康復(fù)評(píng)定學(xué)課件：脊髓損傷的康復(fù)評(píng)定

脊髓損傷的康復(fù)評(píng)定

一、概述脊髓損傷定義

(SpinalCordInjury,SCI)：

由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷水平以下出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主神經(jīng)功能障礙。胸段以下脊髓損傷造成軀干及雙下肢癱瘓而未累及上肢時(shí)，稱為截癱；頸段脊髓損傷造成四肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙，稱為四肢癱。殘存的能力強(qiáng)弱取決于損傷平面。脊髓/脊神經(jīng)1脊髓構(gòu)造腦延續(xù)在椎管內(nèi)最下部為圓

錐部,止于L2兩處膨大31對(duì)神經(jīng)根脊髓/脊神經(jīng)2

頸髓8節(jié)，胸髓12節(jié)，腰髓5節(jié)，骶髓5節(jié)，尾髓1節(jié),共計(jì)31節(jié)脊髓節(jié)段的數(shù)字脊髓骨的序數(shù)不一致

脊神經(jīng)支配區(qū)域Adermatomepatternshowswhichspinalnervesareresponsibleforsensoryandmotorcontrolofspecificareasofthebody造成脊髓損傷原因外傷性交通事故工業(yè)事故運(yùn)動(dòng)損傷高處墜落暴力砸傷刀傷/槍傷非外傷性出血引起脊髓局部缺血腫瘤和血管意外橫貫性脊髓炎脊髓前動(dòng)脈的血栓造成脊髓損傷的原因：35%

Domesticandwork-relatedaccidentsandsportinginjuries

(horseriding,rugby,diving,skiing)45%

Roadtrafficaccidents

20%

Non-traumaticcauses(tumours,cysts)脊髓損傷常用的名詞定義：

1.運(yùn)動(dòng)水平；2.感覺(jué)水平；3.完全性脊髓損傷；4.不完全性脊髓損傷；5.脊髓功能部分保留區(qū)；

臨床特征：

脊髓損傷的主要臨床特征是脊髓休克、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙、體溫控制障礙、痙攣、大小便功能障礙、性功能障礙等。脊髓損傷分為完全性損傷和不完全性損傷，若為不完全性損傷則具有特殊的表現(xiàn)。脊髓損傷臨床表現(xiàn)1

脊髓損傷平面四肢癱(Quadriplegia)：指四肢和軀干（包括呼吸肌）的完全和不完全的截癱，由頸髓損傷（CervicalInjury）造成截癱(Paraplegia)：指下肢和軀干的完全和不完全的截癱，由胸（ThoracicInjury）、腰（LumbarInjury）、骶髓（SacralInjury）的損傷造成脊髓損傷臨床表現(xiàn)2癱瘓程度1.感覺(jué)神經(jīng)障礙淺感覺(jué):痛覺(jué)/溫度覺(jué)/觸覺(jué)深感覺(jué):位置覺(jué)/震動(dòng)覺(jué)/壓覺(jué)/識(shí)別覺(jué)2.運(yùn)動(dòng)障礙四肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)(肌力):消失/減退/出現(xiàn)肌萎縮脊髓損傷臨床表現(xiàn)33.反射深反射（腱反射）:消失、低下、亢進(jìn)淺反射：減弱、低下等病理反射：出現(xiàn)Hoffmann征，Babinski反射，膝陣攣，踝陣攣等

按脊髓損傷的程度1

完全性脊髓損傷定義即脊髓全部受到挫傷而感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)均呈麻痹的狀態(tài)臨床癥狀

橫斷性完全損傷/癱瘓區(qū)域腱反射消失/自主神經(jīng)障礙/尿意及自主排便尿完全消失/腸管運(yùn)動(dòng)癱瘓/早期壓瘡/頸髓損傷生命危險(xiǎn)信號(hào)

脊髓損傷的分類不完全脊髓損傷定義:損傷平面以下包括最低位的骶段(S4-S5)保留部分感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能.感覺(jué)功能:包括肛門黏膜及肛門周圍感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能:包括做肛門指檢時(shí),肛門外括約肌可收縮脊髓損傷的分類不完全脊髓損傷種類中央束綜合征

