重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)問(wèn)題

關(guān)于重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)問(wèn)題第1頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六ICU內(nèi)值得重視的問(wèn)題第2頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六ICU內(nèi)值得重視的問(wèn)題第3頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六一、關(guān)注患者精神狀態(tài)改變?nèi)胱CU的部分老年患者會(huì)出現(xiàn)精神狀態(tài)的改變，對(duì)此類情況應(yīng)加以重視，不能單純予以約束，應(yīng)考慮以下情況：第4頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

1.是否出現(xiàn)ICU綜合癥？

據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)入ICU的病人，大約有30％-60％會(huì)發(fā)生該征【1】。相比其他患者，機(jī)械通氣患者更容易出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁、依賴心理等【2】,從而導(dǎo)致ICU綜合癥發(fā)生。

2.是否是苯二氮卓類藥物加重了患者的譫妄和煩躁？

3.考慮電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂和血糖的變化第5頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

對(duì)于ICU患者，醫(yī)護(hù)人員要重視與患者的溝通交流，為病人提供人文關(guān)懷為患者提供較好的睡眠條件，保證較好的睡眠，合理選擇用藥，在病情允許轉(zhuǎn)出的情況下盡早轉(zhuǎn)出ICU，讓親屬陪伴保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定第6頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六二、是否需要使用降溫毯降溫ICU需要降溫的病人不少見(jiàn)，但使用降溫毯能不能達(dá)到降溫的效果值得研究。第7頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

有研究認(rèn)為:降溫毯治療能快速有效降低病人的體溫，防止由于體溫升高而造成的繼發(fā)腦損傷，達(dá)到有效地改善病人的預(yù)后【3】。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和腦外傷臨床實(shí)踐都證明，28～35℃的亞低溫有效，但要達(dá)到28～35℃的亞低溫，需要“半導(dǎo)體降毯+肌松冬眠合劑+呼吸機(jī)輔助呼吸”

【4】第8頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六但國(guó)外研究有文獻(xiàn)報(bào)道：當(dāng)降溫毯覆蓋或放在病人的身體下面時(shí)，增加了交感神經(jīng)緊張，導(dǎo)致皮膚血管收縮，這實(shí)際上阻止了熱量的散發(fā)并使中心體溫上升，而并非使中心體溫下降[5]。此外，由于寒戰(zhàn)反應(yīng)以及后期脂肪、碳水化合物和蛋白質(zhì)代謝增加，熱量產(chǎn)生增加，結(jié)果將出現(xiàn)體溫的增加而并非降低。第9頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六三、脈搏氧飽和度的監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度是通過(guò)檢測(cè)動(dòng)脈血對(duì)紅外光波的吸收來(lái)獲得血氧飽和度，因此要注意SpO2誤差第10頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

任何限制動(dòng)脈血流入外周組織的情況：SpO2下降如在測(cè)血壓的肢體末端測(cè)SpO2各種引起外周血管的收縮的因素：SpO2下降

如休克、寒冷刺激干擾光傳播和吸收的因素：

SpO2下降如灰指甲致指甲增厚、涂指甲油、靜脈應(yīng)用亞甲藍(lán)（如亞硝酸鹽中毒）第11頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六碳氧血紅蛋白增加：

