透析患者的認(rèn)知障礙

透析患者的認(rèn)知障礙目錄一.

CKD患者的認(rèn)知損傷高發(fā)的原因二.評估應(yīng)當(dāng)進(jìn)行CI篩查人群的方法三.改善或延緩CKD相關(guān)CI的有效措施四.總結(jié)健忘、語言表達(dá)困難、注意力分散、分析處理能力下降……這些大腦記憶、學(xué)習(xí)、注意力、思維等一種或多種功能出現(xiàn)的輕微或嚴(yán)重的臨床異常，都可稱為認(rèn)知障礙（CI），而嚴(yán)重?fù)p害，就是我們通常所稱的癡呆。不幸的是，對于慢性腎臟病（CKD）患者，認(rèn)知障礙的高發(fā)更是雪上加霜。研究顯示CKD人群存在明顯更高的CI風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CKD患者CI的患病率高達(dá)10％~40％；而接受維持性透析的患者更是高達(dá)70%以上存在不同程度的認(rèn)知功能損傷。認(rèn)知功能損傷的維持性透析患者，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，需要醫(yī)護(hù)人員更多的關(guān)注，住院時(shí)間更久，更有可能對治療方案的依從性較差，導(dǎo)致臨床預(yù)后較差，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。由于腎病患者往往有多種共病，CKD患者認(rèn)知障礙的病因往往是多因素的。低腎小球?yàn)V過率，以及蛋白尿都是認(rèn)知損傷進(jìn)展的獨(dú)立因素。CKD患者認(rèn)知損傷的主要因素可主要分為以下幾類：①血管疾病和傳統(tǒng)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素（老齡、血脂異常、高血壓、糖尿病等）②與腎臟相關(guān)的“非傳統(tǒng)”因素,如尿毒癥毒素、貧血、鋁制劑、透析相關(guān)因素③其他因素，如抑郁狀態(tài)、多種藥物使用、睡眠障礙等CKD患者的認(rèn)知損傷高發(fā)的原因血管疾病及其危險(xiǎn)因素CKD患者普遍罹患心血管疾病（CVD）的比例更高，尤其是腦小血管疾病，提示其可能是CKD患者相關(guān)認(rèn)知損傷的重要因素，支持這一理論的主要證據(jù)如下：一方面，CVD及其高危因素如糖尿病、高血壓、血脂異常等，可能促進(jìn)腎臟功能的衰竭；其次，CKD患者更易發(fā)生腦血管疾病，如中風(fēng)、一過性腦缺血發(fā)作等臨床表現(xiàn)，或小血管梗塞、腔梗、腦白質(zhì)改變等影像學(xué)表現(xiàn)；再次，腦血管相關(guān)的認(rèn)知功能損傷主要影響處理和執(zhí)行能力，而這些表現(xiàn)與CKD患者認(rèn)知損傷的表現(xiàn)較為一致；最后，CKD早期表現(xiàn)的蛋白尿，也可能代表了系統(tǒng)性的血管損傷，也與執(zhí)行力的惡化和短暫性癡呆有關(guān)。腦血管疾病并非CI的唯一誘因。CI往往隨著CKD的進(jìn)展而進(jìn)一步惡化，而在腎移植后通常會顯著改善。腎移植后一方面腎臟濾過功能恢復(fù)，另一方面，顯著減少了藥物的使用，同時(shí)也避免了透析造成的血流動(dòng)力學(xué)的突然轉(zhuǎn)變及抗凝藥物的日常使用。CKD患者的認(rèn)知損傷高發(fā)的原因與腎臟相關(guān)的“非傳統(tǒng)”因素，如尿毒癥毒素、貧血、鋁制劑的使用（1）尿毒癥毒素隨著CKD疾病的進(jìn)展，各種代謝物無法被腎臟有效清除，進(jìn)而逐漸蓄積。尿毒癥腦病是尿毒癥的晚期并發(fā)癥，有效充分的透析可以減少嚴(yán)重性尿毒癥腦病的發(fā)生。但透析對于中等大小的分子及蛋白結(jié)合率高的代謝物的清除仍不夠有效。近期的研究發(fā)現(xiàn)，其中，4-羥基苯乙酸酯可能是CKD認(rèn)知損傷的促進(jìn)因素之一，研發(fā)可以有效清除這些化合物的透析膜或透析技術(shù)可能有一定助益。