重癥患者的早期識(shí)別和評(píng)估

關(guān)于重癥患者的早期識(shí)別和評(píng)估第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)臨終病人消耗性疾病晚期病人第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六ICU是治療危重病人的高效場所1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者3、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。4、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。

第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六課程目的早期識(shí)別重癥病人早期信號(hào)：癥狀與體征早期干預(yù)的重要性病情嚴(yán)重性的評(píng)估與判斷常用評(píng)分方法非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分 特定器官功能障礙評(píng)分重癥評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)價(jià)第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六第一部分：發(fā)現(xiàn)重癥病人第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六早期識(shí)別的重要性預(yù)防原則在危重病人的管理中十分重要早期發(fā)現(xiàn)危重病情，可用簡單的方法解決：給氧、呼吸治療干預(yù)靜脈輸液或者有效的止痛為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主要的生理問題，確定病因，開始治療提供了可能。

第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六“急則治標(biāo)，緩則治本”對(duì)“因”治療明顯優(yōu)于對(duì)“癥”治療，但并非所有疾病都能迅速明確并控制病因。當(dāng)疾病引起的病理生理反應(yīng)危及生命時(shí)，首先“對(duì)癥”迅速控制病情進(jìn)展、保護(hù)器官功能，從而為更有效的對(duì)“因”治療贏得時(shí)機(jī)、創(chuàng)造條件。

第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六病例患者，女性，45歲，有糖尿病、膽石癥和反復(fù)發(fā)作的胰腺炎病史，實(shí)施了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后第三天出現(xiàn)氣急，作為會(huì)診醫(yī)生，你需要考慮哪些問題？

——需要獲得哪些重要的病史？——體格檢查的哪些方面是需要重點(diǎn)關(guān)注的？——還需要進(jìn)行哪些檢查？第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六病例病史:73歲，男性，左半結(jié)腸切除術(shù)后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級(jí)。查體:患者表現(xiàn)焦慮，體溫37.7C，血壓120/55mmHg，脈搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧飽和度92%。記錄:護(hù)理記錄顯示,2天正平衡3000ml化驗(yàn)：血?dú)夥治觯珺E-6,乳酸5治療:

?第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六傳統(tǒng)的診治流程病史查體檢查診斷治療時(shí)間。。。。耗時(shí)漫長，不適用于重癥病人！第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六早期識(shí)別重癥病人致死性因素伴隨情況基本疾病干預(yù)方法的影響利于判斷?掩蓋病情?第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六不易識(shí)別的重癥病人年輕病人：耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎癥反應(yīng)差創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大特殊疾?。喝鐕?yán)重心律失常，非進(jìn)行性加重第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六早期診斷及治療時(shí)間緊迫，診斷與治療常需要同時(shí)進(jìn)行明確重點(diǎn)，哪些生理指標(biāo)要首先糾正初步判斷，發(fā)現(xiàn)危及生命情況即使病因不清楚生命支持，為下一步檢查治療爭取時(shí)間第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六第二部分：重癥病人的評(píng)價(jià)第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六評(píng)價(jià)步驟病史查體表格記錄化驗(yàn)檢查治療第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六一病史采集第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？主要特點(diǎn)目擊者、家屬、醫(yī)護(hù)主要表現(xiàn)更多細(xì)節(jié)信息主訴既往疾病，手術(shù)住院過程藥物和過敏史家族史系統(tǒng)回顧第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六二查體第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？望，聽，觸（ABCs）氣道呼吸和氧和循環(huán)神志按器官系統(tǒng)查體呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部及消化道中樞神經(jīng)肌肉系統(tǒng)內(nèi)分泌及凝血系統(tǒng)第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六Airway氣道病因：創(chuàng)傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（軟組織或舌頭阻塞氣道），感染，炎癥等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動(dòng)，三凹征，神志改變聽：呼吸雜音，完全阻塞沒有聲音感覺：氣流減少或沒有第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六Breathing呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力缺失：中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙呼吸肌力下降：胸廓異常，疼痛，肌肉病變等肺部疾?。簹庑?，血胸，COPD，哮喘，肺水腫，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動(dòng)，三凹征，神志改變，呼吸幅度，氧和聽：呼吸雜音，不能言語，叩診濁音感覺：胸廓活動(dòng)，氣管位置，捻發(fā)音等第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六呼吸急促涉及呼吸、循環(huán)、代謝等多方面必須高度注意無論何種程度是反映病情惡化最重要的、獨(dú)立的，危險(xiǎn)指標(biāo)第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六Circulation循環(huán)病因：

