重型肝炎的診斷和治療

關(guān)于重型肝炎的診斷和治療第1頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六定義

國(guó)內(nèi)對(duì)病情嚴(yán)重預(yù)后不良的病毒性肝炎均稱(chēng)為重型肝炎第2頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六分型

急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎第3頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六病因多種肝炎病毒如:甲、乙、丙、丁、戊巨細(xì)胞病毒EB病毒皰疹病毒、腺病毒、登革熱病毒等因國(guó)家、地區(qū)、年齡發(fā)病季節(jié)、性別等因素而異第4頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六全國(guó)重型肝炎“七五”攻關(guān)組第5頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六七五”Nationaltacklekeyproblemgroupforhepatitisgrave第6頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理與免疫關(guān)系體液免疫細(xì)胞免疫其它(網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞、細(xì)胞因子)第7頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六細(xì)胞凋亡在重型肝炎發(fā)病機(jī)理中的作用肝細(xì)胞壞死是導(dǎo)致肝功能衰竭的主要原因凋亡是肝細(xì)胞壞死最重要的先決條件肝細(xì)胞凋亡與肝細(xì)胞死亡密切相關(guān)第8頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六引起肝細(xì)胞壞死凋亡的主要機(jī)制細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡失調(diào)氧自由基的產(chǎn)生，使肝細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化肝細(xì)胞膜內(nèi)外離子濃度及平衡失調(diào)（鈣離子失衡導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)氧化應(yīng)激）線粒體功能障礙第9頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六重型肝炎臨床診斷極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀、腹脹或腹水extr黃疸進(jìn)行性加深(SB)>171μmol/L或每天上升17μmol/L明顯出血傾向PTa<40%肝性腦病第10頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六急性重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性起病2周內(nèi)出現(xiàn)伴有肝性腦病的肝衰竭。第11頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六亞急性重型肝炎

有或無(wú)肝病史，起病在2~24周出現(xiàn)肝衰竭癥狀第12頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六慢性重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退。第13頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六亞急性、慢性重型肝炎的分類(lèi)根據(jù)病情可分為早、中、晚三期早期：符合肝衰竭的基本條件(SB、出血傾向、癥狀),未出現(xiàn)肝性腦病和腹水第14頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六亞急性、慢性重型肝炎的分類(lèi)中期：符合肝衰竭的基本條件,

有輕度≤Ⅱ。肝性腦病、有腹水,有出血傾向20%≤PTa＜30%第15頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六亞急性、慢性重型肝炎的分類(lèi)晚期：符合肝衰竭的基本條件,有≥Ⅱ

?以上肝性腦病，腦水腫,有多臟器功能紊亂或多臟器衰竭。如：肝腎綜合征，嚴(yán)重自發(fā)性出血、嚴(yán)重感染，難以糾正的電解質(zhì)紊亂第16頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六重型肝炎的治療模式

內(nèi)科綜合治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植第17頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六25例重型肝炎患者肝活檢結(jié)果25例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亞急性重型肝炎)在出院前接受第二次肝活檢，結(jié)果表明絕大部分患者的治療效果是好的，重型肝炎的治療有效。第18頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六國(guó)內(nèi)報(bào)道病死率1974年為80%1975年為65%1980年為55%全國(guó)重型肝炎攻關(guān)組七五期間收治的453例存活257例，死亡196例，病死率43.27%第19頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六早期診斷、早期治療常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性措施，包括對(duì)肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生的治療治療原則第20頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六強(qiáng)調(diào)在專(zhuān)門(mén)監(jiān)護(hù)病房中密切觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理一般療法及護(hù)理未昏迷者在重型肝炎時(shí)以低蛋白、低脂、碳水化合物及多種維生素為主。有腹水、腦水腫及浮腫者，以低鹽(1g/天)靜脈輸注葡萄糖，維持水電解質(zhì)平衡。

基礎(chǔ)治療第21頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六抗病毒治療特異性抗病毒治療、共識(shí)內(nèi)科治療第22頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六干擾素磷甲酸鈉(foscarnet)拉米夫啶通過(guò)抑制逆轉(zhuǎn)錄酶和多聚酶干擾DNA合成，抑制乙型肝炎病毒(HBV)和人免疫缺陷病毒(HIV)療效?？共《局委煹?3頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六單純皰疹病毒引起可用阿昔洛韋(8-10mg/kg)。每天3次靜脈滴注。抗病毒治療第24頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六免疫調(diào)控的合理應(yīng)用免疫抑制劑：激素內(nèi)科治療第25頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胸腺素α１(上海瑞金醫(yī)院感染科)共27例，其中亞急性重型肝炎9例(早期2例，中期3例、晚期4例)；慢性重型肝炎18例(早期4例，中期7例、晚期7例)胸腺素α１

