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文檔簡介
前哨淋巴結(jié)活檢解讀第1頁/共38頁乳腺癌腋窩的處理傳統(tǒng)的腋淋巴結(jié)清掃術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)第2頁/共38頁腋淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)腋淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)是乳腺癌各種手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)組成部分
目的:
了解腋窩狀況分期
指導(dǎo)綜合治療
判斷預(yù)后切除受累的淋巴結(jié):局部控制
遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?傳統(tǒng)的腋淋巴結(jié)清掃術(shù)(術(shù)后感覺障礙,淋巴漏,上肢水腫)
第3頁/共38頁4前哨淋巴結(jié)SLN1960年Salivaryglandtumor1977年Carcinomaofpenis1992年Malignantmelanoma1993年BreastcancerSLNisthenodemostlikelytocontainmetastases.Ifthesentinelnodeisnegative,thentheremainderofthenodalbasincanbeexpectedtobenegative.Thesentinelnodeshouldthereforereflectthestatusoftheentireaxilla.第4頁/共38頁5前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的發(fā)展1993KragDNetal.Surgoncol,1993首次將SLNB應(yīng)用于乳腺癌治療2003VeronesiUetal.NEnglJMed,2003Milan臨床試驗(yàn):SLNB能較準(zhǔn)確的預(yù)測腋窩狀態(tài)2005LymanGHetal.JClinOncol,2005ASCO乳腺癌治療指南推薦2006NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyNCCN臨床實(shí)踐指南推薦2011中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范第5頁/共38頁乳腺癌臨床試驗(yàn)第6頁/共38頁
前哨淋巴結(jié)檢出是可行的
SLN技術(shù)指標(biāo):
-95%成功(檢出)率
-10%假陰性率病例數(shù)成功率中位SLN數(shù)假陰性率B-32
566197.0%29.7%Z0011
523994.5%2n/aAMAROS
195397.0%--Veronesi
51698.8%1.7(mean)8.8%ALMANAC
51598.8%2n/a第7頁/共38頁SLN陰性腋窩復(fù)發(fā)保乳+放療VeronesiANNSurg251:5952010KragLancetOncol11:9272010
隨訪N腋窩復(fù)發(fā)OSB-32ALND8年19758(0.4%)91.8%SLNB201114(0.7%)90.3%Veronesi
ALND10年2590
89.7%SLNB2572(0.8%)93.5%前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)是可行的?。?!第8頁/共38頁NSABPB-32ClinicalNegativeAxillaryNodes(n=5611)NSABPB-3210ysupdateNodifferenceinOS,DFS,orregionalcontrolwithSLNalonevsSLN+ALND(NSABPB-32falsenegativerate=9.8%)NodenegativepatientoutcomesSLN+ALNDN=1975SLNonlyN=2011Overallsurvival85.4%87.5%Disease-freesurvival77.0%81.5%Local-regionalrecurrence84(4.3%)81(4.0%)第9頁/共38頁NSABP-B3210年隨訪結(jié)果公布(ASCO2013)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)安全可靠第10頁/共38頁第11頁/共38頁前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)已成為乳腺癌治療常規(guī)手術(shù)方式前哨淋巴結(jié)陰性----可避免腋窩清掃術(shù)(ALND)前哨淋巴結(jié)陽性可否避免ALND?第12頁/共38頁前哨淋巴結(jié)陽性的處理-Z0011GiulianoAE,etal.JAMA.2011.1-2個陽性前哨淋巴結(jié)腋清
VS非腋清?第13頁/共38頁前哨淋巴結(jié)陽性的處理-Z001114GiulianoAE,etal.JAMA.2011.第14頁/共38頁前哨淋巴結(jié)陽性的處理-Z0011腋清
VS非腋清,
OS及DFS無統(tǒng)計學(xué)差異GiulianoAE,etal.JAMA.2011.第15頁/共38頁早期乳腺癌臨床試驗(yàn)第16頁/共38頁前哨淋巴結(jié)陽性的處理-IBCSG2301GalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移腋清
VS非腋清?第17頁/共38頁18腋清
VS非腋清,
OS及DFS無統(tǒng)計學(xué)差異GalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.前哨淋巴結(jié)陽性的處理-IBCSG2301第18頁/共38頁對于存在1個或多個前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者,不行ALND并不影響患者的DFS及OS僅有9%的患者接受乳房切除術(shù),所以接受乳房切除術(shù)治療的患者未得出此結(jié)論GalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.前哨淋巴結(jié)陽性的處理-IBCSG2301第19頁/共38頁前哨淋巴結(jié)陽性的處理-(EORTC10981-22023AMAROS)MilaDonker,,etal.LancetOncol.2014.前哨淋巴結(jié)陽性腋清
