鐵過載診斷與治療

關(guān)于鐵過載診斷與治療第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六定期紅細(xì)胞輸注是重型地中海貧血、骨髓增生異常綜合征(MDS)和再生障礙性貧血等貧血性疾病的主要治療措施，是維持患者生活質(zhì)量的重要保證。監(jiān)控此類患者鐵負(fù)荷并適時(shí)給予去鐵治療是控制鐵過載、保護(hù)器官功能、延長患者生存所必需的。第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六一、總論1．名詞及定義：(1)紅細(xì)胞單位定義：在我國200ml全血分離的紅細(xì)胞為1U紅細(xì)胞。常用的紅細(xì)胞制劑為懸浮紅細(xì)胞。(2)鐵過載的定義：鐵在體內(nèi)過度沉積，并導(dǎo)致重要臟器(尤其是心臟、肝臟、垂體、胰腺和關(guān)節(jié))的結(jié)構(gòu)損害和功能障礙。分為原發(fā)性(遺傳性血色病)和繼發(fā)性鐵過載(長期紅細(xì)胞輸注所致的鐵過載)。第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六2．診斷鐵過載的實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)肝活檢檢測(cè)肝鐵濃度：肝穿刺活檢測(cè)定肝鐵濃度是評(píng)價(jià)機(jī)體鐵負(fù)荷狀況的金標(biāo)準(zhǔn)。(2)血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)：SF具有簡單易行、相對(duì)便宜且可重復(fù)檢測(cè)的特點(diǎn)，是診斷鐵過載和監(jiān)測(cè)去鐵治療療效的首選方法。 (3)MRI測(cè)定心臟T2+和肝臟R2值。第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六3．鐵過載的診斷標(biāo)準(zhǔn)：國際上對(duì)鐵過載的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。歐美國家多采用SF>1000ug/L，日本標(biāo)準(zhǔn)定為SF≥500ug/L。本共識(shí)建議采用歐美標(biāo)準(zhǔn)，在排除活動(dòng)性炎癥、肝病、腫瘤、溶血和酗酒等因素的影響后，SF>1000ug/L診斷為鐵過載。第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六4．鐵過載的治療原則和方案：(1)靜脈放血術(shù)治療：最適用于原發(fā)性鐵過載患者，也適用于重型地中海貧血患者HSCT術(shù)后血象恢復(fù)，但不宜用于有貧血(Hb<ll0g/L)的患者。第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六(2)藥物治療：①治療前及藥物治療期間實(shí)驗(yàn)室檢查：在去鐵治療前，應(yīng)進(jìn)行以下檢查：眼科檢查(裂隙燈檢查，視網(wǎng)膜和角膜檢查)；聽力檢查；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；血肌酐(服用地拉羅司的患者)。第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六去鐵治療患者的常規(guī)隨訪應(yīng)包括以下方面：前3個(gè)月內(nèi)每月1次臨床隨訪，隨后每3個(gè)月1次；SF、TSH／T3／T4、肝功、血肌酐、血糖應(yīng)每3個(gè)月檢測(cè)1次；尿蛋白分析每月1次(服用地拉羅司者)；每年1次聽力測(cè)試和眼科檢查評(píng)估；二維超聲心動(dòng)圖檢查。第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六②藥物治療選擇的基本原則：鐵螯合劑是治療鐵過載的主要方法之一，能選擇性地結(jié)合多余的鐵并促進(jìn)鐵排泄。降低患者鐵負(fù)荷。臨床主要3種鐵螯合劑：去鐵胺(DFO)、去鐵酮(DFP)和地拉羅司(DFX)。第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六③去鐵胺：去鐵胺是三價(jià)鐵離子螯合劑，能與三價(jià)鐵離子結(jié)合成鐵胺復(fù)合物。其藥物代謝半衰期為20-30min，代謝后主要通過尿液排出。適應(yīng)證：適用于所有鐵過載患者。第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六給藥方法：根據(jù)鐵負(fù)荷情況決定使用劑量。具體用法及劑量：將去鐵胺配成l0％的濃度(5ml注射用水溶解500mg去鐵胺)，推薦采用靜脈或輸液泵持續(xù)皮下輸注，晚上睡覺時(shí)使用，每次輸注時(shí)間8-12h；兒童標(biāo)準(zhǔn)劑量為20-40mg/kg·d(青春期前劑量不應(yīng)超過40mg/kg·d，防止對(duì)骨骼生長的影響)，成人劑量為25-60mg/kg·d，每周連續(xù)應(yīng)用5-7d。第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六注意事項(xiàng)和藥物不良反應(yīng)的管理：用藥前后應(yīng)監(jiān)測(cè)SF、尿鐵。去鐵治療有效時(shí)尿常呈橙紅色?？沙霈F(xiàn)發(fā)熱、皮疹、過敏等不良反應(yīng)。長期使用偶可致白內(nèi)障和兒童長骨發(fā)育障礙，劑量過大可引起視力和聽覺減退。第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六④地拉羅司分散片：地拉羅司為一種新型的三價(jià)鐵螯合劑，口服吸收率高。藥物代謝半衰期8-16h，達(dá)峰時(shí)間1.5-4h，3d后濃度達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，代謝后主要經(jīng)糞便排出。適應(yīng)證：適用于2歲以上的B地中海貧血患兒的慢性鐵過載以及其他輸血依賴性疾病所致的鐵過載患者。第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六給藥方法：建議劑量為20-40mg/kg·d。推薦常規(guī)起始日劑量為20mg／kg。