功能性疼痛診療原則鄧

功能性疼痛診療原則鄧第1頁/共32頁疼痛癥狀涉及各種部位，疼痛持久，患者感到痛苦，或影響其社會功能，但醫(yī)學(xué)檢查卻不能發(fā)現(xiàn)疼痛部位有任何器質(zhì)性病變，或者是疼痛雖與器質(zhì)性病變有某些聯(lián)系，但敘述的疼痛程度不能用生理過程或軀體障礙予以合理的解釋第2頁/共32頁功能性疼痛傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式

細胞損害是一切疾病的基礎(chǔ)。根據(jù)有無可解釋其相應(yīng)癥狀的病理解剖學(xué)變化把疾病劃分為器質(zhì)性疾病（organicdisease）和功能性疾?。╢unctionaldisorder）。生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式一組在生物、心理和社會環(huán)境因素綜合影響下因機體器官組織功能異常引起的不適，但運用目前的檢查技術(shù)還查不出與器官組織功能異常相對應(yīng)的結(jié)構(gòu)上不可逆變化的疾病。功能性疼痛即在無器官組織功能異常相對應(yīng)結(jié)構(gòu)上不可逆變化時，個體出現(xiàn)的以疼痛為主要表現(xiàn)的臨床癥狀或綜合征。第3頁/共32頁適當?shù)臋z查無法解釋疼痛的器質(zhì)性病理變化（如器質(zhì)性疾病或損傷）當有器質(zhì)性病變存在時，疼痛主訴或其社會或職業(yè)損害后果一般超過器質(zhì)性病變損害導(dǎo)致的程度第4頁/共32頁功能性疼痛的病因多為生物學(xué)性質(zhì)：遺傳，組織器官發(fā)育以及感染、中毒等，性別、年齡、家庭環(huán)境及文化因素等多為心理、社會因素：精神應(yīng)激、不良生活方式、不良醫(yī)療干預(yù)等素質(zhì)因素指個體內(nèi)部存在著容易患某種疾病的一定基礎(chǔ)。誘因是指在素因的基礎(chǔ)上誘發(fā)某種疾病的外部條件，同時也可能是疾病遷延、病情復(fù)發(fā)和加重的重要原因。

第5頁/共32頁心理機制——應(yīng)激理論應(yīng)激源神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)等應(yīng)激強烈應(yīng)激持久器官易感性強不良認知功能性疼痛第6頁/共32頁功能性疼痛生物-心理-社會病因?qū)W模型生理-病生過程軀體感知增加

軀體感知被釋義為癥狀

慢性癥狀—患病、失能和就醫(yī)維持因素：包括抑郁、焦慮，別人的反應(yīng)，醫(yī)源性因素等情緒波動個人、家庭和他人關(guān)于疾病的知識和經(jīng)驗RichardMayouetal,1995，有修改素因：遺傳、發(fā)育、感染、中毒，性別、年齡、家庭及文化因素等誘因：精神應(yīng)激、不良生活方式、醫(yī)源性因素等第7頁/共32頁意大利佛羅倫薩市:年患病率0.6%（Faravelli，1997）全國50所醫(yī)院、社區(qū)精神護理服務(wù)中心:8%（Altamura,1998）德國呂貝克地區(qū):終生患病率12.3%，6個月患病率5.4%，女：男性別比為2：1（Grabe,2003）全國:年患病率8.1%，超過53%的患者共病焦慮、心境障礙（Fr?hlich，2006）14-24歲青少年及青年:終生患病率1.7%，男性0.2%，女性3.1%；年患病率0.9%，男性0.1%，女性1.6%（Lieb,2000）丹麥547名內(nèi)科住院病人:2.2%，其中21.3%共病抑郁，63%共病焦慮（Fink,2004）功能性疼痛發(fā)生率——疼痛障礙第8頁/共32頁功能性疼痛發(fā)生率——疼痛障礙中國河北省18歲以上人群：患病率3.85‰，高發(fā)人群為40～60歲的農(nóng)村女性，與心理因素明顯相關(guān)，疼痛部位多種多樣，但是多數(shù)無精神科或心理科求治經(jīng)歷（劉永橋，2007），同時，疼痛障礙也是本次河北省DSM-IV軀體形式障礙流行病學(xué)調(diào)查中最多見的診斷（崔利軍，2008）浙江省15歲以上人群：患病率0.58‰（石其昌，2005）深圳某醫(yī)院內(nèi)科門診及干部門診連續(xù)就診的642名患者進行評定，符合CCMD-3診斷標準的患者有4例（0.62%）（趙燕，2007）綜合醫(yī)院門診就醫(yī)的患者3346人中3人符合ICD-10持續(xù)性軀體形式疼痛障礙診斷標準（孟凡強，1999）第9頁/共32頁慢性疼痛人群中約16%~53%為軀體化障礙（Dworkin，1988）慢性疼痛人群近三分之一潛在有心因性疼痛診斷（Katon，1985；Reich，1983）慢性疼痛患者中不足1%符合心因性疼痛的診斷標準，但約40%的癥狀提示有轉(zhuǎn)換性障礙（Fishbain，1986）Atkinson（1991）沒有在慢性低背痛病人中發(fā)現(xiàn)軀體化評估后發(fā)現(xiàn)所有的慢性背痛病人都有軀體形式疼痛障礙（Owen-Salters，1996）這些差異數(shù)據(jù)反映了疼痛臨床工作者對功能性疼痛看法的不一致性慢性疼痛中的功能性疼痛發(fā)生率第10頁/共32頁功能性疼痛的誤診心理障礙與功能性軀體障礙共存，就診者比不就診者心理問題多病人：習(xí)慣于以軀體主訴就診于非精神科醫(yī)生：?？频?、一元化的診斷思維第11頁/共32頁功能性疼痛的誤診后果不斷地檢查、無效的轉(zhuǎn)診、徒勞的花費個體心身痛苦（自殺）、家庭關(guān)系緊張、工作質(zhì)量下降、醫(yī)療資源消耗醫(yī)療預(yù)算總費用的10-20%是由功能性軀體障礙病人和疑病者消耗

