cè)萎縮、面肌痙攣。囑患者作蹙額、皺眉、閉眼、露齒頰、吹哨、觀察額紋、眼裂、口角、鼻唇溝是否相等。②味覺：測定舌前2/3味覺。

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8?前庭蝸神經(jīng)

〔位聽神經(jīng)〕①耳蝸神經(jīng)：氣導(dǎo)骨導(dǎo)比較〔林內(nèi)Rinne〕試驗，正常氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)；雙耳骨導(dǎo)比較〔韋勃Weber〕試驗，正常感到聲音在正中；骨導(dǎo)敏度〔許瓦巴赫Schwabach〕試驗；聽力計檢查〔必要時〕。②前庭神經(jīng)：錯定物位征、旋轉(zhuǎn)試驗、冷熱試驗。

舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)

發(fā)音、吞咽、軟腭與懸雍垂位置及運動、咽部感覺、咽反射、聲帶運動〔必要時〕

副神經(jīng)

囑轉(zhuǎn)頭、聳肩，觀察運動情況及胸鎖乳突肌有無萎縮。

舌下神經(jīng)

張口時舌在口腔中的位置，伸舌時舌尖有無偏斜，觀察舌肌有無萎縮及肌纖維性顫抖

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9?????肌體積

有無肌萎縮、肥大，測量兩側(cè)肌體的周脛。

不自主運動

注意幅度、速度、部位、程度，隨意運動、情緒緊張、睡眠對不自主運動的影響?？粗形璧笜觿幼?、手足徐動、扭轉(zhuǎn)痙攣、震顫〔靜止性、姿勢性、意向性〕肌束顫抖、肌陣攣、抽搐等。

肌張力

捫觸肌的彈性及硬度，作被動運動，體會肌緊張度及阻抗力，痙攣性〔折刀樣〕肌張力增高，強直性〔鉛管樣、齒輪樣〕肌張力增高、或肌緩和、關(guān)節(jié)過度屈伸。

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10

?肌力

觀察肢體活動及幅度、是否有力；囑依次作各關(guān)節(jié)的各個方向的主動運動，測定其抵抗檢查者給予阻力。手部肌力可用握力計測定。

肌力的記錄采用六級記分制：0級，為完全癱瘓；Ⅰ級，可見肌肉收縮，而無肢體移動；Ⅱ肢體能在床上移動，但不能抬起；Ⅲ級肢體能抬離床面；Ⅳ級，能抵抗阻力的運動；Ⅴ級，為正常肌力。記錄癱瘓部位和分布。

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11?共濟(jì)運動

觀察穿衣、扣鈕扣、端水、走路、寫字等動作，是否穩(wěn)準(zhǔn)、協(xié)調(diào)，注意說話是否流利。進(jìn)展指鼻試驗，快復(fù)輪替動作、跟膝脛試驗。檢查閉目難立〔郎堡Romberg〕征：囑并足站立，睜眼、閉眼，觀察有無站不穩(wěn)、傾倒。起坐試驗：仰臥，兩手置胸前，試坐起，當(dāng)軀干前屈時，兩下肢翹起為陽性，稱臀部軀干聯(lián)合屈曲病癥〔小腦病變〕

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12?聯(lián)帶運動

觀察行走時兩臂擺動自然、適度、是否減少。仰臥，兩臂置胸前，試坐起，腦性偏癱的下肢可出現(xiàn)不自主的抬高。仰臥，檢查者將手置患者足跟下，腦性偏癱患者試抬癱側(cè)下肢時，對側(cè)下肢向下壓，檢查者手掌有重壓感，稱胡佛(Hoover)征。

步態(tài)

睜眼、閉眼，前行、后退，快走、慢走突然起步、立?；蜣D(zhuǎn)彎，觀察行走時無異常，描述步態(tài)〔如：慌張步態(tài)、垂足步態(tài)、剪刀步態(tài)、酒醉步態(tài)、痙攣性偏癱步態(tài)、鴨步〕。

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135．感覺

?