對(duì)于每月接受超過14ml／kg濃縮紅細(xì)胞(即成人每月超過4u)輸注，并需要達(dá)到負(fù)鐵平衡的患者可以考慮起始劑量為30mg/kg·d。對(duì)于每月接受低于7ml／kg濃縮紅細(xì)胞(即成人每月<2U)輸注和需要維持體內(nèi)鐵平衡的患者可以考慮起始劑量為10mg/kg·d.第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六注意事項(xiàng)和藥物不良反應(yīng)的管理：不可溶解于牛奶或碳酸類飲料中。地拉羅司可引起胃腸道反應(yīng)、皮疹，還有丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，偶有聽覺減退。地拉羅司還可引起肌酐升高，地拉羅司開始治療后應(yīng)每月監(jiān)測(cè)血肌酐，肌酐清除率<40ml／min的患者禁用。第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六⑤去鐵酮：去鐵酮是一種二齒狀突起的口服鐵螯合劑?？诜o藥后于上消化道快速吸收，藥物代謝半衰期為3-4h。空腹服藥24h可達(dá)血藥峰濃度，經(jīng)葡萄糖醛酸化代謝失活，最終主要經(jīng)尿液排出。適應(yīng)證：適用于治療不耐受或不愿意接受現(xiàn)有螯合劑(去鐵胺)治療的鐵負(fù)荷過多的、6歲以上的地中海貧血患者。第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六給藥方法：標(biāo)準(zhǔn)劑量為75mg/kg·d，分3次口服，每日最大劑量不超過100mg／kg。藥物不良反應(yīng)的管理：去鐵酮常見的不良反應(yīng)是關(guān)節(jié)痛(主要是大關(guān)節(jié))、一過性的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，還有胃腸道反應(yīng)和鋅缺乏。嚴(yán)重的不良反應(yīng)是粒細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥。第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六二、MDs鐵過載的專家共識(shí)1．MDS患者體內(nèi)鐵負(fù)荷的評(píng)估：診斷MDS時(shí)應(yīng)同時(shí)評(píng)價(jià)機(jī)體鐵負(fù)荷狀態(tài)，并在此后根據(jù)輸血頻率進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。對(duì)于紅細(xì)胞輸注依賴患者，應(yīng)每年監(jiān)測(cè)3-4次SF和TS。第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六2．去鐵治療患者的選擇：①成人紅細(xì)胞輸注依賴患者；每月輸注紅細(xì)胞≥4U且持續(xù)1年以上的患者。②SF>1000ug/L的患者。③紅細(xì)胞輸注依賴且預(yù)后相對(duì)較好的MDS患者且SF>1000ug／L或預(yù)期生存超過1年或準(zhǔn)備接受異基因HSCT。④紅細(xì)胞輸注依賴且預(yù)后相對(duì)較差的MDS患者且SF>I000ug／L并準(zhǔn)備接受異基因HSCT或預(yù)期生存期>1年。第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六3．開始去鐵治療的時(shí)機(jī)選擇：MDS患者滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一可開始去鐵治療①紅細(xì)胞輸注依賴患者有鐵過載相關(guān)臟器受損或SF>1000ug／L。②成人每月輸注紅細(xì)胞≥4U，且維持這一水平超過1年。③SF>l000ug／L并準(zhǔn)備接受異基因HSCT。第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六4．去鐵治療的目標(biāo)：減少鐵過載所致的臟器功能損害及其相關(guān)死亡，延長生存是去鐵治療的目的，只要患者有紅細(xì)胞輸注需求并仍存在鐵過載相關(guān)臨床癥狀，就應(yīng)繼續(xù)去鐵治療。SF降至500ug/L以下且患者不再需要輸血時(shí)可終止去鐵治療，若去鐵治療不再是患者的最大收益點(diǎn)時(shí)也可終止去鐵治療。第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六5．MDS患者鐵過載的藥物治療選擇：目前臨床上有三種鐵螯合劑：去鐵胺、去鐵酮和地拉羅司。但目前在中國批準(zhǔn)用于MDS鐵過載治療的藥物僅有去鐵胺和地拉羅司。臨床上，血液病醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況、依從性及藥物適應(yīng)證等角度慎重選用去鐵胺或地拉羅司。第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六三、地中海貧血鐵過載專家共識(shí)1．開始去鐵治療的時(shí)機(jī)：對(duì)于確診的重型(中間型)地中海貧血患者，建議紅細(xì)胞輸注前測(cè)定一次SF(建議l-2周連續(xù)測(cè)定兩次SF取其平均值)以明確鐵負(fù)荷的基線值。紅細(xì)胞輸注次數(shù)≥10-20次，或血清鐵蛋白>1000ug/L應(yīng)開始去鐵治療。第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六2．鐵螯合治療的方案和療程(1)藥物選擇依鐵螯合劑的長期有效性、安全性和治療依從性決定。(2)治療期間的監(jiān)測(cè)：去鐵治療后每3～6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次SF，當(dāng)SF<1000ug／L可暫停使用鐵螫合劑。(3)鐵螫合劑治療的方案：2歲以上患兒如診斷鐵過載，應(yīng)開始去鐵治療，治療目標(biāo)為維持SF<1000ug／L。第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六去鐵胺兒童標(biāo)準(zhǔn)劑量為20～40mg/kg·d。(青春期前劑量不應(yīng)超過40mg/kg·d，防止對(duì)骨骼生長的影響)，成人劑量為25～60mg/kg·d，每周連續(xù)應(yīng)用5～7d。第25頁，共27頁，2023年，