SpO2讀數(shù)偏高

如CO中毒，SpO2儀會(huì)將碳氧血紅蛋白誤認(rèn)為是氧合血紅蛋白

高鐵血紅蛋白增加：SpO2讀數(shù)偏低

黃疸：因血紅蛋白代謝使碳氧血紅蛋白增加，使SpO2受影響而升高。SpO2低時(shí)應(yīng)考慮脈搏血氧測(cè)定是否準(zhǔn)確：

SpO2測(cè)定儀對(duì)氧分壓的改變不敏感：試驗(yàn)證明接受氧療的病人SpO2測(cè)定儀檢測(cè)到SpO2較之前明顯下降時(shí)，PaO2已經(jīng)從140mmHg下降到65mmHg。由于自身工作原理的影響，只有當(dāng)SpO2測(cè)定儀測(cè)得數(shù)值大于83%時(shí)，才能達(dá)到可以接受的3%的差值。第12頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六四、心電監(jiān)測(cè)中注意的問(wèn)題第13頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心電監(jiān)測(cè)中注意的問(wèn)題1234根據(jù)病情合理選擇監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)：如懷疑心梗，應(yīng)選擇胸導(dǎo)聯(lián)但確立診斷必須根據(jù)ECG檢查結(jié)果安放監(jiān)護(hù)電極時(shí)應(yīng)為電除顫電極板的放置留下足夠的位置電極在胸廓的左右位置要拉開(kāi)一定距離，否則呼吸信號(hào)就弱：心電監(jiān)護(hù)上的呼吸波形及數(shù)字顯示通過(guò)電極感應(yīng)監(jiān)護(hù)儀顯示的波形和數(shù)據(jù)要根據(jù)病情和臨床工作經(jīng)驗(yàn)辨別真?zhèn)蔚?4頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六常見(jiàn)造成ECG偽差的原因及處理：病人皮膚情況：角質(zhì)層厚、油脂多、出汗及胸毛多等，可用鹽水紗布擦洗或電極片上的小砂輪清潔局部注意避免干擾電源，如手機(jī)及大型接電物體各種原因引起的不自主肌肉震顫，自主活動(dòng)、嗆咳、呃逆等注意心率計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確性，防止因T波高時(shí)引起心率的雙重計(jì)數(shù)術(shù)中電刀的干擾（術(shù)中監(jiān)護(hù)）帶起搏器的病人因起搏心律前面有個(gè)起搏信號(hào)，造成心率數(shù)誤計(jì)（現(xiàn)在先進(jìn)監(jiān)護(hù)儀可避免重復(fù)計(jì)數(shù)）第15頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六五、注意毫米汞柱和厘米水柱的不同

mmHg常用于血壓、氧分壓、二氧化碳分壓等的計(jì)量；cmH2O常用于中心靜脈壓、顱內(nèi)壓、腹內(nèi)壓、機(jī)械通氣壓力、肺毛細(xì)血管楔壓等計(jì)量。值得注意的是:監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)CVP采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)量單位mmHg因此讀出的CVP參數(shù)應(yīng)乘以1.36后才能得到cmH2O的數(shù)值。第16頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六六、

ICU病人胰島素使用途徑

重癥病人因多種因素的影響常致血糖較高，常需要高濃度、大劑量胰島素來(lái)控制血糖。毛細(xì)血管充盈影響胰島素的吸收，重癥病人在心源性休克、低血壓或使用血管加壓藥物后隨之出現(xiàn)灌注不足，皮下注射部位灌注不足引起胰島素吸收減慢或不確定，無(wú)法很好控制血糖。因此應(yīng)該是靜脈輸注泵入而不是皮下注射。第17頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六CSII組降糖作用明顯優(yōu)于MSII組,平均達(dá)標(biāo)天數(shù)快,能夠迅速將術(shù)后的高血糖控制在理想范圍(P<0.01),且低血糖及黎明現(xiàn)象的發(fā)生率低(P<0.05)

CRP在1~3d均呈持續(xù)性升高,但CSII組在第一周和第二周后較MSII組明顯下降(P<0.05)第18頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

目前證據(jù)支持在成人外科ICU通過(guò)靜脈泵入胰島素控制血糖達(dá)到胰島素強(qiáng)化治療目標(biāo)（BS：4.4～6.1mmol/L），但需要注意的是要頻繁監(jiān)測(cè)血糖避免發(fā)生低血糖。第19頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六七、關(guān)于人工氣道1.氣管插管前給病人充分預(yù)吸氧2.確定插管位置的最好方法3.關(guān)于氣管插管套囊的充氣第20頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

1、氣管插管前給病人充分預(yù)吸氧：包括面罩吸氧、簡(jiǎn)易呼吸囊輔助呼吸，

提高患者血氧含量，增加對(duì)氣管插管期間缺氧的耐受。通氣和氧合是目的氣管插管是達(dá)到目的的手段通氣比插管更重要第21頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第22頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第23頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2、確定插管位置的最好方法：