閉眼，囑受到感覺刺激時，立即答復(fù)。先全面粗查一遍，再從感覺減退或消失區(qū)直至正常區(qū)，兩側(cè)上下、左右比照，注意感覺障礙的程度、性質(zhì)、范圍。

淺感覺

檢查痛覺、觸覺、冷覺及熱覺，繪圖記錄。

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14??深感覺

檢查關(guān)節(jié)覺(被動運動覺、位置覺)、震動覺、深部壓痛〔捏擠肌肉、肌腱或壓迫睪丸〕。

復(fù)合感覺〔大腦皮層感覺〕

皮膚定位覺，兩點區(qū)分覺、圖形覺、實體覺、對點單感〔骨針或指尖觸身體兩側(cè)對稱部位，頂葉病變者對側(cè)軀肢無感覺〕等。

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156．反射

??

要求被檢查者合作、放松，肢體位置適當(dāng)、對稱。叩擊力量要均勻、恰當(dāng)，兩側(cè)比照。

深反射

檢查肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髕陣攣、踝陣攣。記錄符號：“0〞無反響，“+〞減弱、“++〞正常，“+++〞亢進(jìn)，“++++〞陣攣。

淺反射

檢查腹壁反射〔上、中、下部〕、提睪反射、跖反射、肛門反射等。

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16??病理反射

巴彬斯奇〔Babinski〕征

以骨針足底外緣，由后向前，發(fā)現(xiàn)拇趾背屈，其余各趾呈扇形分開并跖屈為陽性，見于錐體束徑路障礙。劃足底開場時力量宜輕，如無反響，方可加重刺激。正常人刺感過強或足底敏感者，可引起肢體回縮及假陽性反響。也可采用其他方法試驗，反響一樣。如奧本漢〔Oppenheim〕征：以拇指和示指沿脛骨前緣用力自上而下推壓，直到內(nèi)踝上；恰多克〔Chaddock〕征：以骨針劃足背外側(cè)緣，由后向前；戈登〔Gordon〕征：用手?jǐn)D壓腓腸肌。以上反射亦可見于二歲以下正常嬰兒，因其錐體束未發(fā)育完善。

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17?何夫曼〔Hoffmann〕征

以左手托住患者一手，使腕部輕度背屈，用右手指夾住患者中指，以拇指急速輕彈中指指甲，引起其他各指掌屈者為陽性〔本反射并非病理反射，但一側(cè)陽性或較強，有臨床意義，多見于皮質(zhì)脊髓束病變〕。

羅索里摩〔Poccoлимо〕征

輕叩或以手指輕刷足趾基底部或趾面，引起各趾跖屈者陽性〔雖見于錐體束損害，但也見于反射亢進(jìn)者〕。

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18?7．腦膜刺激征

頸強直?？四嵴鳌睰ernig〕征：仰臥，髖關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后伸直其膝關(guān)節(jié)，遇抵抗或疼痛者為陽性。布魯辛斯基〔Brudzinski〕頸部征：仰臥，將頭向胸部屈曲，引起兩下肢屈曲為陽性。

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19?8．植物神經(jīng)

檢查皮膚色澤、彈性、溫度、汗液分泌、毛發(fā)、指甲有無異常，關(guān)節(jié)有無營養(yǎng)障礙，檢查括約肌功能、性功能、皮膚劃紋試驗，立毛反射，發(fā)汗試驗等。

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20昏迷患者的神經(jīng)檢查

????昏迷患者病史應(yīng)向陪送者了解，除一般檢查外，神經(jīng)檢查著重以下幾點：

〔一〕意識

包括“覺醒狀態(tài)〞和“意識內(nèi)容〞〔知覺、思維、記憶、情感、意志等〕，確定有無意識；通過問話、針刺皮膚、壓眶等，觀察有無反響；注意區(qū)別反射性反響〔如屈曲性脊髓反射、去腦強直等〕或隨意性反響。

1．意識模糊

覺醒程度降低，對周圍環(huán)境判斷錯誤，注意力不持久，對時間、地點人物的定向力有障礙，可有譫語、錯覺及幻覺。

2．昏睡

只能用強刺激才能喚醒，但意識仍模糊、反響遲鈍，并又迅速入睡。

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21??3．昏迷

意識完全消失，雖疼痛刺激亦不能喚醒，隨意運動消失。

4．去皮質(zhì)狀態(tài)〔無動性沉默、醒狀昏迷〕

雖有醒睡周期，但無任何意識活動與反響，除眼球無意識游動外，無自主活動，對疼痛反響存在，角膜反射、瞳孔對光反響等皆正常，四肢肌張力增高，可出現(xiàn)自發(fā)性或反射性去皮質(zhì)強直或腦強直。5．