半切綜合征前束綜合征后束綜合征脊髓圓錐綜合征馬尾綜合征脊髓震蕩脊髓損傷的分類A.完全性脊髓損傷;B.前束綜合征;C.中央束綜合征;D.半切綜合征;E.后束綜合征

損傷綜合征損傷部位癥狀中央束綜合征中央部受損傷感覺(jué)麻痹較輕;運(yùn)動(dòng)癱瘓較重;上肢麻痹,尤其手精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙半切綜合征脊髓半側(cè)受損損傷側(cè)運(yùn)動(dòng)癱瘓;位置覺(jué)/震動(dòng)覺(jué)/觸覺(jué)遲鈍;對(duì)側(cè)痛覺(jué)及溫度覺(jué)麻痹前束綜合征脊髓前部受損痛覺(jué)麻痹較重;觸覺(jué)/位置覺(jué)/震動(dòng)覺(jué)麻痹較輕后束綜合征脊髓后部損傷深感覺(jué)中震動(dòng)覺(jué)/位置覺(jué)等全部或部分喪失;溫度覺(jué)/痛覺(jué)/輕觸覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常脊髓損傷分類按脊髓損傷病理分類原發(fā)性脊髓損傷脊髓震蕩(Spinalconcussion)脊髓休克(spinalshock)脊髓挫裂傷(contusionandlaceration)脊髓壓迫(Spinalcompression)繼發(fā)性脊髓損傷原脊柱損傷不穩(wěn)定脊髓缺血損傷傷后神經(jīng)遞質(zhì)變化/水腫及能量代謝脊髓損傷的分類脊髓損傷的分類

按損傷的平面頸段脊髓損傷：上頸椎段損傷:脊椎1-4;脊髓C1-4節(jié)段中下頸椎段損傷:脊椎5-7;脊髓C5-8節(jié)段胸段、胸腰段脊髓損傷胸段損傷:胸椎1-10;脊髓T1-L1節(jié)段;胸腰段損傷:胸腰段T11-L2;L2-S1節(jié)段;腰骶段損傷合并馬尾神經(jīng)損傷圓錐綜合征:會(huì)陰、鞍區(qū)感覺(jué)障礙、排便障礙馬尾損傷綜合征:L2以下?lián)p傷，下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，排便障礙FRANKEL功能分類

類型運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)A

完全性無(wú)任何運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能B

不完全性僅保留感覺(jué)功能（損傷水平以下的任何感覺(jué)均保留），但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能C

不完全性保留運(yùn)動(dòng)，但無(wú)功能（保留運(yùn)動(dòng)，但沒(méi)有任何有用的功能），感覺(jué)可保留或不保留D不完全性保留運(yùn)動(dòng)功能（保留隨意的、有用的運(yùn)動(dòng)功能）E完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能完全康復(fù)，但仍有異常反射

按損傷的性質(zhì)：可分為完全性和不完全性

美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)(ASIA)分類脊髓損傷類型運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能狀況A完全性損害在骶段((S4-S5))無(wú)任何感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能喪失B不完全性損害在神經(jīng)平面以下包括骶段((S4-S5))存在感覺(jué)功能,但

無(wú)運(yùn)動(dòng)功能C不完全性損害在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，并且大部分關(guān)鍵肌的

肌力小于3級(jí)D不完全性損害在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，并且大部分關(guān)鍵肌的

肌力大于或等于3級(jí)E正常運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能正常脊柱脊髓損傷診斷格式

包括以下5個(gè)方面：①脊柱損傷診斷：包括骨折部位、類型，脊柱穩(wěn)定性；②脊髓損傷診斷：ASIA分類診斷，包括脊髓損傷水平、程度，運(yùn)動(dòng)指數(shù)，感覺(jué)指數(shù)和FIM評(píng)分等；③復(fù)合損傷診斷：包括頭部、四肢及內(nèi)臟的損傷；④并發(fā)癥的診斷：包括壓瘡、泌尿系感染等一系列脊髓損傷并發(fā)癥；⑤其他疾病診斷：包括患者傷前已有或傷后發(fā)現(xiàn)的其他疾病。二、截癱及四肢癱的評(píng)定（一）脊髓損傷早期康復(fù)評(píng)定格式

包括患者一般情況、致病原因、有無(wú)院前急救、有無(wú)神經(jīng)損傷加重、臨床診斷、殘疾評(píng)定及康復(fù)治療計(jì)劃等。（一）脊髓損傷早期康復(fù)評(píng)定格式1.脊柱脊髓功能評(píng)定

一般應(yīng)包括：脊柱骨折類型與脊柱穩(wěn)定性及脊柱矯形器評(píng)定；脊髓損傷水平和程度，肌力評(píng)分、感覺(jué)評(píng)分和功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）。2.軀體功能評(píng)定