第12頁/共32頁功能性疼痛的評估與診斷生物學(xué)診斷心理學(xué)診斷會談：建立醫(yī)患關(guān)系診斷內(nèi)容：了解生活事件（生活事件量表）測量心身癥狀（SCL-90,MMPI-2,SAS,SDS）第13頁/共32頁功能性疼痛特點可出現(xiàn)于任何部位、表現(xiàn)為多種性質(zhì)比較具有精神病性特質(zhì)的癥狀幻觸：體表有一種奇怪的麻木感、刀刺感、電擊感、蟲爬感等；內(nèi)感性不適：軀體內(nèi)部產(chǎn)生的各種不舒服或難以忍受的異樣感覺，不明原因，部位常常不明確，性質(zhì)模糊甚至多變；內(nèi)臟性幻覺：軀體內(nèi)部某一部位或某一臟器的異常體驗，如腸扭轉(zhuǎn)、肝破裂等，部位及性質(zhì)比較明確；疑病妄想：毫無根據(jù)地堅信自己患了某種嚴重軀體疾病或不治之癥。即使同構(gòu)一系列詳細檢查和多次反復(fù)的醫(yī)學(xué)驗證都不能糾正。此類妄想可在幻觸或內(nèi)感性不適的基礎(chǔ)上產(chǎn)生。第14頁/共32頁功能性疼痛診斷原則堅持排除器質(zhì)性疾病的等級診斷原則避免不必要的檢查，尤其是侵入性的檢查，以免加重患者的疑病觀念、增加醫(yī)療費用和造成不必要的醫(yī)源性傷害如器質(zhì)性疾病不能完全解釋疼痛癥狀，應(yīng)考慮同時診斷器質(zhì)性和功能性疼痛是否合并焦慮、抑郁、酒或物質(zhì)依賴、人格等精神障礙第15頁/共32頁功能性疼痛的診斷首先檢查有無器質(zhì)性疾病器質(zhì)性疾病可與軀體化并存，或被軀體化所掩蓋。因此，對有功能性疼痛的患者應(yīng)首先進行周密的但適度的身體檢查，以防疏漏了潛在的器質(zhì)性疾病。第16頁/共32頁功能性疼痛的精神疾病診斷精神病性障礙抑郁障礙：重癥抑郁、心境惡劣、雙相障礙焦慮障礙：驚恐發(fā)作做作性障礙軀體形式障礙：軀體化障礙、未分化軀體化障礙、疼痛障礙、疑病癥、假孕性疼痛障礙第17頁/共32頁軀體形式障礙如果功能性疼痛的患者沒有妄想幻覺的證據(jù)也不是抑郁障礙與焦慮障礙、詐病或者做作性障礙則應(yīng)考慮為軀體形式障礙的可能第18頁/共32頁軀體形式障礙該類障礙表現(xiàn)為對健康特征多種形式異常的態(tài)度，可涉及軀體各個系統(tǒng)和區(qū)域。其中，與胸、腹、頭、頸有關(guān)的癥狀特別常見，1/2以上患者存在疼痛癥狀，頭痛、胸痛、腹痛、腰痛都多見（葉福平，2009）常伴有明顯的焦慮、抑郁情緒第19頁/共32頁軀體形式障礙——軀體化障礙30歲以前開始，幾年內(nèi)（2年以上）有許多軀體訴述，導(dǎo)致求醫(yī)或社交、職業(yè)或其他重要功能的損害第20頁/共32頁軀體形式障礙——軀體化障礙符合下述各項，在病程中任何時間都有個別癥狀。⑴4種疼痛癥狀：至少4個不同部位或功能的疼痛史（例如，頭部、腹部、背部、關(guān)節(jié)、四肢、胸部、直腸、月經(jīng)時、性交時、排尿時）⑵2種胃腸道癥狀：至少2種疼痛意外的胃腸道癥狀史（例如，惡心、腹脹、除妊娠嘔吐以外的嘔吐、腹瀉、不能耐受某幾種食物）⑶1種性功能癥狀：至少1種除疼痛以外的性功能或生殖系統(tǒng)癥狀史（例如，性冷淡、陽痿或射精失調(diào)、月經(jīng)不規(guī)則、月經(jīng)過多、孕期不時嘔吐）⑷1種假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：至少1種不限于疼痛的、提示為神經(jīng)系統(tǒng)情況的癥狀或缺損史第21頁/共32頁軀體形式障礙——軀體化障礙不能完全用已知的軀體情況或物質(zhì)（例如，成癮藥物、處方藥物）的直接效應(yīng)來解釋，或者存在有關(guān)的軀體情況，但軀體訴述或所導(dǎo)致的社交或職業(yè)的損害超過了從病史、體檢或?qū)嶒炇野l(fā)現(xiàn)來預(yù)期的程度。這些癥狀也不是有意制造的或假裝的（如在做作性障礙或詐病時那樣）。第22頁/共32頁軀體形式障礙——未分化軀體化障礙