“閉鎖〞綜合征〔locked-insyndrome〕

四肢癱，沉默，只能用霎眼來表示意識存在。

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22格拉斯哥昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)

〔Glasgowcomascale,GCS〕

???評分標(biāo)準(zhǔn)：15分；正常。低于7分：昏迷。低于3分：腦死亡。13分～14分：輕度昏迷，9分～12分：中度昏迷，<8分：重度昏迷。

指令內(nèi)容反響情況積分睜眼自動睜眼4

呼之能睜眼3

疼痛刺激睜眼2

不能睜眼1語言答復(fù)答復(fù)切題5

答復(fù)不切題4

答復(fù)錯誤3

只能發(fā)音2

不能發(fā)音1運動反響按指示運動6

對疼痛能定位5

對疼痛能逃避4

刺激后四肢屈曲3

刺激后四肢強直2

對刺激無反應(yīng)1

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23Glasgow昏迷評分(GCS)列表

?1．睜眼反應(yīng)

GCS

正常

對語言

對疼痛

無

2.意

正常5

?

混亂

不適當(dāng)?shù)脑~

不完整的句子

無反應(yīng)

3．肢體運

服從語言

對疼痛服從

縮回(疼)

屈曲(疼)

伸直(疼)

無反應(yīng)

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總值

4

3

2

1識

4321動

6

5

4

3

2

124???〔二〕呼吸

注意呼吸氣體〔酒味、爛水果味、尿味等〕，觀察呼吸的深淺、頻率、節(jié)律。

1．潮式呼吸

過度呼吸與呼吸停頓相交替。見于間腦受損，亦見于腦干受損。

2．中樞性神經(jīng)原性過度換氣

呼吸深、均勻、持久，可達(dá)40～70/min。見于中腦受損。

?3．嘆息樣呼吸

深吸氣后暫?！?～3s〕與呼氣相互交替，一種延長的吸氣痙攣，見于中腦、橋腦受損，亦見于周圍性呼吸障礙。

4．

共濟(jì)失調(diào)性呼吸

呼吸深淺、節(jié)律完全不規(guī)那么，見于延腦受損。

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25???〔三〕瞳孔

注意瞳孔大小、形狀、位置，是否雙側(cè)對稱，及其對疼痛刺激的反響。要用強光檢查瞳孔對光的應(yīng)，在一般亮度下，正常人的瞳孔直徑為3～4mm。

1．瞳孔縮小

①針尖樣瞳孔，直徑＜2mm，對光反響存在，可見于嗎啡類中毒、橋腦出血〔瞳孔直徑可達(dá)1mm〕。②單側(cè)瞳孔縮小〔2～3mm〕，對光反響正常，伴輕度上瞼下垂和同側(cè)面部無汗，為霍納〔Horner〕綜合征，見于丘腦下部病變和早期小腦幕裂孔疝，也見于延髓和頸髓外側(cè)部損害。

2．瞳孔擴(kuò)大

直徑＞5mm。①雙側(cè)散大，對光反響存在，見于阿托品、一氧化碳中毒等。②單側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，見于小腦幕裂孔疝、動眼神經(jīng)受損。③雙側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大〔＞5mm〕，光反響消失，見于中腦病變。

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26??〔四〕眼球位置及運動

注意觀察昏迷患者，在靜止時和被動轉(zhuǎn)動頭位時，眼球的位置及其運動功能。

1.自發(fā)性眼球浮動

多為水平運動，提示腦干功能未受損。腦干功能被抑制時，眼球浮動消失，固定于中央位置。

2.靜止時眼球位置

①眼球固定：位于中央，說明腦干功能完全抑制。②同向偏斜：兩眼偏向偏癱對側(cè)〔“注視病灶〞〕，表示病灶在大腦半球。③兩眼偏向偏癱同側(cè)〔“注視偏癱〞〕表示腦干毀壞性病變④上視痙攣：兩眼向上凝視，為四疊體刺激性病變。⑤反側(cè)偏斜〔Skewdeviation〕：病灶側(cè)眼球向內(nèi)向下，對側(cè)眼向上向外，為腦干或小腦病變。

