白蛋白在臨床營養(yǎng)中的合理應(yīng)用

（優(yōu)選）白蛋白在臨床營養(yǎng)中的合理應(yīng)用當(dāng)前1頁，總共45頁。臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)當(dāng)前2頁，總共45頁。基本概念臨床營養(yǎng)支持是通過消化道以內(nèi)或以外的的各種途徑及方式為病人提供全面，充足的機(jī)體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到糾正或預(yù)防熱量－蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的，同時(shí)起到增強(qiáng)病人對嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)的作用。分類腸內(nèi)營養(yǎng)(EnteralNutrition,EN)

腸外營養(yǎng)(ParenteralNutrition,PN)當(dāng)前3頁，總共45頁。非蛋白熱卡：由碳水化合物及脂肪供給機(jī)體后經(jīng)氧化產(chǎn)生的熱卡，即蛋白質(zhì)以外的物質(zhì)所產(chǎn)生的熱卡。它是機(jī)體熱卡主要的來源。氮源：以L-型結(jié)晶氨基酸為主的營養(yǎng)型/治療型復(fù)方氨基酸溶液。供給病人消耗/損失的氨基酸或蛋白質(zhì)，以滿足機(jī)體的需要。臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)（一）當(dāng)前4頁，總共45頁。熱量蛋白質(zhì)比例(熱氮比)常用的非蛋白熱卡和氮量100~200kcal:1g或418~836kj:1g。正確的熱氮比是保證機(jī)體產(chǎn)生正氮平衡的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一。TPN的營養(yǎng)成份目前可供機(jī)體需要的營養(yǎng)成份有水，電解質(zhì)，微量元素，氨基酸，維生素，脂肪及葡萄糖。平衡，足量的營養(yǎng)成份供給是臨床營養(yǎng)支持成功的關(guān)鍵臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)（二）當(dāng)前5頁，總共45頁。臨床營養(yǎng)的核心臨床營養(yǎng)補(bǔ)充的首要原則是最大限度地促成蛋白質(zhì)合成1蛋白質(zhì)是構(gòu)成各種組織的主要有機(jī)成分2；各種不同的蛋白質(zhì)都具有重要的生理功能，絕非糖類與脂類所能替代2；人體的蛋白質(zhì)以氨基酸形式吸收，體內(nèi)蛋白質(zhì)的更新也以氨基酸為中心，即蛋白質(zhì)代謝也就是氨基酸代謝2。1.蔣朱明等，《臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》。2.曹偉新等，《臨床營養(yǎng)新概念與新技術(shù)》。臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)（三）當(dāng)前6頁，總共45頁。

支持路徑的選擇聯(lián)合營養(yǎng)(CombinedNutrition)-舉例PNEN經(jīng)口能量

Kcal術(shù)后天數(shù)200015001000500當(dāng)前7頁，總共45頁。非蛋白熱卡的合理補(bǔ)充非蛋白熱卡－－－雙能源系統(tǒng)

葡萄糖＋脂肪當(dāng)前8頁，總共45頁。必需脂肪酸的缺乏:

皮炎、傷口愈合延遲和發(fā)育不良高血糖癥： 脂肪肝和免疫功能受損二氧化碳產(chǎn)生過多： 呼吸應(yīng)激反應(yīng)滲透壓過高： 多尿、高滲性昏迷葡萄糖作為單一能量來源的缺陷低磷血癥： 降低組織氧和作用碳水化合物氧化途徑飽和： 增加代謝率和脂肪合成以及終末器官功能障礙血栓性靜脈炎： 高濃度葡萄糖液不適宜經(jīng)周圍靜脈當(dāng)前9頁，總共45頁。脂肪和糖同時(shí)作為機(jī)體代謝的能量來源脂肪供能占機(jī)體總能量攝入的30-60%脂肪---高密度能量脂肪乳---減低輸注液體的滲透壓雙能源系統(tǒng)當(dāng)前10頁，總共45頁。蛋白質(zhì)是由20多種氨基酸以不同形式連接而成的共價(jià)多肽鏈氨基酸---蛋白質(zhì)的基本結(jié)構(gòu)單位蛋白質(zhì)氨基酸(20種)

氨基酸(300多種)

