鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜

關(guān)于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜第1頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日在ICU重癥患者處于強(qiáng)烈刺激的常見(jiàn)原因包括：（l）自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。（4）對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。第2頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

研究表明：對(duì)離開(kāi)ICU的病人,約有50%的病人對(duì)于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)。

2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布《中國(guó)ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》：

推薦意見(jiàn)：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分（B級(jí)）。第3頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

《中國(guó)ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》發(fā)布5年來(lái)，實(shí)施的怎么樣?第4頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日鎮(zhèn)靜不當(dāng)?shù)谋壤^高

JCritCare,2010;25:451CritCareMed.2009;37(12):3031-9.過(guò)度鎮(zhèn)靜54%鎮(zhèn)靜不足15.4%患者百分?jǐn)?shù)第5頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日鎮(zhèn)靜不足疼痛

憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動(dòng)過(guò)速低氧血癥高碳酸血癥過(guò)度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動(dòng)過(guò)緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮(zhèn)

靜

的

危

險(xiǎn)

...鎮(zhèn)靜不當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)第6頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不當(dāng)比例高問(wèn)題在哪里?第7頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

醫(yī)護(hù)人員忽視了患者的疼痛及疼痛評(píng)估第8頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日鎮(zhèn)靜觀念仍然不足JCritCare,2010;25:451KaolanL,CritCare.2000;4(Supply1):S110.患者百分?jǐn)?shù)第9頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生顧慮多JCritCare.2010;25:51第10頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日鎮(zhèn)靜評(píng)估的重視度不夠；沒(méi)有

用鎮(zhèn)靜評(píng)分來(lái)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜水平BrJAnaesth2001;87:186鎮(zhèn)靜評(píng)分的應(yīng)用率低；英國(guó)鎮(zhèn)靜評(píng)分應(yīng)用最多，是72%，德國(guó)49%，法國(guó)40%；—?dú)W洲各國(guó)鎮(zhèn)靜評(píng)分的應(yīng)用第11頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日評(píng)估頻次不確定CritCareMed.2006;34(2):374-80.—加拿大鎮(zhèn)靜調(diào)查第12頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

ICU鎮(zhèn)靜越來(lái)越受關(guān)注，但鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀尤其是程序化鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀還不樂(lè)觀

解決鎮(zhèn)靜問(wèn)題對(duì)策：程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜存在的問(wèn)題：忽視了疼痛及疼痛評(píng)估、鎮(zhèn)靜治療過(guò)程中醫(yī)生顧慮多、鎮(zhèn)靜評(píng)估重視度不夠、頻次不確定、鎮(zhèn)靜觀念不夠、鎮(zhèn)靜適度者少<鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南>發(fā)布5年來(lái)第13頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日程序化鎮(zhèn)靜以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo);并根據(jù)鎮(zhèn)靜評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量。第14頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日程序化鎮(zhèn)靜的意義CritCareMed.1999;27(12):2609-15.縮短MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和總住院天數(shù)第15頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日程序化鎮(zhèn)靜的意義SkrobikY,AnesthAnalg.2010;111(2):451-63.顯著降低30天死亡風(fēng)險(xiǎn)第16頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日程序化鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀還不樂(lè)觀第17頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施CritCareMed.2006;34-374鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估

每日喚醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)第18頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計(jì)劃，主要根據(jù)病人急性疾病過(guò)程以及所需要的支持治療干預(yù)措施而設(shè)定鎮(zhèn)靜時(shí)間，并根據(jù)鎮(zhèn)靜時(shí)間，選擇鎮(zhèn)靜藥物。通常的鎮(zhèn)靜目標(biāo)：Ramsay’s評(píng)分：3-4分，有時(shí)為保證MV的順利實(shí)施，需深度鎮(zhèn)靜。

第19頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施CritCareMed.2006;34-374鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估

每日喚醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)第20頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日鎮(zhèn)痛評(píng)估可交流患者患者的自我報(bào)告可能是最好的疼痛報(bào)告方式