1.6mgQD皮下注射共12天3例未完成療程即死亡。4例治療結(jié)束后3個(gè)月死亡，病死率25.9%。4年隨訪，目前存活15例，肝功能正常，8例HBeAg消失，抗HBe出現(xiàn)，9例HBV-DNA轉(zhuǎn)陰。胸腺肽

第26頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六肝細(xì)胞再生（刺激）因子臨床應(yīng)用結(jié)果表明攻關(guān)組：274例重型肝炎，HGF120mg+10%GS250ml,QD×1個(gè)月，治療組病死率38.37%；對(duì)照組病死率51.96%

(P<0.05)第27頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六肝性腦病、腦水腫的處理肝性腦病的處理谷氨酸鉀鈉的認(rèn)識(shí)已有40多年的歷史暫時(shí)性降低血氨不能改善腦組織內(nèi)的氨濃度可引起代謝性堿中毒第28頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六雅波司(L-鳥(niǎo)氨酸-L-門(mén)冬氨酸)

鳥(niǎo)氨酸直接促進(jìn)尿素循環(huán)，促進(jìn)氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支/芳比值，降低血氨，降低腦水腫。第29頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

乳梨醇

（lactitol）（-半乳糖-山梨醇苷）：0.5-0.75g/kg/日分次口服酸化腸道、輕瀉的作用、降低血氨、減少內(nèi)毒素血癥乳果糖（loctulose）的應(yīng)用第30頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

脫水劑-25%山梨醇（Sorbitol）-20%甘露醇（Mannitol）---每次250ml快速加壓靜滴于20-30min滴完，每4-6小時(shí)1次腦水腫防治第31頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六提高對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的治療認(rèn)識(shí)減少腸道內(nèi)毒素的吸收乳果糖、乳梨醇----降低腸道PH、降低血氨----抑制革蘭陰性菌生長(zhǎng)，減少內(nèi)毒素產(chǎn)生----輕瀉可排出腸道內(nèi)腐敗物質(zhì)第32頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六提高對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的治療認(rèn)識(shí)減少腸道內(nèi)毒素的吸收微生態(tài)制劑----糾正菌群失調(diào)----減少內(nèi)毒素產(chǎn)生腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)----保護(hù)腸粘膜正常結(jié)構(gòu)和屏障功能第33頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六提高對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的治療認(rèn)識(shí)提高機(jī)體的免疫功能胸腺素α1增強(qiáng)巨噬細(xì)胞、中性白細(xì)胞活性抑制內(nèi)毒素引起的細(xì)胞因子級(jí)鏈反應(yīng)降低內(nèi)毒素血癥降低TNFα、IL-6第34頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六菌毒并治抗生素應(yīng)用抗感染導(dǎo)致內(nèi)毒素釋放抗生素釋放內(nèi)毒素的能力分為高中低三群β－內(nèi)酰胺類(lèi)喹諾酮類(lèi)氨基糖甙類(lèi)第35頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六多粘菌素B抗內(nèi)毒素作用對(duì)腎臟有毒性未能直接用于人體抗內(nèi)毒素的治療第36頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六應(yīng)用藥物膠鏈技術(shù)多粘菌素β與Dextran70連接可減輕毒性，而保留其內(nèi)毒素中和能力須進(jìn)一步驗(yàn)證第37頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六內(nèi)毒素抗體內(nèi)毒素抗體的臨床應(yīng)用和療效、安全性有待進(jìn)一步探討第38頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六細(xì)胞因子拮抗劑

可溶性CD14和LPS結(jié)合位點(diǎn)的單克隆抗體，目前正在研究中。第39頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六血液凈化技術(shù)血漿置換（PE）白蛋白與LPS親合性高，可部分清除患者血漿的游離內(nèi)毒素連續(xù)血液凈化可去除血循環(huán)中的細(xì)胞因子PE+CHDF(連續(xù)性血液濾過(guò)透析)治療ALF肝性腦病的存活率可達(dá)55%。第40頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六出血的防治凝血因子的補(bǔ)充：新鮮血漿：增強(qiáng)患者免疫調(diào)控能力補(bǔ)充多種凝血因子（特別是Ⅴ因子）補(bǔ)充血容量，減輕血液粘稠度，改善微循環(huán)補(bǔ)充白蛋白，提高血漿滲透壓，減少腦水腫、消除腹水及水腫增加機(jī)體抗感染能力第41頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六肝腎綜合征的分型