非蛋白質(zhì)氨基酸(280種)蛋白質(zhì)的合理補(bǔ)充當(dāng)前11頁，總共45頁。氨基酸的生理功能合成蛋白質(zhì)合成其它生理活性物質(zhì)(嘌啉,嘧啶,膽堿,腎上腺素,甲狀腺素,卟啉等)分解釋放能量,作為體內(nèi)能量來源之一當(dāng)前12頁，總共45頁。正常人每天所進(jìn)食物中的蛋白質(zhì)含氮量和排出的氮量往往是相等的,這種收支相等的情況稱為氮平衡正氮平衡:氮攝入量>氮排出量(蛋白質(zhì)合成大于分解)負(fù)氮平衡:氮攝入量<氮排出量(蛋白質(zhì)分解大于合成)氮平衡的概念當(dāng)前13頁，總共45頁。不同病情每日氮損失的最高值

小手術(shù)闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù)部分胃切除術(shù)迷走神經(jīng)切除術(shù)和幽門成形術(shù)瘺管性腹膜炎膽汁性腹膜炎大手術(shù)，膿毒癥，腸瘺多發(fā)性創(chuàng)傷或膿毒癥456131516182227當(dāng)前14頁，總共45頁。營養(yǎng)支持的主要目標(biāo)獲得滿意的氮平衡補(bǔ)充氨基酸是營養(yǎng)支持的關(guān)鍵當(dāng)前15頁，總共45頁。不同應(yīng)激，不同的氮需求量

沒有至輕度應(yīng)激(正常/基礎(chǔ)氮需要)中度應(yīng)激(中等氮增加需要)嚴(yán)重應(yīng)激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質(zhì)0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質(zhì)0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質(zhì)熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1當(dāng)前16頁，總共45頁。成人需要1周時(shí)間生長期兒童需要3-4天補(bǔ)氮時(shí)間《臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）科學(xué)補(bǔ)氮不僅需要足夠的劑量，更需要足夠的補(bǔ)氮時(shí)間1當(dāng)前17頁，總共45頁。

氨基酸注射液是臨床營養(yǎng)中用于補(bǔ)充蛋白質(zhì)的營養(yǎng)制劑當(dāng)前18頁，總共45頁。白蛋白的基本知識當(dāng)前19頁，總共45頁。增加血容量和維持血漿膠體滲透壓

白蛋白占血漿膠體滲透壓的85%,用于平衡血漿滲透壓,保持微循環(huán)的完整性維持血漿蛋白水平

白蛋白為血漿蛋白中主要成份，占血漿蛋白的50－60％運(yùn)輸各種物質(zhì)

可以運(yùn)輸許多藥物，如某些激素、Ca2+、脂肪酸等白蛋白的藥理作用當(dāng)前20頁，總共45頁。出血性休克創(chuàng)傷性休克腦水腫及損傷引起的顱壓升高成人呼吸窘迫綜合癥肝硬化腹水等疾病.白蛋白的臨床適應(yīng)癥當(dāng)前21頁，總共45頁。臨床營養(yǎng)中的白蛋白當(dāng)前22頁，總共45頁。白蛋白的應(yīng)用現(xiàn)狀我國醫(yī)院符合美國UHC人血白蛋白適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)及百分比1疾病種類人數(shù)百分比(%)休克30.7肝切除81.9心臟手術(shù)81.9新生兒高膽紅素血癥51.2肝硬化409.7腎病癥候群225.3總計(jì)8620.8與美國UHC的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)相比，我國醫(yī)院符合標(biāo)準(zhǔn)的比例僅為20％左右，之所以出現(xiàn)較大比例的不合理用藥現(xiàn)象是因?yàn)槟壳芭R床白蛋白多用于病情危重或營養(yǎng)不良的病人1.王強(qiáng)等,人血白蛋白臨床應(yīng)用的藥物利用評價(jià).中國藥學(xué)雜志2005年7月第40卷第l3期當(dāng)前23頁，總共45頁。白蛋白可加在TPN中，以恢復(fù)血漿中白蛋白的濃度白蛋白在臨床營養(yǎng)支持中不應(yīng)作為氮源足夠的氮源和熱量有助于平衡白蛋白的合成和降解臨床營養(yǎng)中白蛋白的應(yīng)用當(dāng)前24頁，總共45頁。白蛋白作為氮源合成蛋白質(zhì)的速度較慢:

白蛋白的半衰期長達(dá)16～21天,其輸入人體后需要經(jīng)過一段時(shí)間分解為游離的氨基酸后,才能合成機(jī)體自身需要的蛋白質(zhì).為什么白蛋白不應(yīng)作為氮源?當(dāng)前25頁，總共45頁。白蛋白作為氮源成本過高:白蛋白(10克/支)樂凡命8.5%每日用量5支750ml蛋白質(zhì)補(bǔ)充50克57.2克每日花費(fèi)1500~2000元/天137元/天一般成年人每日至少補(bǔ)充50克蛋白質(zhì).為什么白蛋白不應(yīng)作為氮源?當(dāng)前26頁，總共45頁。輸注外源性白蛋白會抑制肝臟內(nèi)源性白蛋白合成白蛋白的營養(yǎng)價(jià)值較差，白蛋白中缺少人體所必需的兩種必需氨基酸為什么白蛋白不應(yīng)作為氮源?當(dāng)前27頁，總共45頁。白蛋白輸注有醫(yī)源性感染的危險(xiǎn):

白蛋白注射液是血漿制品,雖經(jīng)加熱消毒,但仍無法完全避免肝炎,愛滋病等傳染性疾病的可能性.為什么白蛋白不應(yīng)作為氮源?當(dāng)前28頁，總共45頁。WHO已于2O00年從基本藥物目錄中刪除了白蛋白1美國UHC標(biāo)準(zhǔn)也指出“對于需要營養(yǎng)支持的病人來說，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來源”

2白蛋白不宜作為補(bǔ)充蛋白質(zhì)的營養(yǎng)制劑2.Theuniversityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseof"albumin,nonproteincolloid．a(chǎn)ndcr．vstalloidsolutions[J].ArchbuernMed．1995．155：373．1.王強(qiáng)等,人血白蛋白臨床應(yīng)用的藥物利用評價(jià).中國藥學(xué)雜志2005年7月第40卷第l3期當(dāng)前29頁，總共45頁。白蛋白在臨床營養(yǎng)中的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)更為合理，不應(yīng)將其作為氮源白蛋白作為氮源合成蛋白質(zhì)的速度較慢白蛋白作為氮源成本過高輸注外源性白蛋白會抑制肝臟內(nèi)源性白蛋白合成白蛋白的營養(yǎng)價(jià)值較差，白蛋白中缺少人體所必需的兩種必需氨基酸白蛋白注射液是血漿制品，輸注有醫(yī)源性感染的危險(xiǎn)總結(jié)氨基酸注射液應(yīng)作為提供氮源的選擇，在臨床營養(yǎng)中的應(yīng)用更為合理當(dāng)前30頁，總共45頁。

氨基酸制劑的發(fā)展

DEVELOPMENTOFAMINOACID

第一代產(chǎn)品----水解蛋白作為氮源缺點(diǎn):

氨基酸利用率低,氨基酸組成不理想水解釋放出不溶于水的胱氨酸合成蛋白質(zhì)需經(jīng)肝臟分解,加重肝臟代謝負(fù)擔(dān)血液中高濃度二肽、三肽，導(dǎo)致發(fā)熱過敏等大量的氯離子造成高氨血癥當(dāng)前31頁，總共45頁。氨基酸制劑的發(fā)展

DEVELOPMENTOFAMINOACID

第二代產(chǎn)品----不平衡氨基酸缺點(diǎn)采用鹽酸制劑,氯離子含量高,高氯性酸中毒氨基酸不平衡,過分強(qiáng)調(diào)EAA

忽視NEAA當(dāng)前32頁，總共45頁。氨基酸制劑的發(fā)展

DEVELOPMENTOFAMINOACID

第三代產(chǎn)品----平衡氨基酸(目前市場上的主要使用者)

