重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持經(jīng)典

關(guān)于重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持經(jīng)典1第1頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2高能量消耗代謝高分解代謝高血糖免疫功能障礙胃腸道功能障礙

組織和系統(tǒng)損害感染、MODS傷殘率和病死率體內(nèi)能源耗竭營(yíng)養(yǎng)不良前言

VilletS,etal.ClinNutr,2005;24:502-509

SimpsonF,etal.IntensiveCareMed.2005;31(1):12-23.Epub2004Dec腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

第2頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六3高能量消耗代謝高分解代謝高血糖免疫功能障礙胃腸道功能障礙感染、MODS傷殘率和病死率提供適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)底物防止細(xì)胞代謝紊亂支持器官組織結(jié)構(gòu)功能調(diào)控免疫生理及時(shí)合理營(yíng)養(yǎng)支持VilletS,etal.ClinNutr,2005;24:502-509

SimpsonF,etal.IntensiveCareMed.2005;31(1):12-23.Epub2004Dec腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

前言第3頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六4內(nèi)容提要病例討論相關(guān)鏈接第4頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六549歲男性，國(guó)家公務(wù)員反復(fù)腹痛進(jìn)行性加劇，伴惡心嘔吐10天，停止排便3天，發(fā)熱1天入院自從出現(xiàn)惡心嘔吐后就只能喝水，體重減輕約10kg患克隆氏病15年，近2年頻繁發(fā)作，6個(gè)月前曾行剖腹探查術(shù)并切除10cm長(zhǎng)的回腸。術(shù)前體重72kg。術(shù)后一直服用對(duì)氨基水楊酸(1.0，qid)、潑尼松（10mg，qd）。1個(gè)月前體重65kg病例摘要第5頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六6病例摘要體格檢查體溫39.1℃呼吸24次/分

心率118次/分血壓100/70mmHg身高188cm體重58kg消瘦體型，腹部飽滿(mǎn)，壓痛明顯，無(wú)返跳痛，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水音第6頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六7病例摘要住院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如下：鈉l29mmol/L（正常l35～145）；鉀3.0mmol/L（正常3.5～5）；氯88mmol／L（正常l00～110）；碳酸氫根30mmol/L（正常24～30）；血尿素氮7.64mmol/L（正常3～6.4）；血肌酐48umol/L（正常50～110）；血糖6.8mmol/L（正常4.7～6.1）；血漿白蛋白28g/L（正常35～50）；血白細(xì)胞記數(shù)4.9×109/L（正常4～10），N0.79，L0.18；紅細(xì)胞比容0.48（正常0.34～0.5）；谷丙轉(zhuǎn)氨酶36U／L（正常27～40）；谷草轉(zhuǎn)氨酶32U／L（正常20～55）；堿性磷酸酶55U／L（正常40～125）；總膽紅素7.6umol/L（正常0～20）APACHEⅡ=14分第7頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六8病例摘要腹部X線(xiàn)片提示：腸梗阻第8頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六9病例摘要臨床診斷：機(jī)械性腸梗阻克隆氏病營(yíng)養(yǎng)不足（混合型）治療計(jì)劃：靜脈補(bǔ)液胃腸休息和減壓準(zhǔn)備手術(shù)治療營(yíng)養(yǎng)支持

……第9頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六10問(wèn)題1、患者有營(yíng)養(yǎng)支持指征嗎？A.有B.沒(méi)有第10頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六11營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（NRS）得分疾病嚴(yán)重程度評(píng)分○慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥（1分）○腹部大手術(shù)（2分）○APACHEⅡ>10分（3分）營(yíng)養(yǎng)損失程度評(píng)分

○1個(gè)月內(nèi)體重丟失5%（3分）○3個(gè)月內(nèi)體重下降14kg(減少19.4%,＞15％)（3分）○前1周食物攝入量較從前減少75～100％（3分）