I型II型心臟指數(shù)正?；蚪档蜕哐獕赫；蚪档徒档停ㄏ陆?kpa）周?chē)茏枇φ；蛏呓档拖陆等萘拷档驼Ｄ蜮c含量<10mmol/L<10mmol/L動(dòng)靜脈氧差正常減少發(fā)病數(shù)少見(jiàn)多見(jiàn)其他表現(xiàn)有難治性腹水，肝靜肝性腦病脈鍥嵌壓升高，下腔肝臟損害的進(jìn)一步靜脈與右房如壓力遞度誘因出血、手術(shù)等,增加第42頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六表29例肝腎綜合征患者特利加壓素（terlioressin）或安慰劑組對(duì)血液動(dòng)力學(xué)、腎功能和激素的作用

對(duì)照組安慰劑組特別加壓素基礎(chǔ)動(dòng)脈壓(mmHg)80±483±376±5安慰劑或特利加壓素治療后60分鐘的動(dòng)脈壓(mmHg)79±588±5*基礎(chǔ)心率(心率/分)80±385±282±3安慰劑或特別加壓素治療后60分鐘的心率85±278±3肌酐清除率（ml/分)15±216±327±4**尿鈉排泄（mmol/24h）0.6±0.10.6±0.19.3±7.2尿量（ml/24h）628±67572±56811±76**血漿濃度（pg/ml）

腎素231±66202±70112±38**醛固酮1352±331227±3781098±413**心鈉素0.3±0.31.2±0.6***動(dòng)脈壓和心率測(cè)定值是每天晚上8時(shí)*:與基線和安慰劑比較，P<0.05；**:與對(duì)照組和安慰劑比較，P<0.05；***：與對(duì)照組比較，P<0.05

第43頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六感染的防治細(xì)菌感染選用無(wú)肝腎毒性的抗生素氧哌嗪青霉素fortum厭氧菌感染滅滴靈甲硝達(dá)唑500mgbid靜滴第44頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六②前列腺素E1（prostaglandE1PGE1）200μg加入GS250－500ml緩慢滴注，10－15日為一療程第45頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六N-乙酰半胱氨酸（NAC）是谷胱甘肽（Glutathione，GSH）前體GSH是機(jī)體保持細(xì)胞完整性，維持細(xì)胞生理功能所必需。改善心肺功能劑量：140mg/kg，2天后該為70mg/kg，療程2周第46頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六靜脈應(yīng)用NAC對(duì)15例急性肝衰竭全身血液動(dòng)力學(xué)作用

平均值（范圍）

（13例非甲非乙，2例甲型肝炎）*:P<0.05,**:P<0.01,***:P<0.001基礎(chǔ)值治療后第47頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六BloodkineticschangesafterusingofNACin15acutehepaticfailure

beforeafterarterialpressure80(48±113)89(40-118)Heartrate96(53-170)98(57-170)*Cardiacindex4.8(2.4-14.0)5.4(2.9-15.0)***Runningvolumindex50(28-150)55(37-153)Leftventricalworkindex48(19-139)55(17-160)**Bodybloodvesseldragindex1318(434-2611)1090(453-2507)**Brainbloodvesseldragindex130(6-361)138(11-529)Rightarterypressure10(2-18)10(0-19)PCWP13(8-22)13(6-23)P<0.5*p<0.01**p<0.001***第48頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六全國(guó)攻關(guān)組結(jié)果

分組治療情況，共分7組1、綜合療法Ⅰ組（胸腺肽、肝病用復(fù)方氨基酸、血制品）2、綜合療法Ⅱ組（胰高血糖素－胰島素、肝病用復(fù)方氨基酸、血制品）3、人胎肝細(xì)胞（FLC）組4、肝細(xì)胞生長(zhǎng)素（HGF）組5、前列腺素E1（PGE1）組6、中西醫(yī)結(jié)合組7、血漿置換療法組第49頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六453例重型肝炎分組治療效果對(duì)比第50頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六當(dāng)前治療須要達(dá)到的共識(shí)抗病毒治療拉米呋啶和乙肝免疫球蛋白，對(duì)預(yù)防肝移植后乙肝復(fù)發(fā)的作用。對(duì)60例，乙肝移植。（平均隨訪15個(gè)月）未治療的，乙肝復(fù)發(fā)13.4%(8例)應(yīng)用治療的，無(wú)1例復(fù)發(fā)。第51頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六當(dāng)前治療須要達(dá)到的共識(shí)失代償期肝硬化，終末期乙肝患者，有病毒明顯復(fù)制拉米啶的治療（合理應(yīng)用）抗病毒藥不能逆轉(zhuǎn)肝臟結(jié)構(gòu)。可提高近期生存率，不能改變結(jié)局。如出現(xiàn)YMDD變異，使病情可能惡化。第52頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期六出現(xiàn)疾病進(jìn)展的對(duì)比雙盲治療以及中止治療后隨訪出現(xiàn)疾病進(jìn)展的