另外，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）時(shí)，升高的甲狀旁腺激素（PTH）也被證實(shí)具有神經(jīng)毒性。PTH可促使細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，使腦以及外周神經(jīng)組織鈣離子含量增高，從而使這些組織的正常功能受到影響。PTH還可以直接通過抑制線粒體的氧化磷酸化過程，影響組織的能量代謝，PTH還可能加重鋁的毒性，這些機(jī)制都可能與PTH的神經(jīng)毒性有關(guān)。而使用擬鈣劑西那卡塞、維生素D制劑等有效治療SHPT可以降低升高的PTH，進(jìn)而改善其引起的神經(jīng)損傷。CKD患者的認(rèn)知損傷高發(fā)的原因（2）貧血CKD患者通常伴發(fā)貧血，而貧血與更高發(fā)生率的中風(fēng)及認(rèn)知損傷有關(guān)。然而貧血是否直接（可能通過減少灌注/氧合）導(dǎo)致認(rèn)知損傷尚不明確，間接影響因素可能包括腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高等。（3）鋁制劑以往，曾有大量使用鋁制劑在透析患者的大腦中沉積，進(jìn)而造成癡呆的情況發(fā)生。目前，嚴(yán)格的水質(zhì)監(jiān)測和含鋁磷結(jié)合劑的限制使用已基本杜絕了此類情況，但仍需關(guān)注是否存在鋁過量的可能。CKD患者的認(rèn)知損傷高發(fā)的原因（4）血液透析相對腹膜透析，血液透析可能會造成血壓的大幅變動(dòng)，而透析低血壓被證實(shí)與腦病相關(guān)，血透造成的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定也被證實(shí)與腦損傷相關(guān)。研究表明，如可改善血液透析時(shí)的腦血流速下降，可能可以實(shí)現(xiàn)減弱相關(guān)的認(rèn)知損傷。血透常見的腦微出血也可能是CI的危險(xiǎn)因素，并極大增加了顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。而這種腦微出血是否與血透時(shí)常規(guī)使用的抗凝劑（主要為肝素）有關(guān)仍需進(jìn)一步研究。CKD患者的認(rèn)知損傷高發(fā)的原因（5）其他因素透析患者的抑郁狀態(tài)（包括臨床和亞臨床）也可能促進(jìn)認(rèn)知損傷，一項(xiàng)針對血透患者的研究觀察到，抑郁與較差的認(rèn)知功能有關(guān)，但是否具有因果關(guān)系及病理學(xué)機(jī)制尚不明確。另外，同時(shí)服用多種藥物也可能是認(rèn)知損傷的促進(jìn)因素，大量藥物和潛在的藥物相互作用，鎮(zhèn)靜劑等藥物在腎功能損傷的情況下可能造成認(rèn)知功能的損傷。其他因素還包括缺乏高質(zhì)量的睡眠等。CKD患者的認(rèn)知損傷高發(fā)的原因建議對老年CKD患者（尤其是血液透析患者），以及患有腦血管疾病的CKD患者進(jìn)行認(rèn)知功能的評估篩查。目前，尚并無指南認(rèn)定的CKD認(rèn)知損傷或癡呆的最優(yōu)評估方法。若腦血管疾病是主要的CI誘因，則應(yīng)當(dāng)偏向于對患者執(zhí)行能力的評估，可考慮選擇蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MontrealCognitiveAssessment,MoCA),對于維持性透析的患者，建議在透析的前一個(gè)小時(shí)進(jìn)行評估。若篩查測試發(fā)現(xiàn)患者有輕、中度認(rèn)知障礙，應(yīng)考慮進(jìn)行更詳細(xì)的神經(jīng)認(rèn)知測試，可以轉(zhuǎn)診給老年醫(yī)學(xué)專家或神經(jīng)科醫(yī)生。