○B(yǎng)MI=58/1.882=16.4(＜18.5)（3分）○血漿白蛋白=28g/L(＜30g/L，肝腎功能正常)（3分NRS總分=3+3=6分>3分，故有營(yíng)養(yǎng)支持指征=3分=3分第11頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六12問(wèn)題2、選擇什么營(yíng)養(yǎng)支持模式？A.PNB.ENC.PN+EN第12頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六13攝入不足：患者發(fā)病10天以來(lái)經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)量嚴(yán)重不足(>7天）胃腸道功能障礙：因腸梗阻而需要休息和減壓，不能馬上經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)∴選擇PN問(wèn)題2、選擇什么營(yíng)養(yǎng)支持模式？第13頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六14病歷摘要入院后經(jīng)右鎖骨下靜脈置三腔管測(cè)CVP2mmHg。完成水化治療后體重為62kg因腹痛和腹脹繼續(xù)加重急診剖腹探查，術(shù)中切除了20cm的回腸以去除病灶和狹窄部分術(shù)后氫化可的松(100mg，q8h)、哌拉西林-舒巴坦(4.5g，q6h)靜脈輸入術(shù)后24h經(jīng)鼻-胃管及腹腔引流管引流量達(dá)l800ml，尿量l400ml。T36℃，呼吸20次/分，心率80次/分，血?dú)馀c電解質(zhì)正常，腸鳴音未出現(xiàn)計(jì)劃從術(shù)后第1天開(kāi)始應(yīng)用TPN第14頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六15A.熱卡1500kcal/d,蛋白質(zhì)(氨基酸)60g/dB.熱卡1500kcal/d,蛋白質(zhì)(氨基酸)90g/dC.熱卡2000kcal/d,蛋白質(zhì)(氨基酸)60g/dD.熱卡2000kcal/d,蛋白質(zhì)(氨基酸)90g/d問(wèn)題3、每日所需熱量和蛋白量？第15頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六16每日所需熱量和蛋白量計(jì)算熱量：☆代謝車(chē)測(cè)定能量消耗為金標(biāo)準(zhǔn)☆使用適用于男性的Harris-Benedict公式BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A患者W=62kg，H=188cm，A=49歲,代入上式:

BEE(男)kcal/d=66.47+13.75×62+5.0×188-6.76×49

=1528kcal/d☆按應(yīng)激狀態(tài)簡(jiǎn)單估算應(yīng)激早期能量消耗25kcal/kg·d25×62=1550kcal/d

∴合理的能量需求約為1550kcal/d第16頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六17每日所需熱量和蛋白量計(jì)算蛋白質(zhì)量中度應(yīng)激狀態(tài)下的蛋白質(zhì)需要量為1.2～1.5g/(kg·d)

本患者體重62kg，蛋白質(zhì)需要量

62×（1.2～1.5g）=74～93g/(kg·d)第17頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六18制定TNA處方設(shè)計(jì)TNA（全營(yíng)養(yǎng)混合液）處方，為患者提供1550kcal熱量和90g氨基酸。非蛋白質(zhì)熱量60％由碳水化合物提供，40％由脂質(zhì)提供TNA配方的三大營(yíng)養(yǎng)成分為50％的葡萄糖、20％的中長(zhǎng)鏈脂肪乳、10％的平衡氨基酸和20%的Gln-雙肽電解質(zhì)、維生素、微量元素等的加入量根據(jù)日常需要量和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果決定第18頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六19步驟計(jì)算氨基酸需要量計(jì)算葡萄糖需要量計(jì)算脂肪乳劑需要量根據(jù)生理需要量和檢測(cè)結(jié)果確定電解質(zhì)、維生素、微量元素需要量計(jì)算出總?cè)萘?、熱卡密度、非蛋白質(zhì)熱氮比、葡萄糖與氨基酸濃度、滲透壓等第19頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六20問(wèn)題四：谷氨酰胺的有效藥理劑量是多少？A.谷氨酰胺0.1g/(kg·d)，丙氨酰-谷氨酰胺雙肽0.3g/(kg·d)

B.谷氨酰胺0.2g/(kg·d)，丙氨酰-谷氨酰胺雙肽0.4g/(kg·d)

C.谷氨酰胺0.3g/(kg·d)，丙氨酰-谷氨酰胺雙肽0.5g/(kg·d)D.谷氨酰胺0.4g/(kg·d)，丙氨酰-谷氨酰胺雙肽0.6g/(kg·d)