表現(xiàn)與軀體化障礙一致，只是軀體主訴沒有達到軀體化障礙的診斷標準，只存在一或多種軀體訴述第23頁/共32頁軀體形式障礙——疼痛障礙以疼痛為主要癥狀心理因素是疼痛形成、發(fā)展、維持和加重的首要因素與受重傷長期疼痛的患者相比，受輕傷的軀體形式的疼痛患者每日要求服用阿片的概率要高出5倍以上一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，軀體形式的疼痛患者中阿片成癮的發(fā)生率為30%，比其他病人高出許多倍（王錦琰，2006）。第24頁/共32頁DSM-IV疼痛障礙診斷標準A.在一或多個解剖部位的疼痛是臨床表現(xiàn)的焦點，并且嚴重到成為臨床注意的理由B．疼痛引起具有臨床意義的苦惱或者社交、職業(yè)或其他重要功能的損害C．可以判斷心理因素對疼痛的開始、嚴重程度、惡化或維持起著重要的作用D．癥狀或缺損不是有意制造的或假裝的（如在做作性障礙或詐病時那樣）E．疼痛不能用心境障礙、焦慮障礙或精神病性障礙來解釋，也不符合性交疼痛的診斷標準第25頁/共32頁精神或心理科介入指南

Escobar（1995）如果原因不明的疼痛，符合以下一項或多項準則則應(yīng)精神或心理科聯(lián)絡(luò)會診或轉(zhuǎn)診（準則滿足越多，越應(yīng)進行）：

1.癥狀很多且涉及幾個不同的器官系統(tǒng)。

2.與精神障礙如重癥抑郁或驚恐障礙共病。

3.癥狀與創(chuàng)傷性事件關(guān)系緊密。

4.癥狀引發(fā)心理學(xué)的滿足（繼發(fā)性獲益）

5.癥狀提示與其人格有關(guān)。

6.癥狀持久化，出現(xiàn)其他癥狀或癥狀群，并且有過度使用醫(yī)療服務(wù)和對服務(wù)的不滿。第26頁/共32頁功能性疼痛診斷會談注意事項以積極、支持的態(tài)度清楚、簡潔地告知軀體和實驗室檢查結(jié)果無異常告知病人他患的是一種相當常見的無明顯器質(zhì)性病變的疾病，可引起嚴重不適并影響工作和生活解釋盡管軀體檢查無明顯異常，但疼痛癥狀并非主觀有意而為，也不能通過主觀努力消除告知有方法治療或緩解該疾病，但需醫(yī)患密切合作不要使用行話尤其是心理學(xué)或心理動力學(xué)術(shù)語，因為絕大多數(shù)病人并不懂其真正含義第27頁/共32頁功能性軀體疾病的治療原則1.真實地接受病人的不適主訴，切忌先入為主地、有意無意地追究病人主觀上對疾病的責(zé)任2.了解、尊重、接受病人對疾病病因?qū)W的解釋、理解并適當?shù)貪M足病人對檢查的要求，在此基礎(chǔ)上有策略地進行治療3.鼓勵病人減少或最好停止急診第28頁/共32頁功能性軀體疾病治療原則4.強調(diào)其共患的精神或心理問題，使其能尋找或堅持治療：尤其是心理治療5.用非藥物的方式改善其睡眠，如果有必要也可使用無成癮性的藥物6.針對合并的精神疾病進行藥物或軀體治療7.心理治療HumbertoMarin,2008,有修改第29頁/共32頁功能性軀體疾病診斷治療六步驟1）排除可能存在的內(nèi)科疾病診斷2）尋找精神疾病3）與病人