檢測(cè)呼氣末CO2分壓：

檢測(cè)到一次呼氣末CO2并不能確定氣管導(dǎo)管一定插入氣管。因?yàn)椴骞芮暗拿嬲滞鈺?huì)有大量的氣體進(jìn)入胃內(nèi)，此時(shí)即使導(dǎo)管插入食管中，CO2監(jiān)測(cè)器也會(huì)檢測(cè)到胃內(nèi)的CO2，因此只有當(dāng)CO2監(jiān)測(cè)器檢測(cè)到至少4-5次CO2，才能確定導(dǎo)管在氣管中。

多項(xiàng)研究證明，呼氣末CO2探測(cè)儀判斷插管位置在氣管的敏感性為33％-100％，特異性97％-100％第24頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

聽(tīng)診雙側(cè)肺野呼吸音：聽(tīng)診兩側(cè)肺區(qū)呼吸音也不足以確認(rèn)氣管插管位置，來(lái)自食管和胃的氣流會(huì)被誤認(rèn)為是兩側(cè)呼吸音。因此，在行兩側(cè)肺區(qū)聽(tīng)診時(shí)還須行胃區(qū)聽(tīng)診，如果胃區(qū)不存在呼吸音而肺區(qū)存在明顯的呼吸音則可以確定。第25頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六3、關(guān)于氣管插管套囊的充氣

目前較常用低壓高容套囊的氣管套管，能避免氣管粘膜缺血的發(fā)生。推薦使用的套囊內(nèi)壓力為20-25mmHg。通過(guò)觸摸指示氣囊來(lái)估計(jì)套囊內(nèi)壓力時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)估值偏低或偏高的情況[7]。因此應(yīng)對(duì)套囊內(nèi)壓力用測(cè)壓表進(jìn)行測(cè)量或者采用最小封閉壓而不能通過(guò)觸摸指示氣囊判斷壓力。第26頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六表1可見(jiàn)，套囊容積與壓力，A組(手捏法)的實(shí)際注氣量明顯高于B組(測(cè)壓法)的注氣量A組囊內(nèi)壓明顯高B組的囊內(nèi)壓第27頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六八、關(guān)于誤吸氣管插管套囊充分膨脹不能完全避免誤吸，實(shí)驗(yàn)證明套囊壓力達(dá)20-25mmHg可較好避免誤吸，但不能完全避免。第28頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六若無(wú)禁忌癥：氣管插管病人的床頭應(yīng)抬高至少30度一種簡(jiǎn)單且無(wú)需任何花費(fèi)的改善機(jī)械通氣病人預(yù)后的方法，就是把病人床頭抬高30度。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果，采用強(qiáng)制抬高床頭30-45度，可以使VAP的發(fā)生率明顯下降可能與減少了胃食道反流和胃腸細(xì)菌的移行，患者誤吸的發(fā)生亦明顯降低有關(guān)[8、9]第29頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六實(shí)驗(yàn)組患者VAP的發(fā)病率和ICU住院日低于對(duì)照組第30頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六九、關(guān)于呼吸機(jī)的應(yīng)用1、濕化罐溫度的選擇2、呼吸機(jī)管道位置3、采取合理的措施預(yù)防VAP發(fā)生第31頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六1、濕化罐溫度的選擇

在呼吸機(jī)輔助通氣過(guò)程中，濕化罐替代了上呼吸道對(duì)氣體的加溫和濕化功能。在實(shí)際工作中，有些醫(yī)護(hù)人員誤認(rèn)為濕化罐上的數(shù)值是加熱后吸入氣體的濕度，實(shí)際上數(shù)值代表的是濕化罐的功率，吸入氣體的溫度需在呼吸機(jī)管道Y型接口處監(jiān)測(cè)。2、呼吸機(jī)管道位置