第20頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六21步驟一:計(jì)算氨基酸需要量20%Gln雙肽溶液需要的ml數(shù)

=(62×0.5)g/(0.2g/ml)=31/0.2=155ml10％氨基酸溶液需要的ml數(shù)=(90-31)g/(0.1g/ml)=590ml第21頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六22步驟二:計(jì)算葡萄糖需要量葡萄糖熱量=1550×0.6=930kcal葡萄糖需要的g數(shù)=930kcal/(3.4kal/g)=270g50％葡萄糖液需要的ml數(shù)=270g/(0.5g/ml)=540ml第22頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六23步驟三:計(jì)算脂肪乳劑需要量脂質(zhì)熱量=1550×0.4或(1550-930)=620kcal20％脂肪乳劑需要的ml數(shù)=620kcal/(2.0kcal/ml)=310ml第23頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六24步驟四確定電解質(zhì)、維生素、微量元素需要量第24頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六25總?cè)萘?155ml20%Gln雙肽溶液

590m110％氨基酸溶液

540ml50％葡萄糖液

310m120％脂肪乳劑

55m1（電解質(zhì)、維生素、微量元素等）總液體量=l650ml/d熱卡密度：1550/1650=0.94非蛋白質(zhì)熱氮比：1550:（90/6.24）=108:1葡萄糖與氨基酸濃度：16%；5.5%滲透壓:=葡萄糖濃度(%)×50+氨基酸濃度(%)×100+微量營(yíng)養(yǎng)素(150)=16×50+5.5×100+150

=1500(mOsm/L)步驟五：計(jì)算出總?cè)萘?、熱卡密度、非蛋白質(zhì)熱氮比、葡萄糖與氨基酸濃度、滲透壓第25頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六26問(wèn)題五：營(yíng)養(yǎng)素如何輸注最合理A.單瓶輸注B.騎跨輸注C.配制TNA第26頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六27問(wèn)題六：應(yīng)激時(shí)葡萄糖氧化的最大速率是多少？A.1～2mg/kg·minB.2～3mg/kg·minC.3～4mg/kg·minD.4～5mg/kg·min第27頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六28問(wèn)題6、1650ml營(yíng)養(yǎng)液

能否滿(mǎn)足患者每日液體需要量?A.完全滿(mǎn)足B.基本能滿(mǎn)足C.不能滿(mǎn)足第28頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六29每日液體需要量每日液體需要量=基本需要量+額外丟失量基本需要量計(jì)算方法（1）按30～50ml·kg-1·d-1（1.25～2ml·kg-1·h-1）計(jì)算：40×62=2480ml（2）先為20kg體重提供1500ml液體，剩余實(shí)際體重按照20ml/kg計(jì)算，兩者相加:1500ml+(62-20)×20=2340ml

（3）“4-2-1”規(guī)則：即第一個(gè)10kg體重按4ml·kg-1·h-1,第二個(gè)10kg體重按2ml·kg-1·h-1,余下的體重按1ml·kg-1·h-1

計(jì)算，三者相加：(40+20+42)×24=2448ml

∴基本需要量=2450ml額外丟失的液體按實(shí)際丟失量補(bǔ)充（如經(jīng)鼻-胃管引流l800ml/天等）第29頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六30問(wèn)題7、選擇外周靜脈還是中央靜脈？A.外周靜脈B.中央靜脈第30頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六31監(jiān)測(cè)與處理代謝并發(fā)癥第2天患者TNA的輸注速度提高至預(yù)定速度65ml/h,總液體輸注速度提高至150ml/h，但由于鼻導(dǎo)管與腹腔引流管引流量大，導(dǎo)致液體出入量為負(fù)平衡此時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查如下:Na138mmol/L;K2.9mmol/L;Cl96mmol/L;HC03-29mmol/L；BUN