關(guān)節(jié)功能評(píng)定、肌肉功能評(píng)定、上肢功能評(píng)定、下肢功能評(píng)定、自助具與步行矯形器的評(píng)定、泌尿與性功能評(píng)定、心肺功能評(píng)定。（一）脊髓損傷早期康復(fù)評(píng)定格式從生理障礙方面（臨床特征）而言，主要表現(xiàn)在以下方面：①活動(dòng)與感覺(jué)功能部分或完全喪失；②倘若是四肢癱患者，呼吸及肺部功能亦受影響；③肌肉無(wú)力或萎縮，肌張力升高，出現(xiàn)痙攣或震顫；④體溫及自主神經(jīng)失調(diào)；⑤大小便失禁、尿道炎、膀胱炎；⑥性功能障礙；⑦感覺(jué)異常，如痛楚、麻痹、燒灼感覺(jué)等；⑧其他如壓瘡等。（一）脊髓損傷早期康復(fù)評(píng)定格式3.心理功能評(píng)定

一般包括心理狀態(tài)評(píng)定、性格評(píng)定、疼痛行為評(píng)定。從心理功能而言脊髓損傷患者的主要障礙表現(xiàn)在以下方面：①否認(rèn)：特別是初患者，未能接受身體及生活上的轉(zhuǎn)變；②憤怒：怨憤為何偏偏自己受傷；③抑郁：自我封閉，不肯接受現(xiàn)實(shí)及自我，拒絕接觸其他人；④缺乏安全感：擔(dān)心家人、朋友離棄自己；⑤缺乏自信、自卑。4.社會(huì)功能評(píng)定

一般包括社會(huì)生活活動(dòng)能力評(píng)定、就業(yè)能力評(píng)定、獨(dú)立能力評(píng)定等。從社會(huì)角度看，其障礙主要表現(xiàn)在：①醫(yī)療費(fèi)用及康復(fù)用具費(fèi)用為患者及家人增加負(fù)擔(dān)；②患者在受傷或康復(fù)期間未必能重返工作崗位，若是家庭經(jīng)濟(jì)支柱，影響更甚；③歧視或社區(qū)輪椅通道設(shè)施不足亦令患者重返勞動(dòng)力市場(chǎng)困難；④由于生活模式改變，社會(huì)生活發(fā)生變化；⑤交通或通道不便亦影響患者的社會(huì)參與；⑥部分患者未能完全接受自己或適應(yīng)脊髓受損的后遺癥。（一）脊髓損傷早期康復(fù)評(píng)定格式（二）關(guān)于損傷的評(píng)定

1.神經(jīng)平面的評(píng)定

神經(jīng)平面是指在身體兩側(cè)有正常的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。感覺(jué)平面是指身體兩側(cè)具有正常感覺(jué)功能的最低脊髓節(jié)段。運(yùn)動(dòng)平面是指身體兩側(cè)具有正常運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。2.神經(jīng)損傷平面的確定神經(jīng)損傷平面是指運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能仍然完好的最尾端的脊髓節(jié)段水平。例如例如C6損傷，意味著C1～C6節(jié)段仍然完好，C7～S5節(jié)段有損傷。脊髓損傷神經(jīng)平面主要以運(yùn)動(dòng)損傷平面為依據(jù)，但T2～L1節(jié)段，運(yùn)動(dòng)損傷平面難以確定，故主要以感覺(jué)損傷平面來(lái)確定。3.脊髓休克的評(píng)定球海綿體反射是判斷脊髓休克是否結(jié)束的指征之一，此反射的消失為休克期，反射的再出現(xiàn)表示脊髓休克結(jié)束。但需注意的是極少數(shù)正常人不出現(xiàn)該反射，脊髓圓錐損傷時(shí)也不出現(xiàn)反射。具體檢查方法：用戴手套示指插入肛門，另一手刺激龜頭(或陰蒂)，陽(yáng)性時(shí)手指可以感覺(jué)肛門外括約肌的收縮。脊髓休克結(jié)束的另一指征是損傷水平以下出現(xiàn)任何感覺(jué)運(yùn)動(dòng)或肌肉張力升高和痙攣。4.完全與不完全損傷的確定