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27??3.反射性眼球運動

將昏迷患者的頭水平地向一側(cè)轉(zhuǎn)動，可見兩眼很快協(xié)同轉(zhuǎn)向?qū)?cè)〔稱眼腦反射〕，或用微量冰水〔～〕刺激一側(cè)耳的鼓膜，結(jié)果同前〔稱眼前庭反射〕，提示大腦半球〔皮質(zhì)〕損害，而腦干功能完整。假設(shè)無反射眼球運動，除巴比妥類、吸入麻醉中毒及周圍性迷路缺損外，提示腦干病變。

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28?〔五〕運動功能

注意患者體位，肢體姿勢及位置〔如足外旋〕，有無自發(fā)動作，如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、觀察有無不自主運動；觀察對疼痛刺激的反響；檢查肌張力的改變，將肢體提起后放手，有無肢體下落沉重。

1.去腦強直

四肢強直性伸展，牙關(guān)緊閉，頭后仰，上臂內(nèi)收，前臂伸直，髖部內(nèi)收，腳伸直，足向跖面屈，可伴陣發(fā)性全身抽搐及呼吸不規(guī)那么，提示中腦、橋腦病變，也見于中毒、缺氧、低血糖等。

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29?2.去皮質(zhì)強直

上肢屈直內(nèi)收，前臂緊貼前胸，腕、指屈曲，下肢強直性伸直內(nèi)收，足向跖面屈，提示大腦半球病變。

3.反射改變

檢查深淺反射、病理反射，如吸吮反射〔見于大腦播散性病變〕，掌頦反射、強握反射〔提示對側(cè)大腦半球額葉損害〕。

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30????失語、失語及失認(rèn)癥的檢查

〔一〕語言的理解

1.要求患者作簡單動作，如閉眼、張口、以手觸鼻，注意有無重復(fù)同一動作〔固定現(xiàn)象〕。

2.把日常用物如火柴、香煙、鑰匙、鋼筆等物放在患者面前，醫(yī)生隨便說一種名稱，囑患者揀出，觀察其能否正確揀出。

3.把一些簡單的圖畫給患者看，要求他說明圖畫的意義。

4.把一些簡單的問話〔“你多大年紀(jì)〞，“請把你的舌伸出來〞〕寫在紙上，給患者看，觀察其能否正確理解、作答。

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31〔二〕言語的表達(dá)

?1.讓患者隨便說話，注意發(fā)音是否清楚，說話是否流利，詞匯是否豐富，醫(yī)生能否聽懂。

2.醫(yī)生說一句話，囑患者重說一遍，觀察其模仿言語的能力。

3.把放在患者面前的日常用物，醫(yī)生指出其中一件，囑患者說出其名稱。

4.書寫能力

發(fā)給患者紙筆，讓其隨意書寫。要求記錄醫(yī)生的話〔語句簡要，速度要慢，今-天-天-氣-好〕，要求患抄寫寫好的字句〔如“醫(yī)院〞、“母親〞〕。

5.閱讀能力

給簡短文章，令其逐句閱讀，詢問其是否理解。

6.計算力

提出簡單數(shù)字，囑患者分別進(jìn)展加減計算、口算、筆算，檢查其計算是否正確。

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32〔三〕運用功能的檢查

?

把火柴、牙刷、梳子、鋼筆等置于患者手中，詢問其應(yīng)如何使用，注意有無反復(fù)把玩或不知所措〔運動性失用〕，或錯用〔知覺性失用，如誤將牙刷銜在口邊當(dāng)香煙吸等現(xiàn)象〕。

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33〔四〕失認(rèn)癥的檢查

??