6.9mmol/L；Cr41umol/L；GIu15.4mmol/L；Ca2.0mmol/L；Mg1.2mg/dl；P

1.8mmol/L；AIb

26g/L。動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.46；PO298mmHg；PCO298mmHg；HC03-30mmol/L患者出現(xiàn)低血鉀與高血糖的原因是什么？如何處理？第31頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六32問(wèn)題八：低鉀血癥常于TPN后多長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生？A.第12～24小時(shí)B.第24～48小時(shí)C.第48～72小時(shí)D.第72～96小時(shí)第32頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六33低鉀血癥低鉀血癥是腸外營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)的并發(fā)癥，常發(fā)生于第24～48小時(shí)原因：（1）鉀伴隨葡萄糖從細(xì)胞外移至細(xì)胞內(nèi)；（2）組織合成時(shí)每消耗lg源自氨基酸的氮需約3mmol鉀；(3)大量的葡萄糖促進(jìn)糖元合成時(shí)也需要鉀；(4)鼻導(dǎo)管引流丟失大量胃液引起代謝性堿中毒使腎臟泌鉀增加；(5)應(yīng)用氫化可的松有關(guān)處理：通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)或另一條靜脈通路給患者補(bǔ)充更多的鉀第33頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六34高血糖高血糖是腸外營(yíng)養(yǎng)治療的常見(jiàn)并發(fā)癥，特別對(duì)于應(yīng)激患者原因：（1）應(yīng)激性高血糖；（2）葡萄糖常作為營(yíng)養(yǎng)支持中非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,其攝入量與速度直接影響血糖水平；（3）應(yīng)用皮質(zhì)激素前瞻與回顧性臨床研究表明：嚴(yán)格血糖控制可有效地降低各類(lèi)危重癥患者的病死率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間，從而降低總住院費(fèi)用第34頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六35問(wèn)題九：控制血糖手段有哪些？

A.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)末梢血糖濃度B.將糖的輸入速度限制在4mg／kg·min以?xún)?nèi)C.強(qiáng)化胰島素治療D.以上都是第35頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六36臨床經(jīng)過(guò)術(shù)后第5天：咳嗽，咳痰，發(fā)熱，呼吸困難，血壓下降。胸片及肺部CT示雙肺野大片滲出影。診斷重癥肺炎（二重感染？），感染性休克，急性呼吸衰竭。機(jī)械通氣、抗感染(科賽斯+特治星+環(huán)丙)、抗休克、抗全身炎癥反應(yīng)(烏司他丁)、免疫支持（日達(dá)仙，免疫球蛋白）、繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持等術(shù)后第7天：體溫得到控制，病情漸趨穩(wěn)定，全身狀況日漸好轉(zhuǎn)。營(yíng)養(yǎng)支持由TPN向PN+EN過(guò)度術(shù)后第12天：脫機(jī)。營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)度為EN術(shù)后第13天：復(fù)查肺部CT顯示肺部滲出基本吸收術(shù)后第15天：轉(zhuǎn)出中心ICU，繼續(xù)EN及相關(guān)治療術(shù)后第34天：出院

第36頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六37內(nèi)容提要病例討論相關(guān)鏈接第37頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六38營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施步驟KondrupJ.TheMagnitudeoftheProblemofMalnutritioninEuropeNestleReport.2007制定并實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查需要時(shí)進(jìn)行“評(píng)定”第38頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六39營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施步驟營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NutritionalRiskScreening,NRS)——明確有無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥復(fù)合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)(Assessment)——為制定與調(diào)整營(yíng)養(yǎng)處方提供依據(jù)制定并實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃第39頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六40什么是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)？營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是與”患者結(jié)局有關(guān)”的風(fēng)險(xiǎn)以患者是否受益（結(jié)局）為終點(diǎn)

不是“營(yíng)養(yǎng)不足的風(fēng)險(xiǎn)”?！盃I(yíng)養(yǎng)不足”不是“結(jié)局”發(fā)生率高于營(yíng)養(yǎng)不不足：含疾?。ㄊ中g(shù)）評(píng)分患者是否受益？通過(guò)”結(jié)局”是否改善來(lái)表達(dá)”結(jié)局”：并發(fā)癥發(fā)生率住院時(shí)間(如：手術(shù)后住院時(shí)間)

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)(如：并發(fā)癥減少、費(fèi)用降低)

生活質(zhì)量(雙盲)

生、死率第40頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六41基于128個(gè)RCT研究報(bào)告的

“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查”工具KondrupJ.Clinicalnutrition，2003

