肝硬化診斷與治療的指南

經(jīng)典word整理文檔，僅參考，雙擊此處可刪除頁眉頁腳。本資料屬于網(wǎng)絡(luò)整理，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除，謝謝！肝硬化診斷及治療指南肝硬化(Cirrhosis)維化（如結(jié)節(jié)性再生性增生）均不能稱為肝硬化。從臨床的角度來看，肝硬化活力降低、膽紅素升高、凝血酶原時間延長等）和門脈高壓癥（食管胃底靜脈曲從病理學(xué)上來看，慢性炎癥壞死首先導(dǎo)致肝臟纖維結(jié)締組織增生和沉積（纖維纖維化向肝硬化的發(fā)展是一個連續(xù)的動態(tài)過程，在臨床上無法將二者截然分開。一、臨床分類1．根據(jù)肝臟功能儲備情況可分為：①代償性肝硬化指早期肝硬化，一般屬Child-PughA級。雖可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，但無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清蛋白降低，但仍≥35g/L，膽紅素<35，凝血酶原活動度多大于60%。血清ALT及AST輕度升高，AST可高于ALT靜脈曲，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。②失代償性肝硬化指中晚期肝硬化，一般屬Child-Pugh、C級。有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白<35g/L，A/G<1.0，明顯黃疸，膽紅素>35ALT和AST<60%?；颊呖沙霈F(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲或破裂出血。2．根據(jù)肝臟炎癥活動情況，可將肝硬化區(qū)分為：①活動性肝硬化ALT白水平下降，肝質(zhì)地變硬，脾進行性增大，并伴在門靜脈高壓征。②靜止性肝硬化ALT血清白蛋白水平低。二.肝硬化的診斷（一）肝纖維化和肝硬化的診斷方法1.血常規(guī)檢查板均減少。2.尿液檢查黃疸，尿膽原亦增加。腹腔積液病人應(yīng)常規(guī)測定24h尿鈉、尿鉀。3.糞常規(guī)慢性出血，糞隱血試驗陽性。4.肝功能試驗（1）血清膽紅素：失代償期可出現(xiàn)結(jié)合膽紅素和總膽紅素升高，膽紅素的持續(xù)升高是預(yù)后不良的重要指標。（2）蛋白質(zhì)代：肝臟是合成白蛋白的唯一場所，在沒有蛋白丟失的情況（如蛋白尿）時，血清白蛋白量常能反35～55g/dL，白蛋白低于28g/dL為嚴重下降。肝硬化時常有球蛋白升高，蛋白電泳也可顯示白蛋白降低，球蛋白顯著增高和p球蛋白輕度升高。（3）凝血酶原時間：是反生素K后不能糾正，更說明有功能的肝細胞減少。（4）血清酶學(xué)檢查：1）ALT和AST：肝細胞受損時，ALT升高，肝細胞壞死時，AST升高。肝硬化病人這兩AST／ALT≥2。PBC和酒精性肝硬化升高更明顯。合（5）反映肝纖維化的血清學(xué)指標：①Ⅲ型前膠原氨基末端肽（PⅢP）：測定血清中PⅢP可以間接了解肝臟膠原的合成代。纖維化增加時，肝臟Ⅲ型前膠原合成增加，血清中PIlIP明顯升高，故PⅢP主要反映活動性纖維化。②Ⅳ型膠片段）以及TH段。肝纖維化時可升高。③透明質(zhì)酸：是細胞外間質(zhì)的重要成分，標，聯(lián)合檢測有一定的參考價值。（6）脂肪代：代償期病人血中膽固醇正常或偏低，失代償期總膽固醇特別是膽固醇酯明顯降低。（7）定量肝功能試驗：①吲哚菁試驗（ICG）：檢測肝細胞對染料清除情況以反映肝細胞儲備功能，是臨ICG0.5mg/d.l5minICG滯留率明顯升高，甚至達50％以上。②利多卡因代產(chǎn)物生成試驗（MEGX）：本儲備功能即Child-pugh分級明顯相關(guān)，能反映病人預(yù)后，也可用于對手術(shù)風(fēng)險后對側(cè)靜脈抽血測定MEGX含量。正常值為90mg/dL左右。肝硬化病人明顯降低。低于10mg/dL的病人常于近期死亡。5.血清免疫學(xué)檢查可升高。合AFP病毒性肝炎標記的測定：疑肝硬化者須測定乙、丙、丁肝炎標記以明確病因。肝病毒抗體測定，以明確病人陽性率95％，后二者陽性提示自身免疫性肝病。6．影像學(xué)診斷各種常用的影像學(xué)手段如B型超聲、CT、磁共振成像(MRI)等可以發(fā)現(xiàn)肝包膜增厚、肝表面輪廓不規(guī)則、肝實質(zhì)的回聲不均勻增強或CT值脈和門脈的血流量及功能性門體分流情況。7.