術(shù)后肺栓塞PE 的診療

術(shù)后肺栓塞（PE）術(shù)后肺栓塞（PE）發(fā)病原因

外科手術(shù)、下肢深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)與PE三者之間存在著一定的因果關(guān)系。資料顯示,60%～70%的DVT合并PE;而90%～95%的PE栓子來源于DVT脫落。洪昭先,張維君,房芳.肺栓塞的流行病學(xué)

中華心血管病雜志,2001,29(5):260-261.GirardP,TardyB,DecoususH,etal.Inferiorvenacavainterruption:howandwhen[J].ANnuRev.Med,2000,51(1):1-15.術(shù)后肺栓塞（PE）發(fā)病原因

手術(shù)創(chuàng)傷使組織釋放某些物質(zhì)激活血管內(nèi)皮系統(tǒng),致使血管內(nèi)微栓子形成,致術(shù)后DVT和PE發(fā)生率明顯升高。髖部手術(shù)和膝關(guān)節(jié)重建手術(shù)后DVT的發(fā)生率高達(dá)45.7%。腫瘤患者血液常處于高凝狀態(tài),行根治術(shù)后其PE發(fā)生率亦較高。其他因素,包括高齡、肥胖、長途旅行所致“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”者,以及伴有代謝紊亂或不合理使用止血藥物者都是引發(fā)術(shù)后PE的危險(xiǎn)因素之一。

邵磊,趙曉興.腫瘤根治術(shù)后肺動(dòng)脈栓塞六例.中華普通外科雜志,2004,19(3):192.術(shù)后肺栓塞（PE）診斷方法

大多數(shù)PE其肺動(dòng)脈僅阻塞20%以下,或小血栓在肺內(nèi)溶解或被血流沖碎,而無明顯癥狀。肺動(dòng)脈被栓塞50%以上即可出現(xiàn)驚恐不安、咳嗽、低熱、心動(dòng)過速、低血壓、第二心音亢進(jìn),以及呼吸困難、胸痛和咯血三聯(lián)征。但出現(xiàn)典型三聯(lián)征者不足1/3，其他表現(xiàn)亦無特異性。

MattosMA,MelendresG,SumnerDS,etal.Prevalenceanddistributionofcalfveinthrombosisinpatientswithsymptomaticdeepvenousthrombosis.J.Vasc.Surg,1996,24(3):738-744.有助于PE早期診斷的檢查:①動(dòng)脈血氧分析:表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥及肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2增大。②D2二聚體測定:低于500üg可排除PE。③胸片:顯示區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失,右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?。④放射性核素肺通氣灌注掃?肺病變部位通氣正常而血灌注呈典型缺損,高度提示PE。有助于PE早期診斷的檢查:①動(dòng)脈血氧分析:表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥及肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2增大。②D2二聚體測定:低于500üg可排除PE。③胸片:顯示區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失,右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳌＂芊派湫院怂胤瓮夤嘧呙?肺病變部位通氣正常而血灌注呈典型缺損,高度提示PE。有助于PE早期診斷的檢查:⑤高分辨率螺旋CT:可顯示段以上肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損之栓子,被包圍在不透光血流間。敏感性和特異性很高。⑥肺動(dòng)脈造影:是診斷PE最可靠的金標(biāo)準(zhǔn)。征象是肺動(dòng)脈干充盈缺損和截?cái)嗾?、栓塞區(qū)無血流灌注、肺動(dòng)脈支充盈和排空延遲。張福先,張昌明,胡路.肺動(dòng)脈栓塞的預(yù)防與診治進(jìn)展.中華普通外科雜志,2003,18(9):575-576.術(shù)后肺栓塞（PE）預(yù)防PE最有效的預(yù)防是防治DVT:包括避免術(shù)中長時(shí)間壓迫小腿、減少術(shù)中無謂創(chuàng)傷、術(shù)后及早下床活動(dòng)、合理使用止血藥物等。對(duì)已有DVT或可能發(fā)生PE的高?；颊?還應(yīng)積極采用肝素等抗凝治療。對(duì)有抗凝禁忌或抗凝失敗者,下腔靜脈濾器(VCF)可有效預(yù)防PE的發(fā)生