和氣管插管或氣管導(dǎo)管相連接的呼吸機(jī)管道的位置應(yīng)低于氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管處，防止管道內(nèi)的冷凝水逆流，預(yù)防VAP。3、采取合理的措施預(yù)防VAP發(fā)生尤其是應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的呼吸機(jī)支持者，防止?fàn)I養(yǎng)液返流誤吸。第32頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六十、應(yīng)用X線技術(shù)證實(shí)營(yíng)養(yǎng)管的位置胃管置入由鼻腔或口腔入路，經(jīng)咽、食管進(jìn)入胃內(nèi)。咽是呼吸道和消化道的共同通道，盲探時(shí)易誤入氣管。國(guó)外研究[10]報(bào)道，在高?；颊咧形腹芪恢缅e(cuò)誤發(fā)生率達(dá)13％-20％第33頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

目前臨床使用較多的營(yíng)養(yǎng)管是復(fù)尓?jiǎng)P鼻（胃）腸管優(yōu)點(diǎn)：孔徑較細(xì)，質(zhì)地柔韌，病人使用舒適，適合長(zhǎng)時(shí)間喂養(yǎng)不足：需要金屬導(dǎo)絲來(lái)提供足夠的強(qiáng)度以支持放置，在放置過(guò)程中易進(jìn)入

支氣管，其發(fā)生率為4.4%。即使氣管插管位置正確，氣囊膨脹也不

能避免。有報(bào)道在高?；颊咧形腹芪恢缅e(cuò)誤發(fā)生率達(dá)13％-20％[10]。營(yíng)養(yǎng)管誤入氣管的并發(fā)癥：氣胸、“食管氣管瘺”、肺炎、膿胸、膿毒癥和死亡及時(shí)正確判定胃管位置：傳統(tǒng)的確定胃管置入位置方法可靠性較差，已被英國(guó)國(guó)家患者安全機(jī)構(gòu)(NPSA)2005年胃管位置安全測(cè)試指南所廢棄。X線檢查被英美等國(guó)護(hù)理組織推薦為金標(biāo)準(zhǔn)第34頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六十一、院感相關(guān)問(wèn)題1、何時(shí)拔除或更換留置尿管2、預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管感染3、重視手衛(wèi)生第35頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六1、何時(shí)拔除或更換留置尿管

文獻(xiàn)報(bào)告．尿路感染的發(fā)生率以每天8％-10％的速度遞增[12]，7d以上尿道口霉菌檢出率和14d以上的霉菌尿發(fā)生率達(dá)100％[13]，尿管腔內(nèi)細(xì)菌生物膜形成大約需要1周。細(xì)菌生物膜能促進(jìn)細(xì)菌粘著，并且這層生物膜能保護(hù)細(xì)菌免受宿主免疫反應(yīng)和抗生素的清除，因此縮短尿管留置時(shí)間或每周更換1次尿管無(wú)疑是一種去除細(xì)菌性生物膜的好方法[12]。但國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道:

應(yīng)根據(jù)病人尿液分析和尿培養(yǎng)有泌尿系感染時(shí)考慮更換Foley導(dǎo)尿管

為降低泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡早撥出Foley導(dǎo)尿管；

對(duì)于長(zhǎng)期留置Foley導(dǎo)尿管病人經(jīng)常有慢性細(xì)菌定植,除非出現(xiàn)其他符合全身感染癥狀如發(fā)熱、低血壓或精神狀態(tài)的變化，否則不更換Foley導(dǎo)尿管。第36頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2、預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管感染：①醫(yī)生準(zhǔn)確操作、完全的隔離措施是關(guān)鍵②穿刺部位透明無(wú)菌敷料覆蓋，有滲血時(shí)及時(shí)更換，不建議局部應(yīng)用抗生素

軟膏

在導(dǎo)管入口處盡量不使用交通閥門(mén)來(lái)增加導(dǎo)管通路，以減少污染的幾率

導(dǎo)管的選擇：

在非快速滴注的情況下．盡量選用小管徑的導(dǎo)管減少靜脈炎的發(fā)生率。

根據(jù)管腔數(shù)目不同．中心靜脈導(dǎo)管有單腔、雙腔、三腔3種類型．有研究表明隨著

管腔數(shù)目的增加，感染發(fā)生率增加[14]。

但Elayne和PenneyTimmonsE等的研究都顯示PICC單腔與雙腔導(dǎo)管CR—BSI發(fā)生率

差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義【15,16】

第37頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六置管部位選擇：先鎖骨下靜脈,其次頸內(nèi)靜脈,最后選股靜脈