腹水檢查細菌性腹膜炎外，應(yīng)高度疑有癌變,應(yīng)作細胞學(xué)及甲胎蛋白測定。8.鏡檢查纖維或電子胃鏡能清楚顯示曲靜脈的部位與程度，在并發(fā)上消化色澤、邊緣及脾臟情況，并可在直視下有選擇性的穿刺活檢，對鑒別肝硬化、慢性肝炎、原發(fā)性肝癌，以及明確肝硬化的病因都很有幫助。9.肝穿刺活組織檢查診斷。（二）肝硬化的診斷思路1．病人有無肝硬化？對于失代償性肝硬化，即已發(fā)生腹水、肝性腦病、消化mol/L，超或CT可見肝臟縮小、表面呈鋸齒狀、肝實質(zhì)呈結(jié)節(jié)樣，門靜脈增寬（經(jīng)>1.4cm）、脾臟增大(脾門厚度>4cm)等表現(xiàn)。對于代償性肝硬化，即尚未發(fā)生水、肝性腦病、消化道出血等嚴重并發(fā)癥者，診斷較為困難。這些病人多無上述典型的臨床癥狀、體征及有關(guān)實驗室檢查異常。其血清白蛋白和膽紅素可仍在正常圍，但血清AST>ALT,血小板可有不同程度的下降；B超或CT檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟表面不光滑、門靜脈徑增寬、脾臟增厚；胃鏡做出診斷。纖維化、布加綜合征等），尤其是對病因不太明確的病例更應(yīng)注意鑒別。堿性磷酸酶和球蛋白水平）、免疫學(xué)指標（免疫球蛋白水平、特別是環(huán)及24小時尿銅、血清轉(zhuǎn)鐵蛋給于相應(yīng)的有效病因治療。3．肝硬化為活動性或靜止性？兩者主要依據(jù)根據(jù)肝臟炎癥活動情況進行區(qū)升高，血清病ALT已完全形成，無明顯炎癥壞死。肝腎綜合征。還應(yīng)注意病人有無輕微的肝性腦病，是否并原發(fā)性肝癌等。因為肝硬化病人的預(yù)后及各種并發(fā)癥的病死率及級非常重要。（三）關(guān)于肝臟功能的綜合評估及門脈高壓癥的手術(shù)指征等。1973年英國King’sCollege的外科醫(yī)生R.N.H.Pugh等人發(fā)表文章，以1，2，3分計其程度，這樣，每一患者的計分，最低為5分，最高15分，又設(shè)定5-6分屬A分為B分為C級風(fēng)險最大。（3）支持療法：病情中、進食少、營養(yǎng)狀況差的患者，可通過靜脈糾正水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補充營養(yǎng)，視情況輸注白蛋白或血漿。（三）抗纖維化治療1．慢性乙型肝炎中華醫(yī)學(xué)會肝病分會推薦治療方案如下：HBeAg陽性者的治療指征為：HBVDNA≥10拷貝/ml，HBeAg陰性者為HBVDNA≥10拷貝/ml，ALT正常54HCC每日1次口服，無固定療程，需長期應(yīng)用。②阿德福韋酯：對出現(xiàn)YMDD變異后病情加重的患者有較好效果，每日1口服，無固定療程，需長期應(yīng)用。要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量。（2）肝功能失代償乙型肝炎肝硬化患者，治療指征為HBVDNA陽性，ALT局。干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，肝功能失代償患者禁忌使用。對于病毒復(fù)拉米夫定治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時加用其他能治療耐藥變異病毒的核苷（酸）類似物。2．慢性丙型肝炎積極抗病毒治療可以減輕肝損害，延緩肝硬化的發(fā)展。目前美國肝病學(xué)會推薦治療方案如下：（1）肝功能代償?shù)母斡不–hild-PughA級）患者，盡管對治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等并發(fā)癥的發(fā)生，聯(lián)合利巴韋林治療α方案：PEG-IFN-2a180ug每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，α至12周時檢測HCVRNA：①如HCVRNA下降幅度＜2個對數(shù)級，則考慮停藥。②如HCVRNA定性檢測為陰轉(zhuǎn)，或低于定量法的最低檢測界限，繼續(xù)治療至48周。③如HCVRNA2424周時HCVRNA轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)治療至48周；如果24周時仍未轉(zhuǎn)陰，則停藥觀察；2）普通3-5MU，隔日一次肌或皮下注射，聯(lián)合口服α利巴韋林1000mg/d，建議治療48周；3）不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者的治療方案：可單用普通IFN復(fù)合IFN或PEG-IFN方法同上。