第41頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六42第42頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六43NRS總評(píng)分疾病嚴(yán)重程度評(píng)分＋營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損程度評(píng)分＋年齡評(píng)分（>70歲加1分）=總評(píng)分第43頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六44評(píng)分的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度營(yíng)養(yǎng)需要量增加的程度沒(méi)有：0分正常營(yíng)養(yǎng)量輕度：1分營(yíng)養(yǎng)量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾病有并發(fā)癥、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者中度：2分營(yíng)養(yǎng)量中度增加：腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度：3分營(yíng)養(yǎng)量明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、APACHEⅡ>10分的ICU患者第44頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六45NRS（2002）對(duì)于疾病嚴(yán)重程度的定義1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過(guò)口服和補(bǔ)充來(lái)彌補(bǔ)2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)得到恢復(fù)3分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營(yíng)養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少

根據(jù)128個(gè)歐洲的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的報(bào)告界定第45頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六46NRS對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)減低的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0分正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)輕度（1分）3個(gè)月內(nèi)體重丟失5%；前一周食物攝入為正常需要量的50－75％中度（2分）2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%；前一周食物攝入為正常需要量的25－50％重度（3分）1個(gè)月內(nèi)體重丟失5%；3個(gè)月內(nèi)體重下降15％；BMI<18.5；前一周食物攝入為正常需要量的0－25％3項(xiàng)問(wèn)題任一個(gè)符合就按照其分值，幾項(xiàng)都有按照高分值為準(zhǔn)第46頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六47評(píng)分結(jié)果與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系3項(xiàng)問(wèn)題任一個(gè)符合就按照其分值，幾項(xiàng)都有按照高分值為準(zhǔn)NRS總評(píng)分3（或sALB<30g/L）者:有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不足，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持NRS分值<3分者：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。以后復(fù)查的結(jié)果3分，即進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃第47頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六48“評(píng)定”(assessment)內(nèi)容:6個(gè)方面病史和檢查－考慮所有可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不足的因素及患者自身情況疾病狀況－病史資料，臨床檢查等功能評(píng)價(jià)－營(yíng)養(yǎng)不足引起的精神和身體功能異常實(shí)驗(yàn)室檢查－炎癥和疾病嚴(yán)重程度的量化指標(biāo)，電解質(zhì)和維生素的體內(nèi)水平等液體平衡－檢查機(jī)體有無(wú)脫水或水腫情況人體組成－總體脂肪、總體水和瘦體組織測(cè)定等SobotkaL.BasicsinClinicalNutrition,3rd,Galen,2007第48頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六49制定并實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃基本原則能量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量與計(jì)算營(yíng)養(yǎng)支持模式的選擇營(yíng)養(yǎng)液輸注途徑的選擇營(yíng)養(yǎng)液的輸注方法并發(fā)癥的防治血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療營(yíng)養(yǎng)支持的管理第49頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六50營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在體重下降前開(kāi)始用最簡(jiǎn)單/最實(shí)際的方法只要有胃腸道功能，請(qǐng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最適合的方法由病人的情況決定1、基本原則MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

第50頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六512、能量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量目前已被普遍接受的觀(guān)點(diǎn)為：危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)是根據(jù)其代謝特點(diǎn)所進(jìn)行的支持,即所謂代謝支持按代謝支持的原則,危重癥患者的合理營(yíng)養(yǎng)支持最好是按實(shí)際測(cè)量的能量消耗供給營(yíng)養(yǎng)底物。若不能按實(shí)際測(cè)量的能量消耗給予，則可按公式給予縱觀(guān)近年來(lái)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給總量這一課題,總的趨勢(shì)是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低，即:急性應(yīng)激期掌握“允許性低熱卡”原則(20～25kcal/kg·d),應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后適當(dāng)增加熱卡(30～35kcal/kg·d);PN時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg·d(氮0.20～0.25g/kg·d)；熱氮比100～150：1MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

第51頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六52能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的計(jì)算能量計(jì)算:①Harris-Benedict基礎(chǔ)能量消耗公式加上臨床校正系數(shù)②根據(jù)正常狀態(tài)下機(jī)體對(duì)能量及氮量需要與應(yīng)激程度按公斤體重粗略估計(jì)③按非蛋白質(zhì)熱量25-35Kcal/kg·d粗略估計(jì)MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