數(shù)字評(píng)分,從0-10(不痛—疼痛難忍)視覺(jué)模擬法：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛和最痛。語(yǔ)言評(píng)分法：以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度面部表情評(píng)分法：術(shù)后疼痛評(píng)分法：用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從0分到4分共分為5級(jí)，第21頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日不可交流的患者因?yàn)榇嬖谡J(rèn)知缺損

鎮(zhèn)靜麻醉或者機(jī)械通氣需要生理和行為方式的評(píng)價(jià)危重癥患者中可能缺乏有效性和可靠性鎮(zhèn)痛評(píng)估第22頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日鎮(zhèn)靜評(píng)估

臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分

Ramsay評(píng)分

Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）肌肉活動(dòng)評(píng)分（MAAS）等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估腦電雙頻指數(shù)（BIS）等方法。第23頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分的應(yīng)用Anesthesiology.2007;106:687.應(yīng)用最多的是Ramsay評(píng)分，其次是MAAS和SAS評(píng)分；—法國(guó)鎮(zhèn)靜各階段評(píng)分的應(yīng)用第24頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分的應(yīng)用70%8%9%67%10%MASS評(píng)分GCS評(píng)分Ramsay評(píng)分SAS評(píng)分Crit

CareMed.2006;34:374.—加拿大各類(lèi)鎮(zhèn)靜評(píng)分使用的比例第25頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日清醒不清醒第26頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日RamsayScale的特點(diǎn)簡(jiǎn)單、易于記錄廣泛應(yīng)用于臨床與研究與其它評(píng)分系統(tǒng)一致性好可縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，不用于使用肌松劑的病人無(wú)躁動(dòng)狀態(tài)評(píng)價(jià)不同等級(jí)間描述區(qū)別不大2~5分之間難以準(zhǔn)確區(qū)分第27頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日Ramsay評(píng)分的臨床應(yīng)用對(duì)于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5～6分對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分注意事項(xiàng)：（1）若Ramsay評(píng)分>5分超過(guò)6小時(shí)需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將Ramsay評(píng)分調(diào)整至2分水平第28頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第29頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第30頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日主觀評(píng)分系統(tǒng)存在的問(wèn)題主觀、不客觀主要描述病人對(duì)刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)不適用于使用肌松劑病人有效性、可靠性源于相互間比較未考慮病人對(duì)鎮(zhèn)靜治療改變后反應(yīng)第31頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日客觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）第32頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日BIS與鎮(zhèn)靜深度根據(jù)Ramsay評(píng)分<2分為鎮(zhèn)靜不足，>5為鎮(zhèn)靜過(guò)深的標(biāo)準(zhǔn)，分析BIS數(shù)值作為診斷性試驗(yàn)的特異度和敏感度

BIS為58.5時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過(guò)度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高

BIS為82.5時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高建議：臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.5~82.5第33頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第34頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日BIS的應(yīng)用范圍第35頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日鎮(zhèn)靜評(píng)分應(yīng)用注意事項(xiàng)個(gè)體化選擇評(píng)分方法主、客觀評(píng)分相結(jié)合并注意頻次在鎮(zhèn)靜較淺時(shí)，主觀評(píng)價(jià)重復(fù)性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動(dòng)作行為時(shí)，客觀指標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.第36頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施CritCareMed.2006;34-374鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估

每日喚醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)第37頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日每日喚醒的方法每日定時(shí)暫時(shí)停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少3~4個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng)重新給以鎮(zhèn)靜至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評(píng)分3~4分）待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-7第38頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日每日喚醒指南推薦2006年中國(guó)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒制度（A級(jí)）第39頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477每日喚醒的意義—降低MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和住院時(shí)間第40頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日每日喚醒的意義NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477—減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的用量第41頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日每日喚醒時(shí)需觀察的指標(biāo)第42頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日每日喚醒的缺點(diǎn)王藝萍、康焰，華西醫(yī)學(xué)2007，22（3）：614－6第43頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施CritCareMed.2006;34-374鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估