VS腋窩放療??第20頁/共38頁前哨淋巴結(jié)陽性的處理-(EORTC10981-22023AMAROS)21腋清
VS腋窩放療,
OS及DFS無統(tǒng)計學(xué)差異MilaDonker,,etal.LancetOncol.2014.第21頁/共38頁前哨淋巴結(jié)陽性的處理-(EORTC10981-22023AMAROS)前哨淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者,ALND與腋窩放療可以提供較好、療效相當(dāng)?shù)木植靠刂埔父C放療后淋巴水腫發(fā)生率較低MilaDonker,,etal.LancetOncol.2014.第22頁/共38頁新輔助化療與腋窩的處理????????第23頁/共38頁24術(shù)前新輔助治療:接受新輔助化療后SLNB成功率和FNR報道不一致(71%-93%;6-12%)NSABPB-27:2411例新輔助化療,420例行SLNB,檢出率85%,F(xiàn)NR
11%Z1071:FNR12.6%SLNB是一種可以用于cN+,新輔助化療后,殘留淋巴結(jié)病變的檢測技術(shù)兩種示蹤劑、切除>=2枚SLN對降低假陰性率有重要意義化療前病理診斷時淋巴結(jié)內(nèi)放置銀夾,利用SLN病理變化對比化療療效目前正在進(jìn)行中的試驗(yàn)A11202主要目的:確定僅腋窩放療是否不劣于ALND+放療NSABPB51/RTOG1304:評價增加區(qū)域放療能否改善浸潤性乳腺癌的無病生存率第24頁/共38頁腋窩處理術(shù)前無化療者SLNB(-),避免ALNDSLNB(+),ALND保乳者,符合Z-0011,1-2枚SLN+,應(yīng)與患者充分討論,以決定是否對腋窩做進(jìn)一步手術(shù)乳房切除術(shù)者,SLN+,目前還沒有更多的證據(jù)支持放療替代ALNDSLN微轉(zhuǎn)移時,保乳聯(lián)合放療,可以免除ALNDSLN微轉(zhuǎn)移時,乳房切除術(shù)而不行放療時行ALND新輔助化療者盡管有研究證明:SLN檢測數(shù)目在3枚以上,其假陰性率與無術(shù)前化療者相似,但是NCCN仍沒有寫進(jìn)指南第25頁/共38頁01SentinelnodevsObservationafteraxillaryUltra-Sound
SOUND試驗(yàn)對比小乳癌術(shù)前腋窩超聲陰性行SLNB與觀察的多中心隨機(jī)試驗(yàn)(IEOS637/311)第26頁/共38頁試驗(yàn)設(shè)計(SOUND)
腫瘤<2cm,
年齡不限腋窩超聲檢查陰性(或可疑陽性經(jīng)FNAC陰性)隨機(jī)SLNB+/-ALNDN=780觀察N=780主要終點(diǎn):
DDFS(DistantDiseasefreeSurvival)次要終點(diǎn):腋窩復(fù)發(fā),
DFS和OS,生活質(zhì)量,輔助治療類型募集開始時間2012年2月第27頁/共38頁前哨淋巴結(jié)其他一些常見問題總結(jié):第28頁/共38頁29013:對于可手術(shù)的乳腺癌,下列情況下臨床醫(yī)生可以提供SLNB3.1:多中心腫瘤,intermediate,moderate3.2:DCIS施行全乳切除術(shù),insufficient,weak3.3:既往接受過乳腺和/或腋窩手術(shù),intermediate,strong3.4:新輔助全身治療,
intermediate,moderate4:對于早期乳腺癌和有下列情況時,臨床醫(yī)生不應(yīng)該施行SLNB4.1:大的或局部晚期(T3/T4)乳腺癌,
insufficient,weak4.2:炎性乳腺癌,
insufficient,weak4.3:當(dāng)計劃BCS的DCIS,insufficient,strong4.4:妊娠,
insufficient,weak第29頁/共38頁30多中心病灶:不同象限癌灶,彼此間隔2-5cm,發(fā)生率約10%準(zhǔn)確性、假陰性率與單發(fā)腫塊相仿可能引流到不同的SLNs,SLNB的可信度降低,但有文獻(xiàn)報道SLN陽性率較單一病灶高。DCIS:有低估的風(fēng)險,伴微浸潤10%左右,部分腋窩淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移懷疑有局部浸潤,擬行全乳切除或即刻再造,建議行SLNB既往乳腺或腋窩手術(shù):一般不影響SLNB結(jié)果手術(shù)后結(jié)構(gòu)破壞,降低SLNs的發(fā)現(xiàn)率和增加FNR。第30頁/共38頁31男性乳腺癌:例數(shù)較少,報道有限,尚無確切結(jié)果ASCO認(rèn)為其結(jié)果與女性乳腺癌類似,推薦應(yīng)用高齡和肥胖:老年女性患肢淋巴水腫幾率與切除淋巴結(jié)的數(shù)目有關(guān)每增加1單位BMI或年齡增長1歲,SLNB成功率降低5%增加注射量有助于減少年齡和體重對SLNB的影響第31頁/共38頁01
內(nèi)乳淋巴結(jié):非腋窩SLN,內(nèi)乳淋巴結(jié)僅占1.3%早期乳腺癌手術(shù)后很少出現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā),一般不推薦預(yù)防性乳房切除術(shù):BRCA1、BRCA2基因異常、高風(fēng)險家族史或乳腺癌病人研究顯示全乳切除標(biāo)本,5%癌變率,多是導(dǎo)管內(nèi)癌ASCO不推薦妊娠患者:染料可能導(dǎo)致過敏,2010年版NCCN指南明確指出妊娠是SLNB染料示蹤的禁忌核素示蹤劑對于胎兒和孕婦是安全的第32頁/共38頁再看NCCN指南!!第33頁/共38頁浸潤性乳腺癌外科腋窩分期為I、IIA、IIB和IIIAT3,N1,M0期的乳腺癌患者臨床分期I、IIA、IIB和IIIAT3,N1,M0I/II級腋窩淋巴結(jié)清掃(見腋窩淋巴結(jié)分期)前哨淋巴結(jié)陰性前哨淋巴結(jié)陽性前哨淋巴結(jié)不確定臨床診斷時淋巴結(jié)陽性臨床診斷時淋巴結(jié)陰性FNA或細(xì)針活檢陽性FNA或細(xì)針活檢陰性前哨淋巴結(jié)定位和切除I/II級腋窩淋巴結(jié)清掃(見腋窩淋巴結(jié)分期)滿足以下所有標(biāo)準(zhǔn):T1或T2腫
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