若患者存在局灶性神經(jīng)損傷、認(rèn)知功能快速減退、近期經(jīng)受外傷，或不明原因的認(rèn)知損傷，則應(yīng)當(dāng)行CT或MRI等神經(jīng)影像學(xué)檢查。同時(shí)，建議檢測驗(yàn)證是否存在一些可逆性的認(rèn)知損傷因素，如維生素B12缺乏、甲狀腺功能障礙等。評估應(yīng)當(dāng)進(jìn)行CI篩查人群的方法對于CKD透析前患者，使用ACE抑制劑或ARBS來減少蛋白尿，以及控制血壓可能可以減緩認(rèn)知功能的下降。對于透析患者的認(rèn)知改善，研究者一直在探索的道路上。研究發(fā)現(xiàn)，腎移植術(shù)后患者的認(rèn)知功能得到了持續(xù)改善，然而近期的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，患者身體的虛弱程度可能會對移植后認(rèn)知功能持續(xù)改善的可能性和程度造成影響，表明患者的總體健康狀況可能是決定認(rèn)知功能的關(guān)鍵因素。因此，應(yīng)當(dāng)實(shí)行包括改變飲食習(xí)慣，加快胃腸道新陳代謝，以及改進(jìn)透析方法和透析膜更好地清除毒素等的綜合管理方案，以實(shí)現(xiàn)更加接近健康腎功能的健康身體狀態(tài)。改善或延緩CKD相關(guān)CI的有效措施除了血液透析的頻率和充分性之外，降低透析液溫度也被認(rèn)為是保護(hù)認(rèn)知功能的廉價(jià)且簡便的方案。一項(xiàng)為期一年的觀察研究發(fā)現(xiàn)，相較37度，比體溫低0.5度的透析液溫度可能對腦白質(zhì)產(chǎn)生一定的保護(hù)作用（MRI幾乎未觀察到腦白質(zhì)變化），同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定也較小。一項(xiàng)Meta分析也發(fā)現(xiàn)，冷卻透析液可以減少70%的透析間低血壓。因而提示較低對預(yù)防認(rèn)知功能下降和減少低血壓事件可能具有一定益處。改善或延緩CKD相關(guān)CI的有效措施CKD相關(guān)的CI，需采用綜合的管理方案來改善其危險(xiǎn)因素，包括改善CVD及其風(fēng)險(xiǎn)因素、優(yōu)化透析膜或透析技術(shù)以實(shí)現(xiàn)尿毒癥毒素的更好清除、使用擬鈣劑西那卡塞降低SHPT患者升高的PTH、改善貧血、不使用鋁制劑、避免使用鎮(zhèn)靜劑、盡量避免同時(shí)服用多種藥物、改善睡眠、強(qiáng)化家庭和社會關(guān)懷、治療抑郁狀態(tài)、促進(jìn)精神刺激、加強(qiáng)鍛煉等。同時(shí)，可能需要采取一系列措施，以提高CI患者的治療依從性，如制定詳細(xì)的藥物管理計(jì)劃、更頻繁地監(jiān)督、清晰書寫的服藥說明、采用藥片計(jì)數(shù)器、來自營養(yǎng)學(xué)家、護(hù)士、醫(yī)生的多方配合等。改善或延緩CKD相關(guān)CI的有效措施CKD患者發(fā)生CI的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通人群，而尤以老年透析患者的風(fēng)險(xiǎn)最高，CI患者可能對治療方案的依從性較差，臨床預(yù)后較差，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。CVD及其風(fēng)險(xiǎn)因素（老齡、血脂異常、高血壓、糖尿病等）、“非傳統(tǒng)”腎臟相關(guān)因素如尿毒癥毒素、貧血、鋁制劑、血液透析、其他因素如抑郁狀態(tài)、多種藥物使用、睡眠障礙等都可能是造成CI的風(fēng)險(xiǎn)因素。采用MoCA等評估方法，結(jié)合CT或MRI等影像學(xué)檢查，可以作為篩查和評估方案。采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB