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XXX縣護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表填報日期：年月日1、現(xiàn)聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱見醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證行政區(qū)劃四川省市（州）縣（市、區(qū)）郵政編碼單位電話2、申請人情況小二寸照片姓名性別民族出生日期年月身份證號護士執(zhí)業(yè)證書發(fā)證機關(guān)編號專業(yè)技術(shù)資格證書發(fā)證機關(guān)編號主要工作經(jīng)歷：3、申請人簽名4、審核意見工作單位審核意見：合格□不合格□單位法人簽字（蓋章）法人簽字或私章單位公章縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局意見：合格□不合格□簽字（蓋章）護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表填報日期：年月日1．申請人情況小二寸照片小二寸照片姓名性別民族出生日期年月日國籍身份證號通過護士執(zhí)業(yè)資格考試時間年考試成績合格畢業(yè)學校所學專業(yè)學位學士、碩士、博士、無學位學歷中專、大專、本科、碩士、博士、其他畢業(yè)時間年月日學制健康狀況健康或良好、一般及較弱、有慢性病專業(yè)學習經(jīng)歷2．擬聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱見醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證單位登記號見醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市)地區(qū)(市)縣（區(qū)）郵政編碼單位電話3．是否首次注冊是□否□4．如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍楝F(xiàn)技術(shù)職稱護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定現(xiàn)工作科室病房、門診、中醫(yī)病房、中醫(yī)門診、急診（科）室、監(jiān)護室、手術(shù)室、產(chǎn)房（助產(chǎn)）社區(qū)護理、供應(yīng)室、護理部、醫(yī)院感染（科）、醫(yī)技科室、其他職務(wù)護理部主任、護理部副主任、科護士長、護士長、其他、無工作類別臨床護理、護理行政管理、護理教育、預(yù)防保健、其他參加工作時間年月日工作經(jīng)歷5．申請人簽名6．擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意□不同意□單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填寫日期年月日7．注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫）準予注冊□護士執(zhí)業(yè)證書編號：不準予注冊□不準予注冊理由：注冊機

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