完全性損傷的定義為：最底骶段（S4~S5）的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能完全喪失；而不完全性損傷的定義為：神經(jīng)損傷平面以下包括最底骶段（S4~S5）保留有部分運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能。骶部感覺(jué)包括肛門皮膚粘膜交界處和肛門深部的感覺(jué)；骶部運(yùn)動(dòng)功能檢查是通過(guò)肛門指檢了解肛門外括約肌有無(wú)自主收縮。（二）關(guān)于損傷的評(píng)定不完全損傷的預(yù)后要比完全性的好得多，加上搶救知識(shí)和技術(shù)的普及，不完全損傷的比例目前已達(dá)54%，而且還有增高的趨勢(shì)。因此，一旦確定為不完全性損傷，應(yīng)采取各種康復(fù)措施以達(dá)到盡可能佳的康復(fù)效果。ASIA殘損指數(shù)(AIS)A：完全損傷，骶段S4、5無(wú)任何運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能保留。B：不完全損傷，脊髓功能損傷平面以下至骶段S4、5，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能而有感覺(jué)的殘留。C：不完全損傷，脊髓損傷平面以下，有運(yùn)動(dòng)功能保留，但一半以下關(guān)鍵肌的肌力在3級(jí)以下。(運(yùn)動(dòng)殘留至少3個(gè)節(jié)段或肛周保留主動(dòng)收縮)D：不完全損傷，脊髓損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留。且一半以上關(guān)鍵肌的肌力均大于或等于3級(jí)。E：正常，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能正常。分類步驟在對(duì)脊髓損傷患者進(jìn)行分類時(shí)推薦使用以下順序：1.確定左右兩側(cè)的感覺(jué)水平2.確定左右兩側(cè)的運(yùn)動(dòng)水平

注:在沒(méi)有肌節(jié)可供檢查的區(qū)域,假定運(yùn)動(dòng)水平與感覺(jué)水平相同。3.確定單個(gè)神經(jīng)水平

注:這是指兩側(cè)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能的最低正常水平,也是根據(jù)步驟1和2確定的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)水平最高的部分。4.確定損傷的完全性(骶部運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)存留情況)

注:如果自主肛門收縮=“無(wú)”,S4-5感覺(jué)評(píng)分=0,且任何肛門感覺(jué)=“無(wú)”,則損傷為完全性.否則損傷為不完全性。注意注：當(dāng)一個(gè)患者被評(píng)為C或D級(jí)時(shí)，他/她必須是不完全性損傷，即在骶段S4-S5有感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能存留。此外，該患者必須具備如下兩者之一：①肛門括約肌有自主收縮。②運(yùn)動(dòng)平面以下有3個(gè)節(jié)段以上有運(yùn)動(dòng)功能保留。確定AISA殘損分級(jí)(AIS):

損傷是否為完全性?如果否↓

運(yùn)動(dòng)損傷是否為不完全性?如果是↓如果是,則AIS=A。記錄為ZPP。（ZPP記錄每側(cè)最低皮節(jié)或肌節(jié)的部分殘留（非0評(píng)分））如果否,則AIS=B。（有肛門自主收縮或者在檢查側(cè)運(yùn)動(dòng)水平下運(yùn)動(dòng)功能多于3個(gè)平面，則為是）確定AISA殘損分級(jí)(AIS)是否（單個(gè)）神經(jīng)平面以下至少一半以上關(guān)鍵肌肌力在3級(jí)或3級(jí)以上？

如果否

↓

如果是

↓

則AIS=C則AIS=D如果所有節(jié)段感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)平面均正常，則AIS=E注：病歷記錄為脊髓損傷的患者后來(lái)功能恢復(fù)正常，在隨訪過(guò)程中使用AISE。如果初始檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，則患者神經(jīng)功能是完整；則ASIA殘損分級(jí)不適用。（三）運(yùn)動(dòng)平面與運(yùn)動(dòng)評(píng)分指SCI后保持運(yùn)動(dòng)功能（肌力3級(jí)或以上）的最低脊髓神經(jīng)節(jié)段（肌節(jié)）運(yùn)動(dòng)水平之上的肌節(jié)肌力評(píng)分應(yīng)為5級(jí)ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)定左右各有10組關(guān)鍵肌，根據(jù)MMT肌力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，肌力1級(jí)為1分。正常為100分ASIA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分肌力檢查0完全癱瘓1可觸及或可見(jiàn)肌肉收縮2在無(wú)重力下全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)3對(duì)抗重力下全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)4對(duì)抗重力和部分阻力下全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)5對(duì)抗重力和完全阻力下全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)NT無(wú)法檢查?；颊卟荒軌蚩煽康剡M(jìn)行用力或者因制動(dòng)、疼痛、攣縮導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行肌力檢查。運(yùn)動(dòng)指數(shù)評(píng)分表右側(cè)評(píng)分髓節(jié)關(guān)鍵肌左側(cè)評(píng)分1.C5肱二頭肌2.C6橈側(cè)腕伸肌3.C7肱三頭肌4.C8中指固有肌5.T1小指外展肌6.L2髂腰肌7.L3股四頭肌8.L4脛骨前肌9.L5拇長(zhǎng)伸肌10.S1腓腸肌痙攣的評(píng)定脊髓損傷后患者會(huì)出現(xiàn)肢體痙攣，目前臨床上多采用改良的Ashworth痙攣量表來(lái)進(jìn)行痙攣的評(píng)定。損傷(運(yùn)動(dòng)癱瘓)程度確定腱反射有無(wú)及減弱有無(wú)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)觀察肛門括約肌有無(wú)隨意運(yùn)動(dòng),有則為不全癱刺激肛門周圍皮膚若出現(xiàn)肛門括約肌不隨意收縮的肛門反射,則提示骶髓與中樞已斷,屬完全性癱根據(jù)肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)由其神經(jīng)支配診斷脊髓損傷平面(四)感覺(jué)平面與感覺(jué)評(píng)分指SCI后保持正常感覺(jué)功能（痛覺(jué)、觸覺(jué)）的最低脊髓節(jié)段（皮節(jié)）感覺(jué)評(píng)分正常感覺(jué)功能（痛覺(jué)、觸覺(jué)）2分左右各有28個(gè)感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)，正常為224分

