內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

(冠心病)1定義

因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、壞死而引起的心臟病。亦稱缺血性心臟病。2LDLLDL管腔發(fā)病機(jī)理單核細(xì)胞泡沫細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞

內(nèi)膜

PDGF

FGFM-CSF

EF-1細(xì)胞增殖、退化MCP-1

氧化修飾

LDL穿越VCAM-1ICAM-1粘附

SR-A

巨噬細(xì)胞斑塊進(jìn)展及破裂是ACS的最主要發(fā)生機(jī)制：薄纖維帽斑塊破裂鈣化結(jié)節(jié)內(nèi)膜黃色瘤纖維帽斑塊內(nèi)膜增厚病理性內(nèi)膜增厚侵蝕斑塊主要分為5種類型：?

病理性內(nèi)膜增厚?

纖維帽斑塊?

薄纖維帽斑塊?鈣化結(jié)節(jié)

?纖維鈣化斑塊

修復(fù)形成富含脂質(zhì)的壞死核心修復(fù)

ACS

ACS

ACS

ACS

(約占死亡病例的2%)

(占死亡病例的50-60%)

(占死亡病例的20-30%)

(約占死亡病例的20%)蛋白水解、血管發(fā)生鈣化結(jié)節(jié)突進(jìn)管腔、纖維帽破裂狹窄>75%纖維鈣化斑塊動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程5正常脂肪條紋纖維粥樣斑塊粥樣斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中風(fēng)/TIA危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACSACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作冠心病的臨床類型心絞痛心肌梗死缺血性心肌病無癥狀性心肌缺血猝死6

心絞痛

7穩(wěn)定型心絞痛定義

在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。8特征：疼痛由體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)及其它增加需氧量的情況所誘發(fā)。9發(fā)病機(jī)理及病理生理10心肌缺血、缺氧冠脈狹窄、痙攣心肌負(fù)荷增加及氧耗增加大腦心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段胸骨后及左臂內(nèi)側(cè)11左主干左旋支右冠左前降支1213臨床表現(xiàn)一癥狀：1：部位：胸骨體中段或上段之后，可波及心前區(qū)。2：性質(zhì)3：誘因4：持續(xù)時(shí)間5：緩解方式14臨床表現(xiàn)二、體征：心率增快、血壓升高、皮膚冷或出汗，可聞及第三或第四心音、心尖區(qū)聞收縮期雜音。15心絞痛的分級(jí)一級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限。二級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限。三級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限。四級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息可發(fā)作心絞痛。16實(shí)驗(yàn)室和其它檢查一、心電圖(ECG)1：靜息心電圖2：心絞痛發(fā)作時(shí)ECG：缺血型ST段壓低、T波倒置，發(fā)作后恢復(fù)正常3：心電圖負(fù)荷試驗(yàn)4：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖17心電圖負(fù)荷試驗(yàn)次極量運(yùn)動(dòng)：(190-年齡)×85%的最高心率陽性標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)典型心絞痛嚴(yán)重心律失常SBP下降1.33KPa(10mmHg)或上升至27.9KPa(210mmHg)ST段壓低≧0.01mV，1819運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)Duke評(píng)分＝運(yùn)動(dòng)時(shí)間(min)-5XST段下降(mm)-(4X心絞痛指數(shù))

Duke評(píng)分:≥5分低危，1年病死率0.25％；-10至+4分中危，1年病死率1.25％；≤-11高危，1年病死率5.25％。75歲以上老年人，Duke計(jì)分可能會(huì)受影響。

20實(shí)驗(yàn)室和其它檢查二、放射性核素檢查

心肌顯像及負(fù)荷試驗(yàn)

心腔造影

正電子發(fā)射斷層顯像（PET）三、冠狀動(dòng)脈造影四：冠脈CT五：血管內(nèi)超聲顯像和冠狀動(dòng)脈多普勒血流測(cè)定21診斷與鑒別診斷診斷：主要依據(jù)：典型的胸痛發(fā)作特點(diǎn)及體征，結(jié)合心電圖是否有動(dòng)態(tài)缺血改變，是否有冠心病的高危因素，除外其他原因所致的心絞痛。22穩(wěn)定型心絞痛

鑒別診斷：急性心肌梗塞其他原因引起心絞痛心臟神經(jīng)官能癥肋間神經(jīng)炎及肋軟骨炎消化道的疾病23穩(wěn)定型心絞痛預(yù)后預(yù)后：主要冠脈病變程度冠脈受累的枝數(shù)與心功能等因素有關(guān)。24穩(wěn)定性心絞痛治療策略

單純藥物治療藥物聯(lián)合PCI治療25目前觀點(diǎn)對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛患者26改善癥狀、提高近期運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量但與單純藥物治療比較：遠(yuǎn)期生存率？遠(yuǎn)期MACE？減少心絞痛再入院？減少再次血管重建術(shù)需要？

單純藥物VS？藥物＋PCI目前觀點(diǎn)對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛27目前仍缺乏有力的證據(jù)支持PCI或藥物？強(qiáng)調(diào)規(guī)范化藥物治療是介入治療的基礎(chǔ)；PCI可以緩解心絞痛、改善生活質(zhì)量、不增加遠(yuǎn)期不良心臟事件；如何提高遠(yuǎn)期生存率，有待于進(jìn)一步研究對(duì)穩(wěn)定型心絞痛進(jìn)行心絞痛分級(jí)、危險(xiǎn)分層及生活質(zhì)量評(píng)分，提出個(gè)性化治療方案。穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)分層

根據(jù)臨床評(píng)估、對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)、左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變情況綜合判斷。

28治療目的：終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作一、發(fā)作時(shí)的治療休息，去除誘因，立即停止活動(dòng)藥物治療

硝酸酯制劑：擴(kuò)張冠脈，增加缺血區(qū)血流量；擴(kuò)張周圍血管，減少回心血量A硝酸甘油片B硝酸異山梨醇酯29治療二、緩解期的治療1:硝酸酯制劑:A硝酸異山梨醇酯B5-單硝酸異山梨醇酯2:β受體阻滯劑減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮力和氧耗量，用于勞累型心絞痛的發(fā)作30治療3:鈣通道阻滯劑抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣。用于變異型心絞痛的治療。31冠心病的二級(jí)預(yù)防：改善生活方式、調(diào)脂、抗血小板、抗凝等治療。32不穩(wěn)定型心絞痛病理基礎(chǔ)：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定或破裂合并血栓形成冠脈痙攣

33

特征：胸痛發(fā)作與心肌需氧量無明顯關(guān)系。①無誘因；②時(shí)間長(zhǎng)；③程度重，對(duì)硝酸甘油療效差34[概念]ACS

不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴(yán)重進(jìn)展性的疾病。ACS包括：(1)不穩(wěn)定性心絞痛(UA)(2)非ST抬高心肌梗死(NSTEMI)、ST抬高心肌梗死(STEMI)352010年，ACS患者中能接受PCI治療的29萬2011年，大約35萬多ACS患者接受介入治療每年新發(fā)冠心病750,000例，現(xiàn)有心肌梗死患者296萬，每年ACS發(fā)病率50/100,000。36PCI藥物治療的ACS患者76%37CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevation（90%的梗死相關(guān)冠脈為血栓性塞）包括變異性心絞痛和UA中一過性ST↑(ST↑持續(xù)時(shí)間＜30min,無演變規(guī)律)NSTEMI:CK-MB≥正常上限2倍cTnT(cTnI)≥0.1μg/L

（20-40%的IRA血栓性閉塞）

UA:10%的IRA為血栓性閉塞）38[發(fā)病機(jī)制]ACS發(fā)生是不穩(wěn)定斑塊(90%↑)所致。不穩(wěn)定斑塊致ACS機(jī)制：39主動(dòng)破裂(巨噬細(xì)胞分泌金屬蛋白酶)被動(dòng)破裂(纖維帽最薄處物理應(yīng)力)斑塊侵蝕(女性多見，占40%)炎癥細(xì)胞介導(dǎo)血小板粘附、激活、聚集血栓形成完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓STEMINSTEMIUA急性血栓堵塞心性猝室顫斑塊破裂臨床表現(xiàn) 1原來穩(wěn)定的心絞痛加重2一個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛3靜息心絞痛40中國(guó)UA臨床危險(xiǎn)度分層低危中危高危41UA類型初發(fā)、惡化勞力型，無靜息A.1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)靜息AP，但48h內(nèi)無發(fā)作B.MI后UAA.48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息型UAB.MI后UA發(fā)作時(shí)ST↓≤1mm>1mm>1mm持續(xù)時(shí)間<20min<20min>20minCTnT/CTnI正常正常/輕度↑↑/index.php?page=calculatorsEagleEA,etal.JAMA.2004;291:2727-2733年齡≥65歲≥3個(gè)冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素冠心?。íM窄≥50%）既往7天內(nèi)使用阿司匹林24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)重心絞痛發(fā)作≥2次ST段改變≥0.5mm心肌標(biāo)記物陽性分值1111111年齡每↑10歲心梗病史充血性心衰史心率每↑30次/分收縮壓每↓20mmHg基線血清肌酐水平每↑1mg/dl基線心肌標(biāo)記物陽性ST段壓低非院內(nèi)PCIOR1.71.42.11.31.11.21.51.51.9TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分診斷與鑒別診斷診斷：典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)CAD的易患因素發(fā)作時(shí)心電圖的缺血性改變ECG負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)ECG、核素檢查、冠狀動(dòng)脈造影43診斷與鑒別診斷鑒別診斷：心血管神經(jīng)官能癥急性心肌梗死其它疾病引起的心絞痛肋間神經(jīng)痛不典型疼痛44治療住院臥床休息，防止心肌梗死硝酸酯類Β受體阻滯劑ACEIARB強(qiáng)化降脂如變異型心絞痛用鈣拮抗劑阿斯匹林、氯比格雷、肝素PTCA、CABG45冠心病的一級(jí)預(yù)防：改善生活方式、調(diào)脂、抗血小板、抗凝等治療。46不穩(wěn)定型心絞痛

急性非ST段抬高心肌梗死出現(xiàn)以下情況的極高?；颊?，應(yīng)在120分鐘之內(nèi)行緊急介入治療：難治性心絞痛（如：無ST段異常的進(jìn)展型心肌梗死）；強(qiáng)化抗心絞痛藥物治療仍反復(fù)發(fā)生心絞痛，伴有ST段壓低（>2mm）或T波倒置較深；心力衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的臨床癥狀（“休克”）；致命性心律失常（心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過速）47出現(xiàn)以下情況的高危患者，

應(yīng)在72小時(shí)之內(nèi)行早期介入治療：

肌鈣蛋白水平升高；ST段或T波動(dòng)態(tài)改變（>0.5mm）（有或無癥狀）；

糖尿病；

腎功能減低（GFR<60mL/min/1.73m2）；LVEF<40%；

心肌梗死后的早期心絞痛；PCI后6個(gè)月內(nèi)；曾行CABG；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分提示中度至高度風(fēng)險(xiǎn)；48屬于以下情況的不存在高風(fēng)險(xiǎn)的患者，則可行擇期介入治療：無反復(fù)發(fā)作胸痛；無心力衰竭體征；初次或第二次ECG（6～12小時(shí)）未見異常；肌鈣蛋白未見升高（就診時(shí)及就診后6～12小時(shí)）。495051心肌梗死5253急性心肌梗塞定義由于冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而壞死。臨床有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖ＱＲＳ、ＳＴ－Ｔ呈缺血、損傷、壞死進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。54診斷標(biāo)準(zhǔn)AMI主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一詞應(yīng)該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死。551:心臟生物標(biāo)志物增高,并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù):(1)心肌缺血臨床癥狀;(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波;(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。562:突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測(cè)為新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前，或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。573:在基線肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療(PCI)的患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限3倍定為PCI相關(guān)的心肌梗死，其中包括1種已經(jīng)證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型。4:基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上581型:與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件(例如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層)引起。2型:繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓。593型:突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停跳，常有提示心肌缺血的癥狀，伴有推測(cè)為新的ST段抬高，新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。4a型:伴發(fā)于PCI的心肌梗死。4b型:伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死。5型:伴發(fā)于CABG的心肌梗死。60病因和發(fā)病機(jī)理冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)又未能充分建立。61

晨早交感神經(jīng)活動(dòng)增加，飽餐。休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血量下降，冠狀動(dòng)脈灌流量減少。

重體力活動(dòng)、情緒過度激動(dòng)或血壓劇升→左心室負(fù)荷明顯加重→耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈供血足。6263左主干左旋支右冠左前降支病理解剖和病理生理一、冠狀動(dòng)脈病變

LAD：前壁、心尖、下側(cè)壁、前間膈

LCX：高側(cè)壁、膈面(左優(yōu)型)

右冠狀動(dòng)脈(RCA)：膈面(右優(yōu)型)、后間隔、右心 室64左冠脈主干二、心肌病變冠狀動(dòng)脈閉塞后：6520-30分

被供血的心肌少數(shù)壞死1-2小時(shí)

大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等1-7天壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成1-2周開始吸收，逐漸纖維化6-8周形成瘢痕66大塊心肌梗死累及心室壁全層Q波性MI小心肌梗死呈灶性分布無Q波性MI或僅累及心室壁的內(nèi)層(心內(nèi)膜下心肌梗死)壞死心肌向外膨出室壁瘤、心臟破裂壞死組織吸收、纖維化陳舊性心肌梗死心肌梗死后果1、出現(xiàn)心室舒張和收縮功能障礙2、心肌重構(gòu)，出現(xiàn)心臟擴(kuò)大及心力衰竭，可發(fā)生心律失常、心源性休克。AMI引起的心力衰竭稱為泵衰竭。Killip分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：無明顯心衰Ⅱ級(jí)：左心衰竭Ⅲ級(jí)：急性肺水腫Ⅳ級(jí)：心源性休克67臨床表現(xiàn)一、先兆：初發(fā)性心絞痛或原有心絞痛加重二、癥狀：1：疼痛2：全身癥狀3：胃腸道癥狀4：心律失常5：低血壓和休克6：心力衰竭：急性左心衰68臨床表現(xiàn)三、體征：心率增快、心臟擴(kuò)大心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S410-20%病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)→心尖部粗糙收縮期雜音紫紺雙肺濕羅音69心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查一、心電圖(一)、特征性改變1：ST段增高呈弓背向上型2寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)：3：T波倒置70心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查(二)、動(dòng)態(tài)性改變1：超急性期：起病后數(shù)小時(shí)內(nèi)；無異常/高尖T波2：急性期：數(shù)小時(shí)后，ST-T成單向曲線；R波降低，出現(xiàn)病理性Q波3：亞急性期：數(shù)日至2周。ST回到基線，T平坦或倒置。4：陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。T波對(duì)稱倒置。7172

心肌梗死的心電圖演變?nèi)⒍ㄎ?、定范?3導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前臂下壁下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁正后壁V1＋＋＋V2＋＋＋V3＋＋＋＋V4＋＋V5＋＋＋＋V6＋＋V7＋＋＋V8＋aVRaVL±＋±＋aVF＋＋＋Ⅰ±＋±＋Ⅱ＋＋＋Ⅲ＋＋＋心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查二、實(shí)驗(yàn)室檢查WBC↑，ESR增快血清酶升高血心肌壞死標(biāo)記物增高：