平衡氨基酸的概念

以營養(yǎng)為目的的氨基酸制劑應(yīng)含有的各種氨基酸，且相互比例應(yīng)適當(dāng)。要求：1)氨基酸的總氮量必需充分滿足機(jī)體的需要2)溶液中必需含有8種必需氨基酸和二種半必需氨基酸3)各種氨基酸之間的量符合國際公認(rèn)模式，必需氨基酸40～50％，非必需氨基酸50～60％當(dāng)前33頁，總共45頁。第四代產(chǎn)品----治療型氨基酸嬰幼兒用氨基酸肝病用氨基酸腎病用氨基酸嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染用氨基酸其它如癌癥病人用氨基酸氨基酸制劑的發(fā)展

DEVELOPMENTOFAMINOACID當(dāng)前34頁，總共45頁。氨基酸溶液的模式氨基酸溶液模式Rose模式: EAA+半必需AA+甘氨酸

Aminofusine(13種AA),甘氨酸含量過高全蛋模式: FreamineII(15種AA),甘氨酸含量過高

Novamin(18種AA)含有胱氨酸人乳模式: Proteamine(18種AA)

含有胱氨酸,甘氨酸含量過高土豆-全蛋模式: Aminoplasman(19種AA)

增加了精氨酸和組氨酸,甘氨酸含量過高什么是優(yōu)質(zhì)平衡型氨基酸？當(dāng)前35頁，總共45頁。什么是優(yōu)質(zhì)平衡型氨基酸？

所有氨基酸都應(yīng)維持在一適量的含量,過高不僅浪費(fèi),而且會對機(jī)體造成危害蛋白質(zhì)有效代謝的必須條件：各種氨基酸的配比需要適宜比例1某些氨基酸的耗竭是由于輸注的氨基酸成分不平衡所致，而并非因?yàn)榭偭坎蛔?氨基酸被機(jī)體利用的程度與氨基酸注射液的配方密切相關(guān)，應(yīng)當(dāng)按照科學(xué)的配比，全面補(bǔ)充氨基酸當(dāng)前36頁，總共45頁。什么是優(yōu)質(zhì)平衡型氨基酸？最佳的E/T(必需氨基酸:總氮量)比值世界公認(rèn)的最佳E/T比值為2.8,它幾乎等同于人體蛋白質(zhì),有利于蛋白質(zhì)的合成最佳的EAA:NEAA(必需氨基酸：非必需氨基酸）比值必需氨基酸占氨基酸總量維持在40%-45%,機(jī)體才能獲得最好的氮平衡

當(dāng)前37頁，總共45頁。EAA:NEAA比值直接影響氮平衡+10+8+6+4+20-2-4-6氨平衡(g/m2)C組：(氮攝入為零）*B組：EAA%76.1% (0.2克氮/公斤/天)*A組：EAA%45.9% (0.2克氮/公斤/天)攝入平衡N=8N=7N=8*P<0.01蔣朱明等，1981年當(dāng)前38頁，總共45頁。樂凡命?優(yōu)質(zhì)平衡型18種氨基酸注射液當(dāng)前39頁，總共45頁。樂凡命?-優(yōu)質(zhì)平衡型18種氨基酸注射液每1000毫升含量 樂凡命?5% 樂凡命?8.5% 樂凡命?11.4%含氮量（克） 7.9 14 18氨基酸含量（克）50 85 114EAA(%) 44.4 44.8 44.8E/T 2.8 2.8 2.8BCAA(%) 18.2 18.3 18.3總能量 210kcal(0.88MJ)350kcal(1.4MJ) 460kcal(1.9MJ)pH值 約5.6 約5.6 約5.6滲透壓(mosm/Kg·H2O)約450 約810 約1130當(dāng)前40頁，總共45頁。樂凡命?的特點(diǎn)(1)－－最佳配方全面含有18種氨基酸，提供的營養(yǎng)支持更充分最佳的EAA/NEAA比值(44.8％)，最佳的E/T比值(2.8),生物利用度高，最易被機(jī)體利用，獲得最佳氮平衡科學(xué)的氨基酸配比人體重要臟器樂凡命

國產(chǎn)5%復(fù)方氨基酸E/T比值2.7~2.92.833.65E/T比值最佳—2.8EAA/AA最佳—45％（E/T=必需氨基酸/總氮量）當(dāng)前41頁，總共45頁。樂凡命?的特點(diǎn)(2)－－重要氨基酸含量合理1)含胱氨酸，