皮節(jié)關(guān)鍵點(diǎn)身體兩側(cè)各28個(gè)檢查內(nèi)容針刺覺(jué)輕觸覺(jué)評(píng)定級(jí)別0=缺失1=障礙2=正常NT=無(wú)法檢查感覺(jué)功能評(píng)定ASIA感覺(jué)功能評(píng)分感覺(jué)指數(shù)評(píng)分表左關(guān)鍵感覺(jué)點(diǎn)右痛覺(jué)輕觸C2枕骨粗隆兩側(cè)痛覺(jué)輕觸C3鎖骨上窩C4肩鎖關(guān)節(jié)頂部C5肘前窩的外側(cè)面C6拇指C7中指C8小指T1前肘窩內(nèi)側(cè)(尺側(cè))T2腋窩頂部T3第三肋間隙T4第四肋間隙T5第五肋間隙(T4.T6之間)T6劍突T7第七肋間隙(T6.T8之間)T8第八肋間隙(T8.T10之間)

左關(guān)鍵感覺(jué)點(diǎn)右痛覺(jué)輕觸T9第九肋間隙(T8.T10之間)痛覺(jué)輕觸T10臍T11第十一肋間隙(T10.T11之間)T12腹股溝韌帶中點(diǎn)L1T12-L2距離的一半L2股前面中點(diǎn)L3股內(nèi)踝L4內(nèi)踝L5足背第三跖趾關(guān)節(jié)處S1外踝S2腘窩中線S3坐骨結(jié)節(jié)S4肛周區(qū)S5肛周區(qū)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):2分:感覺(jué)正常;1分:感覺(jué)異常(減退或過(guò)敏);0分:感覺(jué)消失感覺(jué)指數(shù)評(píng)分表(續(xù))損傷(感覺(jué)麻痹)程度確定觀察感覺(jué)障礙的平面觀察感覺(jué)障礙的程度感覺(jué)消失/遲鈍/感覺(jué)分離肛門周圍皮膚感覺(jué)有無(wú)尿意、便意將手指插入肛門軀干感覺(jué)標(biāo)志T4乳頭水平T7劍突T10肚臍T12腹股溝（五）預(yù)后評(píng)定損傷程度與預(yù)后

完全性:1%在損傷平面以下恢復(fù)肌力不完全性:皮膚感覺(jué)保留區(qū)的肌力50%可能性恢復(fù)肌力

損傷平面與預(yù)后

脊髓損傷平面與功能預(yù)后的關(guān)系神經(jīng)平面最低功能肌肉活動(dòng)能力生活能力C1-4C4C5C6C7-8T1-6T6-12L4L5-S1頸肌膈肌、斜方肌三角肌、肱二頭肌胸大肌、橈側(cè)伸腕肌肱三頭肌、橈側(cè)屈腕肌、指深屈肌、手內(nèi)部肌上部肋間肌、背肌腹肌、胸肌、背肌股四頭肌無(wú)拐足托功能步行及駕駛汽車依賴膈肌起博維持呼吸，可用聲控方式操縱某些活動(dòng)使用電動(dòng)高靠背輪椅，有時(shí)需要輔助呼吸可用手在平坦路面上驅(qū)動(dòng)高靠背輪椅，需要上肢輔助具及特殊推輪可用手驅(qū)動(dòng)輪椅，獨(dú)立穿上衣，基本獨(dú)立完成轉(zhuǎn)移，可駕駛特殊改裝汽車輪椅實(shí)用，可獨(dú)立完成床/輪椅/廁所/浴室轉(zhuǎn)移輪椅獨(dú)立，長(zhǎng)下肢矯形器扶拐