血、尿肌紅蛋白增高

血清肌凝蛋白輕鏈增高74心肌酶學(xué)改變75心肌酶升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間CK6hr24hr3-4dCK-MB4hr16-24hr3-4dGOT6-12hr24-48hr3-6dLDH8-10hr2-3d1-2wk4.心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志(1)心肌肌鈣蛋白T/I(CTnT/cTnI)： 肌鈣蛋白有三種 CTnT-心肌 CTnI-心肌 CTnC-骨骼肌76；(2)CK、CK-MB(峰值>正常值上限2倍為異常)(3)纖維蛋白原/D-=聚體，Ｃ-RP(正常<10ng/L)(非特異性炎癥活動(dòng)的敏感指標(biāo))]77③AMI發(fā)病3~4h后CTnT/CTnI↑持續(xù)1~2w；④UCAD發(fā)病后3~4hcTnT/cTnI↑峰值12~24h持續(xù)增高4~5d⑤cTnI特異性>cTnT(cTnT正常值<0.1g/L)診斷與鑒別診斷一、心絞痛二、急性非特異性心包炎三、急性肺動(dòng)脈栓塞四、急腹癥五、主動(dòng)脈夾層分離78心絞痛與AMI的鑒別診斷79鑒別診斷項(xiàng)目

心絞痛

急性心肌梗死疼痛1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈3、誘因勞力、情緒激動(dòng)不常有4、時(shí)限短、15分內(nèi)長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、NTG療效顯著無效氣喘、肺水腫極少常有血壓升高或無改變常降低，甚至休克心絞痛與AMI的鑒別診斷80鑒別診斷項(xiàng)目

心絞痛

急性心肌梗死心包摩擦音無常有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1、發(fā)熱無常有2、WBC增加(嗜酸性粒細(xì)胞減少)無常有3、ESR增快無常有4、血清心肌壞死標(biāo)志物無有心電圖改變無，或暫時(shí)性ST-T改變極少特征性和動(dòng)態(tài)性改變并發(fā)癥一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂二、心臟破裂左室游離壁破裂室間隔破裂穿孔三、栓塞四、心室膨脹瘤五、心肌梗死后綜合癥81治療

治療原則保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。821960s以前

—保守治療，住院死亡率可高達(dá)30％1960s

—CCU有效治療心律失常，住院死亡率約為15％1980s—冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率<10%左右1990s

—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右83一、監(jiān)護(hù)和一般治療

休息吸氧監(jiān)測(cè)護(hù)理84二、解除疼痛派替啶50-100mgIM

嗎啡5-10mgIH/IV可待因或嬰粟堿再試用硝酸甘油或亞硝酸異戊酯85三、再灌注心肌

起病6小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注。(一)溶解血栓療法86溶解血栓療法

常用藥：尿激酶、鏈激酶、rt-PAA、適應(yīng)證：持續(xù)性胸痛≥半小時(shí)，含硝酸甘油癥狀不緩解。2.相鄰兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢導(dǎo)聯(lián)>0.1mV,胸導(dǎo)聯(lián)>0.2mV或新出現(xiàn)的完全性左束枝傳導(dǎo)阻滯。3.發(fā)病≤１２小時(shí)者。87溶解血栓療法B、禁忌證1.近期內(nèi)有活動(dòng)性出血(胃腸道潰瘍、咯血等)、內(nèi)臟手術(shù)史、心肺復(fù)蘇史及外傷史。2.高血壓。治療后血壓≥180/110mmHg。3.既往有出血性腦卒中，一年內(nèi)有缺血性腦卒中史。4.可疑為主動(dòng)脈夾層。88溶解血栓療法5.2周內(nèi)有不能壓迫部位的大血管穿刺術(shù)。6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向。7.顱內(nèi)腫瘤。８．妊婦。89溶解血栓療法1：查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間及血型。2：即刻服Aspirin0.3g,以后每日0.15，長(zhǎng)期用。

90C、靜脈溶栓方法溶解血栓療法3：尿激酶或鏈激酶150萬單位加入100ml液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。12小時(shí)后皮下注射肝素7500Uq12h，持續(xù)3-5天。

或rt-PA10mg靜脈推注。90mg加入100ml液體90分內(nèi)靜滴。

溶栓前靜注肝素5000U。rt-PA滴畢后，用肝素700-1000U/hr靜滴48hr，以后7500UIHBid,Q12h,持續(xù)3-5天。91冠脈再通的臨床指征一、直接指征：冠脈造影TIMI3級(jí)二、間接指征1、抬高的ST