無畸形，呼吸運動對稱，呼吸音清晰，未聞及干濕羅音癥。此外可查：

1.左右定向能力

囑患者做醫(yī)生所要求的運用，如“請把左手舉起來〞，“請把左手示指放在右耳上〞。

2.體像障礙〔即對身體各局部的失認(rèn)〕問患者肢體是否是他自己的，有無自體部位覺缺失〔autotopagnosia〕。頂葉病變，問患者左側(cè)癱瘓肢體是否能力，有無病覺缺失〔anosognosia〕。

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34案例

????男，50歲，已婚，漢族，

因右半身活動失靈，言語表達(dá)困難3天，起步緩慢、握掌手松開困難34年，

于

年3月29月11時經(jīng)門診收入院。

病情由患者的妻子代訴，可靠。

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35?今年3月26日晨4時，家屬發(fā)現(xiàn)患者痛苦不安，問之不答，右半身活動不靈，急送本市××人民醫(yī)院急診，患者神志清楚，血壓，診斷“腦血栓形成〞，給予活血化瘀、改善微循環(huán)的治療，病情無改善。今日上午來本院門診，為進(jìn)一步明確診斷，收入院。起病前無明顯誘因，病后無頭痛、嘔吐，無發(fā)熱，無大小便功能障礙。高血壓病史7年，最高，服用降壓藥維持在左右；有高脂血癥3年。

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36?自15歲起發(fā)現(xiàn)一系列啟動困難，如起床

、出走、起跑、握拳后放松均困難，上下車時有僵住感，但反復(fù)屢次動作后即可恢復(fù)。1986年曾在我院門診體檢及作肌電圖檢查，診斷為先天性肌強直癥，一度用普魯卡因胺治療，無明顯療效。

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37?平素身體一般。2歲時患過“麻疹〞，否認(rèn)其他急性傳染病史，否認(rèn)幼年疫苗接種史，1983年注射“四聯(lián)菌苗〞一次。慢性支氣管炎史6年，對癥治療，近年好轉(zhuǎn)。類風(fēng)濕性脊椎炎史8年，經(jīng)常腰背酸痛。

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38?體格檢查

體溫℃，脈搏78/min，呼吸20/min，血壓。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，平臥位，慢性病容，體檢合作。全身皮膚無黃染、紫癜、皮疹。表淺淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻腔通暢，鼻竇無壓痛。牙無齲病及缺損，牙齦無出血，扁桃體不大，咽部無充血。頸軟，無頸靜脈怒張，未聞血管雜音，氣管居中，甲狀腺不大。胸部無畸形，呼吸運動對稱，呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心率78/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，無包塊，肝、脾未觸及，肝上界右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區(qū)無叩擊痛，腹部無移動性濁音，腸鳴音活潑。外生殖器發(fā)育正常，肛門無外痔、肛裂。脊柱無畸形，無壓痛、叩擊痛。肋脊角無叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫及運動障礙。

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39示范病歷

?????????神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1.精神狀態(tài)

意識清晰，情感冷淡，定向力、記憶力、計算力好，理解判斷好，自知力存在。

2.顱神經(jīng)

〔1〕嗅神經(jīng)

嗅覺正常。

〔2〕視神經(jīng)

視力

近視力

左0.7右0.8

遠(yuǎn)視力〔因臥床未查〕

視野

指測無缺損。

眼底

視盤邊緣清，生理凹陷存在，動脈變細(xì)，銅絲狀，動脈：靜脈=1:3，反光增強，有動脈脈穿插壓跡。

瞬目反射

存在

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40?〔3〕動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)

瞼裂對稱，無上瞼下垂，眼球各方向運動正常，無復(fù)視及眼球震顫，瞳孔等大，直徑，等圓，直接、間接光反響均存在，調(diào)節(jié)反射好。

〔4〕三叉神經(jīng)

右面部痛覺消失，觸覺減退；左面部痛、觸覺存在，顳頰部無肌萎縮，顳肌、咬肌肌力好，張口下頜無偏斜，角膜反射存在，下頜反射正常。

〔5〕面神經(jīng)

兩側(cè)面部對稱，無面肌痙攣，露齒時右側(cè)鼻唇溝變淺，鼓頰右側(cè)漏氣，額紋兩側(cè)對稱，雙眼閉合好，舌前2/3味覺正常。

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41??〔6〕聽神經(jīng)

雙側(cè)Rinne試驗均氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)，Weber試驗居中，Schwabach試驗正常。

〔7〕舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)

聲音無嘶啞，飲水無嗆咳，發(fā)“阿〞音時右側(cè)軟腭上提稍弱，懸雍垂略左偏，咽反射遲鈍，舌后1/3味覺存在。

〔8〕副神經(jīng)

轉(zhuǎn)頭及聳肩運動力均弱，胸鎖乳突肌上部無萎縮。

〔9〕舌下神經(jīng)