α、α，IFNα者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。中醫(yī)藥治療肝硬化歷史悠久，一般常用活血化瘀藥為主，按病情辯證施治。一系列并發(fā)癥如SBP、肝腎綜合征等。1.限制鈉和水的攝入鈉攝入量限制在60—90mmol/d（相當(dāng)于食鹽1.5—2g/d）。限鈉飲食和臥床休息是腹水的基礎(chǔ)治療，部分輕、中度腹水患者經(jīng)此治療可發(fā)生自發(fā)性利尿，腹水消退。應(yīng)用利尿劑時，可適當(dāng)放寬鈉攝入量。有稀釋性低鈉血癥（＜125mmol/L）者，應(yīng)同時限制水?dāng)z入，攝入水量500-1000ml/d。2.利尿劑尿劑為螺酯和呋塞米。前者為潴鉀利尿劑，單獨長期大量使用可發(fā)生高鉀血癥；后者為排鉀利尿劑，單獨應(yīng)用應(yīng)同時補鉀。目前主兩藥合用，既可加強療效，又可減少不良反應(yīng)。先用螺酯40-80mg/d，4-5天后視利尿效果加用呋塞米20-40mg/d，以后再視利尿效果分別逐步加大兩藥劑量（最大劑量螺酯400mg/d,呋塞米160mg/d）。理想的利尿效果為每天體重減輕0.3-0.5kg（無水腫者）或0.8-1kg（有下肢水腫者）。過猛的利尿會導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，嚴重者誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征。因此，使用利尿劑時應(yīng)監(jiān)測體重變化及血生化。3.提高血漿膠體滲透壓通過提高膠體滲透壓促進腹水消退。4.難治性腹水的治療400mg/d加上呋塞米160mg/d）而腹水仍無減退。對于利尿劑使用雖未達最大劑量，腹水夠、嚴重的水電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鈉血癥）、腎毒性藥物的使用、SBP、原HRS治療。難治性腹水的治療可選用下列方法：（1）大量排放腹水加輸注白蛋白：在1-2小時放腹水4-6L，同時輸注白蛋白8-10g/L腹水，繼續(xù)使用適量利尿劑?？芍貜?fù)進行。此法對大量腹水患者，宜用于有嚴重凝血障礙、肝性腦病、上消化道出血等情況的患者。（2）自身腹水濃縮回輸：將抽出腹水經(jīng)濃縮處理（超濾或透析）后再經(jīng)靜脈回輸，起到清除腹水，保留蛋白，增加有效血容量的作用。對難治性腹水有費用。但注意，使用該法前必須對腹水進行常規(guī)、細菌培養(yǎng)和毒素檢查，感染性或癌性腹水不能回輸。不良反應(yīng)包括發(fā)熱、感染、DIC等。（3）經(jīng)頸靜脈肝門體分流術(shù)（TIPS）：是一種以血管介入的方法在肝的（4）肝移植：頑固性腹水是肝移植優(yōu)先考慮的適應(yīng)證。（四）肝硬化并發(fā)癥的治療。1.食管胃底靜脈曲破裂出血：（1）急性出血的治療：死亡率高，急救措施包括防治失血性休克、積極的止血措施、預(yù)防感染和肝性腦病等。因此在急性出血控制后，應(yīng)采取措施預(yù)防再出血。在控制活動性曲靜脈出血后，治療方法。沒有條件的地方可采用藥物預(yù)防再出血。首選藥物為β-阻滯劑普萘洛爾，該藥通過收縮臟血管，降低門靜脈血流而降低門靜脈壓力，普萘洛爾由10mg/d開始，逐日加10mg，逐漸加量至靜息心率降為基礎(chǔ)心率75%左右，或心率不低于555-單硝酸異山梨酯可能更好的降低門靜脈壓力。（3）預(yù)防首次出血：對中重度靜脈曲伴有紅色征的患者，需采取措施預(yù)慮采取鏡下食管曲靜脈套扎術(shù)或硬化劑注射治療。2.自發(fā)性細菌性腹膜炎：合并SBP常迅速加重肝損害、誘發(fā)HRS、肝性腦病等嚴重并發(fā)癥，故應(yīng)立足于早診、早治。①抗生素治療：應(yīng)選擇對腸道革蘭陰性菌選，可聯(lián)合半合成廣譜青霉素與β-酰胺酶抑制藥的混合物如舒他西林、替門汀復(fù)查腹PMNHRS生HRS2天，繼續(xù)的預(yù)防：急性曲靜脈出血或腹水蛋白低于1g/L為發(fā)生SBP高危因素，宜予喹諾酮類藥物口服或靜脈用藥。3.肝性腦病。①及早識別及去除HE發(fā)作的誘因；②減少腸氮源性毒物的生成HRSHRSSBP的肝硬化患者HRS可降低HRS發(fā)生率及提高生存率，已如前述。HRS能改善1型HRS的療效已證實，用法為特利加壓素0.5-1mg/次、每隔4-6h1