原發(fā)：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌病變，心包填塞

繼發(fā)：藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，貧血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變等聽：心臟雜音感覺：脈搏節(jié)律，奇脈等第26頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六三表格記錄第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？基礎(chǔ)生命體征心率，心律血壓呼吸頻率，氧飽和度清醒程度病歷記錄查體記錄診斷和鑒別診斷病程記錄第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六四化驗(yàn)檢查第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？血?dú)夥治鰟?dòng)脈或者靜脈快速血乳酸ScvO2血糖血常規(guī)，生化胸片心電圖微生物檢查第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo)第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六創(chuàng)傷病人的“致命三聯(lián)癥”：低體溫酸中毒凝血障礙第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六五治療第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？與上述步驟同時(shí)進(jìn)行確保氣道通暢和氧和充足建立靜脈通道，輸液評(píng)價(jià)即時(shí)的復(fù)蘇治療反應(yīng)完善治療，評(píng)價(jià)反應(yīng)，回顧病情趨勢提供器官功能支持治療選擇最適合的場所取得相關(guān)專家的建議和協(xié)助第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六病例病史:73歲，男性，左半結(jié)腸切除術(shù)后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級(jí)。查體:患者表現(xiàn)焦慮，體溫37.7C，血壓120/55mmHg，脈搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧飽和度92%。記錄:護(hù)理記錄顯示,2天正平衡3000ml化驗(yàn)：血?dú)夥治觯珺E-6,乳酸5治療:無創(chuàng)通氣，強(qiáng)心，利尿第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六總結(jié)早期識(shí)別是防止病情惡化的重點(diǎn)呼吸急促是早期最重要的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo)穩(wěn)定生命體征的行動(dòng)應(yīng)該總在對(duì)原發(fā)病進(jìn)行精確診斷之前開始詳細(xì)的了解病史非常重要注重指標(biāo)對(duì)治療的反應(yīng)第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六第三部分：ICU評(píng)分系統(tǒng)第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六評(píng)分系統(tǒng)的意義量化，公平評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)不同單位之間的治療效果評(píng)價(jià)臨床研究中不同組別的病情危重程度評(píng)價(jià)新藥及新治療措施的有效性質(zhì)量控制，資源分配第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六評(píng)分系統(tǒng)模型的建立與評(píng)價(jià)建立方法臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，選擇臨床參數(shù)，并給以分值收集各種可能影響預(yù)后和病情的因素，進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選出于病情和預(yù)后密切相關(guān)的指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)AUROCC>0.8CAL擬合優(yōu)度檢驗(yàn)第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六ICU常用評(píng)分系統(tǒng)非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評(píng)分RansonRamsay第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ簡便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測準(zhǔn)確，免費(fèi)，目前應(yīng)用普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六APACHEⅡ的結(jié)構(gòu)和使用方法APACHE－Ⅱ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分共12項(xiàng)。B項(xiàng)：年齡評(píng)分從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0-6分。C項(xiàng)：慢性健康評(píng)分。凡有所列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術(shù)或非手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六Glasgow昏迷評(píng)分(GCS)第42頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六APACHEⅡ的臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分來評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制評(píng)價(jià)評(píng)估病情，有利于制定治療方案。用評(píng)分選擇手術(shù)時(shí)機(jī)科研或?qū)W術(shù)交流，控制對(duì)照組間的病情可比性預(yù)測預(yù)后Ln(1/R－R)=-3.517+(APACHEⅡ得分×0.146)+病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）第43頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六多臟器功能障礙病情評(píng)分多臟器功能障礙評(píng)分(MultipleOrganDysfunctionScore)Marshall1995年提出，Richard2001年改良參數(shù)少，評(píng)分簡單，對(duì)病死率和預(yù)后預(yù)測準(zhǔn)確不足：只反映6個(gè)常見器官功能的一個(gè)指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài)對(duì)其他影響預(yù)后的因素沒有考慮第44頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六MODS第45頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六多臟器功能障礙病情評(píng)分全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（SepsisRelatedOrganFailureAssessment，SOFA）1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出早期，動(dòng)態(tài)監(jiān)測6個(gè)器官，0-4分每日記錄最差值趨向于使用最高評(píng)分和評(píng)分差值評(píng)價(jià)病情第46頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六SOFA第47頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六TISS治療干預(yù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)TherapeuticInterentionScoringSystem（TISS）： 是由Cullen1974年建立，目的是對(duì)重癥患者進(jìn)行分類，確定醫(yī)療護(hù)理的勞動(dòng)強(qiáng)度，以便安排工作量。LODS（logisticorgandysfunctionsystem）（器官功能障礙邏輯性評(píng)價(jià)系