張口時舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌無萎縮及纖顫。

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42??3.運動系統(tǒng)

肌體積：軀干及四肢肌肉特別興旺，猶如運發(fā)動。

???不自主運動：無。

肌張力：右上肢低，右下肢增高，左側(cè)肢體正常。

肌力：右上肢0級，右下肢Ⅱ～Ⅲ級，左側(cè)肢體Ｖ級。

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43?共濟(jì)運動：左上肢指鼻試驗穩(wěn)準(zhǔn)，左下肢跟膝脛試驗不穩(wěn)，右側(cè)肢體因活動受限而無法完成，臀部軀干聯(lián)合屈曲征等無法完成。

聯(lián)帶運動：無法完成。

步態(tài)：無法進(jìn)展。

???其他：睜閉眼、張閉口及轉(zhuǎn)頸動作，自如。左手握掌5s后松開，拇指呈對掌狀持續(xù)8s；反復(fù)屢次可正常。叩擊大魚際肌和腓腸肌，均可見強直性肌球，持續(xù)10s。

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44????4.感覺系統(tǒng)

淺感覺：右半身痛覺消失，觸覺減退，左半身痛覺、觸覺正常，溫覺、冷覺未查，詳見感覺檢查圖。

深感覺：右側(cè)肢體關(guān)節(jié)位置覺、震動覺消失，深部壓痛感減弱，右側(cè)肢體正常。見感覺檢查圖。

復(fù)合感覺：右半身圖形覺、實體覺、皮膚定位覺消失，左半身正常。

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45????5.反射

深反射：左側(cè)肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、橈骨膜反射、膝腱、踝腱反射++，右側(cè)+++；無髕、踝陣攣。

淺反射：右側(cè)腹壁反射消失，提睪反射消失，跖反射消失；左側(cè)均存在。肛門反射存在。

病理反射：雙側(cè)巴彬斯奇征

，恰多克征

，奧本漢征

，戈登征

，羅索里摩征

，右側(cè)何夫曼征+，左側(cè)

。

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46??6.腦膜刺激征

頸軟，克尼格征

，布魯辛斯基征

。

7.植物神經(jīng)系統(tǒng)

皮膚色澤好，無汗液分泌障礙，右下肢皮溫低于左下肢，無膀胱括約肌功能障礙；皮膚劃紋征+。

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47神經(jīng)系統(tǒng)檢查

?

意識清晰，言語表達(dá)困難，不會運動性失語，表情冷淡，智力正常，眼球各方向運動正常，無復(fù)視，瞳孔同大，直徑，等圓，光反響存在。右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱。肌力右上肢0級，右下肢Ⅱ～Ⅲ級，右半身淺、深感覺減退〔感覺檢查記錄圖見第99頁〕，右側(cè)肢體深反射活潑，淺反射消失，右何夫曼征+。腦膜刺激征陰性，膀胱括約肌功能無障礙。左手握拳5s，松開時見拇指呈對掌狀，持續(xù)8s，反復(fù)屢次那么可正常。叩擊大魚際肌和腓腸肌均出現(xiàn)強直肌球，持續(xù)10s。

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48診斷討論

??根據(jù)患者主訴及體檢情況，分析如下。

定位：左側(cè)大腦半球頸動脈系統(tǒng)。

?定性：患者病前無外傷、發(fā)熱史，有高血壓及高脂血癥史。起病急驟，安靜時發(fā)病，意識清晰，高血壓動脈硬化性缺血性血管病變可能性大，待有關(guān)輔助檢查后確定。

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49診療方案

???????1.查空腹血糖、血脂、肝功、腎功、血沉、類風(fēng)濕因子、抗O、24h尿肌酐及肌酸、CPK2.攝頭顱正、側(cè)位片。

3.查腦脊液壓力、常規(guī)及生化。

4.腦電圖、腦血流圖檢查。

5.腦血管造影〔左頸動脈〕。

6.必要時作腦CT或MRI檢查

7.給活血化瘀、改善微循環(huán)、降脂治療〔詳見醫(yī)囑〕。

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50主治醫(yī)師巡診記錄

?孫主治醫(yī)師巡視病房，詳詢病史，仔細(xì)體檢，除發(fā)現(xiàn)已獲體征外，尚有咳嗽動作