每日喚醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)第44頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離第45頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日內(nèi)科疾病患者外科術(shù)后患者芬太尼1mg/生理鹽水至50ml咪唑安定50mg/生理鹽水至50ml/丙泊芬400mg芬太尼1mg/生理鹽水至50ml咪唑安定50mg/生理鹽水至50ml/丙泊芬400mgICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例根據(jù)患者循環(huán)狀態(tài)、呼吸機(jī)設(shè)置水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和肝腎功能等情況確定目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分，一般在Ramsay3-4級(jí)。同時(shí)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛需求—確定鎮(zhèn)靜目標(biāo)及藥物配制第46頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例維持量:按3-5ml/h的維持量持續(xù)靜脈滴注老人、肝腎功能衰竭的患者酌情減量負(fù)荷量:每2—5min緩慢推注2ml，觀察患者反應(yīng)，直至達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分水平—負(fù)荷量和維持量第47頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例每2-4h進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分及BIS監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜過(guò)度在目標(biāo)評(píng)分范圍內(nèi)每小時(shí)減少咪唑安定1mg每小時(shí)增加咪唑安定1mg維持原劑量繼續(xù)輸注—鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)第48頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日每日清晨定時(shí)停用所有鎮(zhèn)靜藥物，待患者完全清醒、回答指令問(wèn)題后，以停藥前劑量的0.5倍開(kāi)始，重新給予鎮(zhèn)靜達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度后，減至原鎮(zhèn)靜劑量鎮(zhèn)靜劑的撤離：每日按10%~25%劑量遞減

ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例大劑量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療超過(guò)一周—每日喚醒和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離第49頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ICU鎮(zhèn)靜相關(guān)的藥物第50頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日理想的鎮(zhèn)靜藥物對(duì)血液動(dòng)力學(xué)干擾小快速起效和失效不易快速耐受性價(jià)比高沒(méi)有累積效應(yīng)易于滴定鎮(zhèn)靜深度理想的鎮(zhèn)靜藥物第51頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ICU內(nèi)常用的鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類(lèi) 咪達(dá)唑侖、氯硝安定、安定丙泊酚

異丙酚

500mg/50ml；200ml/20ml

中樞性α受體激動(dòng)劑右美托咪定200ug/2ml第52頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，容易控制。第53頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

丙泊酚蘇醒更迅速

西班牙多中心研究，98例ICU患者接受丙泊酚或咪唑安定鎮(zhèn)靜至少48小時(shí)，停藥至蘇醒的平均時(shí)間23137n=98p<0.05至蘇醒的時(shí)間（分鐘）0306090120150丙泊酚咪唑安定ChamorroC,etal.CritCareMed.1996;24:932-9.第54頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日丙泊酚輸注綜合征是由于線粒體呼吸鏈功能衰竭而導(dǎo)致脂肪酸氧化障礙，發(fā)生在長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用丙泊酚的患者（>5mg·kg-1·h-1）。表現(xiàn)為進(jìn)展性心臟衰竭、心動(dòng)過(guò)速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。唯一有效的治療措施是立即停藥并進(jìn)行血液凈化治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥支持。第55頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）α2受體激動(dòng)劑：有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類(lèi)藥物的用量，亦具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和／或低血壓。是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，其半衰期較短，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類(lèi)或苯二氮卓類(lèi)藥物合用。無(wú)呼吸抑制，唯一可喚醒的鎮(zhèn)靜藥。第56頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主，

首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。

間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無(wú)需頻繁用藥的患者。鎮(zhèn)靜藥物的給予

第57頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日短期鎮(zhèn)靜（≤3d）：

丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。但丙泊酚停藥后清醒快，拔管時(shí)間明顯早于咪唑安定。

ICU患者短期鎮(zhèn)靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定。第58頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日長(zhǎng)期（>3d）鎮(zhèn)靜：

氯羥安定長(zhǎng)期應(yīng)用的蘇醒時(shí)間更有可預(yù)測(cè)性，且鎮(zhèn)靜滿意率較高。因此氯羥安定更適合在長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜時(shí)使用。第59頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期日常用鎮(zhèn)靜藥物的劑量

藥物名稱負(fù)荷劑量維持劑量咪唑安定0.03