但是有幾種情況可以例外:

氣管切開(kāi)時(shí)不選頸內(nèi)靜脈置管

有下肢活動(dòng)受限、長(zhǎng)期臥床者不宜選股靜脈

有精神障礙癥狀或行為失控者慎選股靜脈置管，以防病人被子里拔管

應(yīng)用肝素化治療或有出血傾向者不宜行深靜脈置管,尤其不能選頸內(nèi)靜脈置管【17】⑥對(duì)導(dǎo)管留置的必要性每天評(píng)估，盡早拔除⑦中心靜脈導(dǎo)管置入、拔出時(shí)最好均采取“頭低足高位”，尤其是導(dǎo)管長(zhǎng)期放置或有纖維鞘形成時(shí)、惡病質(zhì)病人第38頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六3、重視手衛(wèi)生：

洗手，這一簡(jiǎn)單但不費(fèi)時(shí)的舉措，可有效降低醫(yī)院感染率，但醫(yī)務(wù)人員的依從性卻較差。洗手第39頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第40頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

手衛(wèi)生低依從性的常見(jiàn)原因?yàn)橄词謺r(shí)皮膚刺激、缺乏洗手裝置、工作繁忙、不重視洗手程序和因帶手套而認(rèn)為不需洗手等。許多醫(yī)務(wù)人員錯(cuò)誤的認(rèn)為傳統(tǒng)洗手方法對(duì)皮膚刺激小且更為有效，但事實(shí)上，消毒劑能有效對(duì)抗病菌，不破壞皮膚脂質(zhì)層而更溫和，且較之用普通肥皂和流動(dòng)水洗手更方便有效。第41頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六洗手與手衛(wèi)生消毒應(yīng)遵循以下原則：

①當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。②手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。③接觸血液、體液、分泌物、排泄物以及污染物品等，不管有無(wú)戴手套，都要進(jìn)行手衛(wèi)生。接觸病人，脫手套后應(yīng)立即進(jìn)行手衛(wèi)生，防止病原菌在病人之間或環(huán)境中傳播。而且，對(duì)同一病人進(jìn)行不同部位操作前后，手衛(wèi)生也是必需的，以防止不同病原菌的交叉感染。

第42頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六ICU病人較易感染的幾種強(qiáng)效病菌和其相應(yīng)的手衛(wèi)生要求：

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素的糞腸球菌和屎腸球菌鮑氏不動(dòng)桿菌

單間或同種病原同室隔離不管有無(wú)戴手套，用無(wú)水抗菌劑或消毒劑進(jìn)行手衛(wèi)生消毒第43頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六參考文獻(xiàn)[1]姚麗嫻．ICU綜合征患者的護(hù)理[J]．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23(6)：73-,74[2]趙蕾，郭健，劉新榮．機(jī)械通氣患者的心理評(píng)估及護(hù)理[J]．齊魯護(hù)理雜志，2006，12(7)：127[3]勞建新，降溫毯臨床應(yīng)用的效果觀察[J].醫(yī)學(xué)文選，2005，24(3)：376-377[4]憲榮．馮華．實(shí)用神經(jīng)外科基礎(chǔ)與臨床[M]．北京：人民軍醫(yī)版社，2003：236—246[5]GreechanT,VollmanK,KravutskeMe.Coolingbyconvectionvscoolingbyconductionfortreatmentoffeverincriticallyilladults.AmJCritCare2001;10:52-59[6]SeegobinRD，VanHassehGL.Endotraehealcuffpressureandtrachealmucosalbloodflow：endoscopicstudyofeffectsoffourlargevdumecuffs．BrMedJ(ClinRes)，1984，288：965—968．[7]BrilliRJ，SpadingKW，LakeMR，etal．Thebusinesscaseforpreventingventilator—associatedpneumoniainpediatricintensivecareunitpatients．JtCommJQualPatientSaf，2008，34(11):629—638．[8]吳邯．半坐臥與平臥位對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2008。14(1)：46-47．第44頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期