第52頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六53小腸粘膜細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，也是所有快速增生細(xì)胞特別是免疫細(xì)胞的能源物質(zhì)，是危重癥患者的必需氨基酸。危重癥患者的高分解代謝會(huì)導(dǎo)致谷氨酰胺的嚴(yán)重缺乏，導(dǎo)致腸道屏障功能的破壞，腸道細(xì)菌和毒素移位，進(jìn)而引起MODS危重癥患者的高分解代謝導(dǎo)致的谷氨酰胺缺乏通常不受普通營(yíng)養(yǎng)支持的影響補(bǔ)充谷氨酰胺后可降低危重癥患者腸粘膜的通透性,保持腸道的完整性，支持免疫系統(tǒng)，抑制肌肉降解谷氨酰胺MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

第53頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六54谷氨酰胺在重癥患者中的應(yīng)用降低患者死亡率

RICARDD.GRIFFITHS,etal.Nutrition1997ChristianeGoeters,etal.CritCareMed2002降低患者感染并發(fā)癥的發(fā)生率

Griffiths,etal.Nutrition2002Novak&Heylandetal.CritCareMed,2002DaureaA.De-Souza,etal.CritCareMed2005縮短患者住院時(shí)間(LOS)

Novak&Heylandetal.CritCareMed,2002DaureaA.De-Souza,etal.CritCareMed2005第54頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六55《加拿大臨床應(yīng)用指南》A級(jí)推薦第55頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六56ω-3脂肪酸對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)患者，ω-3脂肪酸缺乏長(zhǎng)期未得到關(guān)注缺乏ω-3脂肪酸會(huì)對(duì)患者的代謝、免疫和其他生理功能造成影響傳統(tǒng)的脂肪乳產(chǎn)品中ω-3脂肪酸含量很低魚(yú)油脂肪乳中ω-3脂肪酸含量較高，部分RCT研究發(fā)現(xiàn)有改善臨床結(jié)局的作用MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月

第56頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六57第57頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六GrimmHetal.JPEN1994;18:417-421GrimmHandKrausA.ArchSurg2001;386:369-376MorlionBJetal.ClinNutr1997;16(S1):49FürstPandKuhnKS.ClinNutr2000;19:7-14AdolphM.ClinNutr2001;20(S4):11-4 根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)性研究-3/-6脂肪酸的推薦比值大約為1:4～1:2-3/-6脂肪酸的最佳比值第58頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六593、營(yíng)養(yǎng)支持模式(全)腸外營(yíng)養(yǎng)(T)PN(TOTALPARENTERALNUTIRTION)：從胃腸道外途徑供給病人每天所需的營(yíng)養(yǎng)成分(全)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(T)EN(TOTALENTERNALNUTRITION)：

從胃腸道內(nèi)供給病人每天所需的營(yíng)養(yǎng)成分第59頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六60腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)1.符合生理2.維護(hù)免疫功能3.維護(hù)腸道功能4.增加腸道血流量，減少缺血-再灌注損傷5.費(fèi)用低1.需要更多時(shí)間達(dá)到2.與消化道功能狀況有關(guān)3.腸道梗阻是其反指征4.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，腸瘺，重度腹瀉MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月第60頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六61腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)1.有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反指征時(shí)2.補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足3.24小時(shí)內(nèi)可達(dá)到全量4.反指征少1.消化道系統(tǒng)淋巴組織萎縮2.菌群過(guò)渡生長(zhǎng)3.細(xì)菌移位4.膿毒癥發(fā)病率增高M(jìn)aryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月第61頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六62長(zhǎng)期或限水營(yíng)養(yǎng)支持模式的選擇營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)/營(yíng)養(yǎng)不足胃腸道功能有無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期：胃造口空腸造口短期：鼻胃管鼻腸管胃腸功能正常整蛋白營(yíng)養(yǎng)要素膳受損正常飲食不足PN補(bǔ)充完全EN足夠短期周?chē)o脈中心靜脈胃腸功能有無(wú)不足足夠完全EN第62頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六634、PN營(yíng)養(yǎng)液輸注途徑的選擇