,使PE發(fā)生率下降到0%～6%,致命性PE發(fā)生率僅為0.7%～4%。DavidW,GrossWS,GolaiutaE,etal.Pulmonaryembolusaftervenacavafilterplacement[J].AmSurg,1999,65(2):341-346.寇鐳,吳慶華,鄧洪儒,等.永久性下腔靜脈濾器置入術(shù)預(yù)防肺栓塞71例經(jīng)驗(yàn).中華普通外科雜志,2004,19(5):263-265.術(shù)后肺栓塞（PE）治療已有PE者應(yīng)入住ICU絕對(duì)臥床、嚴(yán)密監(jiān)護(hù),并作下列治療:①呼吸循環(huán)支持:包括吸氧、機(jī)械通氣、降低肺動(dòng)脈壓、糾正右心衰等。這是保證搶救成功的關(guān)鍵。②溶栓:常用尿激酶(UK)2萬IU/kg,2h內(nèi)靜脈滴注完畢或分3～5d應(yīng)用。鏈激酶(SK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt2PA),后者效果最好。③抗凝:溶栓前或溶栓12h后,用低分子肝素鈣5000Uq12h,皮下注射,1周后改口服華發(fā)令(3.75mg/次/d)或阿司匹林3～6個(gè)月。速必凝本藥為一種新型肝素，其分子量低，對(duì)血液中纖溶酶系統(tǒng)、血小板計(jì)數(shù)和凝血酶原時(shí)間無影響，對(duì)部分活化的凝血酶原時(shí)間有延長，且具有高比例的抗因子Xa和抗因子IIa活性，故具有快速和持續(xù)的抗血栓形成作用朱振欽等在常規(guī)治療基礎(chǔ)上佐以速必凝治療32例，結(jié)果總顯效率65.6%，總有效率90.6%，未見不良反應(yīng)，安全、方便、值得推廣應(yīng)用。但用藥期間需監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)普通肝素（1）靜脈注射肝素：至少停藥4小時(shí)、凝血指標(biāo)恢復(fù)正常之后，方可行椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管；椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管1小時(shí)后方可靜脈應(yīng)用肝素；抗凝治療的延長，特別是與其他的抗凝劑和溶栓劑聯(lián)合應(yīng)用，會(huì)增加椎管內(nèi)血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)；（2）皮下注射肝素：每日小于10,000單位的小劑量肝素，椎管內(nèi)阻滯無禁忌，但在衰弱的患者，應(yīng)特別加以注意；每日大于10,000單位則處理同靜脈應(yīng)用肝素；皮下應(yīng)用肝素5天以上應(yīng)于椎管內(nèi)阻滯和導(dǎo)管拔除之前進(jìn)行血小板測定，保證血小板計(jì)數(shù)正常。2、低分子量肝素（1）低分子量肝素與抗血小板藥物或口服抗凝劑聯(lián)合應(yīng)用增加椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)；（2）術(shù)前應(yīng)用低分子量肝素的患者，施行單次脊麻是最安全的椎管內(nèi)阻滯方法。至少在血栓預(yù)防劑量低分子量肝素給藥后12小時(shí)或治療劑量低分子量肝素給藥后24小時(shí)，方可施行椎管內(nèi)阻滯（穿刺、置管或拔管）。術(shù)前2小時(shí)應(yīng)用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，應(yīng)避免施行椎管內(nèi)阻滯；（3）術(shù)后需用低分子量肝素預(yù)防血栓形成的患者，應(yīng)于椎管內(nèi)穿刺24小時(shí)以后，且導(dǎo)管拔除2小時(shí)以上，方可開始應(yīng)用低分子量肝素。3、口服抗凝劑（1）椎管內(nèi)阻滯前應(yīng)停用口服抗凝劑，并確認(rèn)凝血酶原時(shí)間（PT）和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）恢復(fù)正常；（2）術(shù)前口服華法林治療超過36小時(shí)者，應(yīng)每日監(jiān)測PT和INR。長期口服華法林的患者停藥后3～5天，PT和INR方可恢復(fù)正常；（3）術(shù)前36小時(shí)內(nèi)開始華法林治療者，不影響患者的凝血狀態(tài)；（4）拔除椎管內(nèi)留置導(dǎo)管時(shí)機(jī)為INR<1.5。4、抗血小板藥物（1）單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林或非甾體抗炎藥（NSAIDs）不增加椎管內(nèi)阻滯血腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但阿司匹林或非甾體抗炎藥與其他抗凝藥物（如肝素、低