PN可經(jīng)深部中心靜脈及周?chē)鷾\靜脈實(shí)施，主要依營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)短與營(yíng)養(yǎng)液滲透壓等選擇淺靜脈徑路并發(fā)癥少，但常受輸入營(yíng)養(yǎng)液的濃度、酸堿度、滲透壓及液體總?cè)肓康南拗贫y以達(dá)到預(yù)期的營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)股靜脈置管既易被污染又不便于護(hù)理，而且易形成靜脈血栓頸內(nèi)靜脈插管不易固定，且易被污染鎖骨下靜脈置管則可避免上述各徑路之不足，即使病人處于嚴(yán)重脫水或休克狀態(tài)亦多能穿刺成功，故為急性危重癥患者PN時(shí)最佳靜脈徑路MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月第63頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六64周?chē)o脈VS中央靜脈周?chē)o脈中央靜脈容量小大熱卡密度1Kcal/ml<1>1葡萄糖濃度（%）<10>10氨基酸濃度（%）<5>5滲透壓（mOsm/L）<700>700血栓性靜脈炎高低更換靜脈穿刺點(diǎn)48-72h長(zhǎng)MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007第64頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六65經(jīng)鼻-胃管經(jīng)鼻-十二指腸管經(jīng)鼻-空腸管經(jīng)胃造口經(jīng)空腸造口EN營(yíng)養(yǎng)液輸注途徑第65頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六66EN營(yíng)養(yǎng)液輸注途徑的選擇鼻-胃管途徑最常用，但易致胃潴留、嘔吐和誤吸不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的危重癥患者，宜選擇經(jīng)幽門(mén)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注途徑非腹部手術(shù)危重癥患者必須經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)，建議首選床邊經(jīng)胃鏡輔助置管法放置鼻-空腸喂養(yǎng)管接受腹部手術(shù)并且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重癥患者，建議術(shù)中放置空腸造瘺管非腹部手術(shù)危重癥患者需要接受大于2～3周的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途徑MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年5月第66頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六675、PN營(yíng)養(yǎng)液的輸注方法PN之各種營(yíng)養(yǎng)素不宜單獨(dú)直接輸入體內(nèi)，否則起不到最佳營(yíng)養(yǎng)作用，而且易發(fā)生并發(fā)癥傳統(tǒng)輸注法：將葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)、維生素等混合配制,與脂肪乳劑分別經(jīng)兩個(gè)輸液管道,通過(guò)在接近靜脈入口處的三通管并連,在電腦輸液泵控制下勻速24小時(shí)輸，注需多次更換輸液并護(hù)理工作量增加，而且容易污染標(biāo)準(zhǔn)輸注法：規(guī)范化配制TNA在電腦輸液泵控制下勻速16-24小時(shí)輸注。葡萄糖終濃度于深靜脈<25%,淺靜脈<10-15%。其他藥物經(jīng)另一靜脈通道輸入體內(nèi)MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）第67頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六68配置TNA的優(yōu)點(diǎn)各種營(yíng)養(yǎng)成份同時(shí)均勻輸入，有利于代謝和利用減輕護(hù)理工作量，減少配制時(shí)間，簡(jiǎn)化輸注設(shè)施減少空氣栓塞并發(fā)癥與污染機(jī)會(huì)滲透壓接近10％GS，可以經(jīng)外周靜脈輸注減少代謝并發(fā)癥溶液穩(wěn)定性良好，便于配制規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化第68頁(yè)，共76頁(yè)，2023年，2月20日，星期六69連續(xù)灌注法:喂注泵控制下24h連續(xù)勻速提供當(dāng)天的配方量循環(huán)灌注法:喂注泵控制下10～15h內(nèi)連續(xù)勻速提供當(dāng)天的配方量間斷灌注法：通過(guò)重力管或喂注泵分段（2～6h/段）勻速提供當(dāng)天的配方量團(tuán)塊灌注法:用60ml注射器分頓（3～6次/天）提供當(dāng)天的配方量。每一管量（<60ml）灌注時(shí)間應(yīng)>15min，每頓100-300mlEN營(yíng)養(yǎng)液的輸注方法MaryAKK,etal.TheClinical